張錫純胸中大氣及其下陷學說孕育過程

    胸中大氣說肇始於【內經】，張仲景【金匱要略】沿用繼承，喻昌【醫門法律】成就中堅，可以說是育於仲景和喻昌。其中，喻昌付出的心血最多，對胸中大氣說精心培養。【衷中參西錄】完善成熟，張錫純先生豐富完善創新的胸中大氣說，特別是其首創的胸中大氣下陷說，無疑就像一縷春天的陽光，爲傳統中醫理論和臨床帶來了勃勃生機。

    自【內經】首創『大氣』後，後世醫家深入研究者並不多，足見其深奧。張錫純先生在汲取【內經】【金匱要略】【醫門法律】三家之長的基礎上，完善創新了胸中大氣學說，進而首創胸中大氣下陷學說，爲傳統中醫理論注入了豐富的新鮮血液，對中醫臨床實踐具有重大的指導價值，值得認真學習研究。筆者循著張錫純先生研究胸中大氣和胸中大氣下陷學說的蹤跡，通過分析【內經】【金匱要略】【醫門法律】對大氣的認識，試圖探索張錫純先生胸中大氣及其下陷學說的孕育過程，共與同道探討。

【【內經】奠定基礎】

    【素問·平人氣象論】曰：『胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出於左乳下，其動應衣，脈宗氣也。盛喘數絕者，則病在中；結而橫，有積矣；絕不至，曰死。乳之下，其動應衣，宗氣泄也。』【靈樞·邪客】又曰：『五穀入於胃也，其糟粕、津液、宗氣分爲三隧。故宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。』【靈樞·五味】曰：『谷始入於胃，其精微者，先出於胃之兩焦，以溉五臟。別出兩行榮衛之道。其大氣之摶而不行者，積於胸中，命曰氣海。出於肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。天地之精氣，其大數常出三入一。故谷不入半日則氣衰，一日則氣少矣。』【靈樞·海論】曰：『氣海有餘者，氣滿胸中，悗息面赤；氣海不足者，則氣少不足以息。』【靈樞·五色】曰：『雷公曰：人不病卒死，何以知之？黃帝曰：大氣入於臟腑者，不病而卒死矣。』綜合分析以上條文，【黃帝內經】認識大氣的創新性貢獻和不足之處有以下幾點。

創新性貢獻

    首創『胸中』和『大氣』名稱 【內經】首創『胸中』和『大氣』名稱，爲明末清初喻嘉言創立胸中大氣一詞提供了依據，也爲張錫純完善創新胸中大氣學說和創立胸中大氣下陷學說奠定了最根本的基礎。

    首創大氣和宗氣積於胸中 【內經】明確指出宗氣和大氣都積於胸中，稱之爲氣海，這爲張錫純明確指出胸中大氣爲宗氣提供了依據，也爲否定張仲景和喻嘉言認爲大氣是陽氣提供了直接證據。

    首創大氣來源 【內經】明確指出宗氣來源於脾胃，爲張錫純指出胸中大氣培養於後天之氣，並進而探討其本源爲先天之氣奠定了基礎。

    首創大氣基本功能 【內經】明確指出宗氣的功能是貫心脈和行呼吸，爲喻嘉言拓展延伸胸中大氣的功能和張錫純系統總結胸中大氣的功能奠定了基礎。

    首創大氣病機 【內經】首次闡釋大氣病機爲『宗氣泄』『氣少』『氣海不足』等，其臨床表現爲左乳下其動應衣、氣少不足以息、不病而卒死等，這些爲喻嘉言創立胸中大氣關乎生死和張錫純創立胸中大氣下陷學說提供了依據。

不足之處

    沒有創立『胸中大氣』一詞 儘管【內經】首創『胸中』和『大氣』名稱，但卻沒有將胸中和大氣直接聯繫起來形成『胸中大氣』一詞。

    沒有深層次探尋大氣之本源 儘管【內經】首創大氣來源於脾胃，但沒有像張錫純先生那樣更深層次探尋大氣之本源。

    沒有創立『胸中大氣下陷』一詞 儘管【內經】首創『宗氣泄』『氣少』『氣海不足』等，但沒有創立『胸中大氣下陷』一詞，導致胸中大氣病機的研究不夠深入。

【【金匱要略】沿用繼承】

    【金匱要略·水氣病脈證並治第十四】曰：『寸口脈遲而澀，遲則爲寒，澀爲血不足。跗陽脈微而遲，微則爲氣，遲則爲寒。寒氣不足，則手足逆冷。手足逆冷，則榮衛不利。榮衛不利，則腹滿腸鳴相逐；氣轉膀胱，榮衛俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨痛。陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則矢氣，虛則遺溺，名曰氣分。氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。』在該條文中，張仲景創立了『大氣一轉，其氣乃散』的經典論斷。

創新性貢獻

    張仲景沿用了【內經】『大氣』一詞，對後世醫家繼續深入研究大氣之本質起到了推動作用。他創製桂枝去芍藥加麻辛附子湯補陽通陽，對張錫純創製升陷湯補氣升氣治療胸中大氣下陷具有一定的啟發作用。

不足之處

    曲解【內經】 【內經】的大氣是指宗氣，部位在上焦胸中。大氣不足是指宗氣不足，表現爲左乳下其動應衣和氣少不足以息等氣虛證。【金匱要略】的大氣是指陽氣，部位以中下焦爲主。大氣不足以脾腎陽虛爲主，表現爲心下堅、大如盤、邊如旋盤等陽虛水停證。可見，【內經】和【金匱要略】的大氣含義在本質上是完全不同的，張仲景曲解了【內經】大氣的含義，在一定程度上誤導了明末清初醫學家喻嘉言對胸中大氣的正確認識。

    方藥不符 張仲景桂枝去芍藥加麻辛附子湯的適應證爲陽虛水停證。若用該方治療胸中大氣不足，顯然方藥不符，在一定程度上誤導了明末清初醫學家喻嘉言也用該類方藥治療胸中大氣不足證。

【【醫門法律】成就中堅】

    清初醫學家喻嘉言非常重視胸中大氣，他說：『然則大氣之關於病機若此，後人不一表章，非缺典乎？』。他對胸中大氣說貢獻巨大，是發展【內經】大氣學說的中堅力量。

創新性貢獻

    首創胸中大氣名稱 喻嘉言首創胸中大氣名稱，爲張錫純系統研究胸中大氣說提供了前提和依據。他說：『身形之中，有營氣、有衛氣、有宗氣、有臟腑之氣、有經絡之氣，各爲區分。其所以統攝營衛、臟腑、經絡，而令充周無間，環流不息，通體節節皆靈者，全賴胸中大氣爲之主持。』

    首次明確胸中大氣關乎生死 喻嘉言在【內經】的基礎上，首次延伸拓展了胸中大氣的功能，將其明確提升到關乎生死的首位，對張錫純系統研究總結胸中大氣功能產生了重要影響。他說：『五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危。如之，何其可哉！』『總由未識胸中爲生死第一關耳。特於辯息之餘，補大氣論以明之。』

    首創右寸主胸中大氣 喻嘉言首創右寸主胸中大氣，爲中醫脈診增添了光彩的一筆，也爲張錫純創立胸中大氣下陷脈診提供了至關重要的依據。他說：『然則大氣於何而診之？【內經】明明指出，而讀者不察耳。其謂上附上，右外以侯肺，內以候胸中者，正其診也。肺主一身之氣，而治節行焉。胸中包舉肺氣於無外，故分其診於右寸主氣之天部耳。』

    首創胸中大氣損傷與醫咎密切相關 喻嘉言首次提出胸中大氣損傷與醫咎密切相關，並特立戒律一條以警示醫者。他說：『凡治病，傷其胸中正氣，致令痞塞痹痛者。此爲醫咎。雖自昔通弊，限於不知，今特著爲戒律，不可獲罪於冥冥矣。』他還說：『今人多暴其氣而罔顧，迨病成，復損其氣以求其理。如【本草】云枳殼損胸中至高之氣，亦有明言，何乃恣行無忌耶？』

不足之處

    曲解【內經】 喻嘉言曲解【內經】，否定宗氣爲胸中大氣。他說：『或謂大氣即宗氣之別名，宗者，尊也主也，十二經脈奉之爲尊主也。詎知宗氣與營氣、衛氣，分爲三隧，既有隧之可言，即同六人地中之氣，而非空洞無著之比矣。膻中之診，即心包絡。宗氣之診在左乳下，原不可與大氣混診也。』

    喻嘉言曲解【內經】，否定膻中之氣爲大氣。膻中即是胸中，膻中之氣即應爲胸中大氣。但是喻氏否定膻中之氣爲胸中大氣。他說『或謂大氣即膻中之氣，所以膻中爲心主，宣布政令，臣使之官。然而參之天運膻中臣使，但可盡寒暑燥濕風火六人之職，必如太虛中，空洞沕穆，無可名象，包舉地形，水奠厥中，始爲大氣。膻中既爲臣使之官，有其職位矣，是未可言大氣也。』

    盲從【金匱】 喻嘉言盲從【金匱】，將胸中大氣解爲胸中陽氣，治療方藥仍遵仲景桂甘姜棗麻辛附子湯類。張仲景將大氣理解爲脾腎陽氣，病位在中下二焦。喻嘉言將胸中大氣解爲胸中陽氣，病位在上焦。儘管在部位方面糾正了仲景的失誤，但其將大氣理解爲陽氣盲從仲景的錯誤並沒有從根本上改變。他說：『【金匱】獨窺其微，舉胸痹、心痛、短氣，總發其義於一門。有謂氣分心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作。形容水飲久積胸中不散，傷其氤氳之氣，乃至心下堅大如盤，遮蔽大氣不得透過，只從旁邊轆轉，如旋杯之狀，正舉空洞之位水飲占據爲言。其用桂枝去芍藥，加麻黃、附子，以通胸中陽氣者，陽主開，陽盛則有開無塞，而水飲之陰可見日見耳。其治療胸痹心痛諸方，率以薤白、白酒爲君，亦通陽之義也。』可見，喻嘉言深受張仲景的影響。

【【衷中參西錄】完善成熟】

    張錫純在【內經】【金匱要略】【醫門法律】三本書的基礎上，尤其是取【內經】和【醫門法律】之長，結合自己的長期臨床實踐經驗，創造性和系統性地闡釋了胸中大氣和胸中大氣下陷說，標誌著胸中大氣及其下陷學說的完善成熟。他說：『愚既實驗得胸中有此積氣與全身有至切之關係，而尚不知此氣當名爲何氣。涉獵方書，亦無從考證。惟【金匱】水氣門桂枝加黃芪湯下，有「大氣一轉，其氣乃散」之語。後又見喻嘉言【醫門法律】謂「五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間」。始知胸中所積之氣，當名爲大氣。因憶向讀【內經】熱論篇有「大氣皆去病日已矣」之語，王氏注大氣，爲大邪之氣也。若胸中之氣，亦名爲大氣，仲景與喻氏果何所本。且二書中亦未嘗言及下陷。於是復取【內經】挨行逐句細細研究。乃知【內經】所謂大氣，有指外感之氣言者，有指胸中之氣言者。且知【內經】之所謂宗氣，亦即胸中之大氣。並其下陷之說，【內經】亦嘗言之。煌煌聖言，昭如日星，何數千年著述諸家，不爲之大發明耶。』

創立胸中大氣是胸中宗氣說

    張錫純繼承沿用了喻嘉言創立的胸中大氣一詞，但他揚棄其胸中大氣爲陽氣的說法，更揚棄了其胸中大氣不是宗氣和膻中之氣的說法，首次明確指出胸中大氣就是胸中宗氣，符合【內經】之原旨。他說：『至大氣即宗氣者，亦嘗深考【內經】而得之。【素問】平人氣象論曰：胃之大絡名虛里，出於左乳下，其動應衣，脈宗氣也。按虛里之絡，即胃輸水谷之氣於胸中，以養大氣之道路。而其貫膈絡肺之餘，又出於左乳下爲動脈。是此動脈，當爲大氣之餘波。而曰宗氣者，是宗氣即大氣，爲其爲生命之宗主，故又尊之曰宗氣。其絡所以名虛里者，因其貫膈絡肺遊行於胸中空虛之處也。』他又說：『又【靈樞】客邪篇曰：五穀入於胃，其糟粕、津液、宗氣分爲三隧。故宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。觀此書經文，則宗氣即爲大氣，不待詮解。』

創立胸中大氣本源是先天之氣說

    張錫純首創胸中大氣之本源爲先天之氣，彌補了【內經】胸中大氣來源於後天脾胃之氣的不足。張錫純認爲，胸中大氣來源於先天之氣，培養於後天之氣，最後團聚於胸中。他說：『然此篇專爲五味養人而發，故第言飲食能養胸中大氣，而實未發明大氣之本源。愚嘗思之，人未生時，皆由臍呼吸。其胸中原無大氣，亦無需乎大氣。迨胎氣日盛，臍下元氣漸充，隨息息上達胸中而爲大氣。大氣漸滿，能鼓動肺膜使之呼吸，即脫離母腹，由肺呼吸而通天地之氣矣。』他又說：『大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也。人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之。然此氣有發生之處，有培養之處，有積貯之處。天一生水，腎臟先成，而腎系命門之中,有氣息息萌動，此乃乾元資始之氣，【內經】所謂「少火生氣」也。此氣既由少火發生以徐徐上達，培養於後天水谷之氣而磅礴之勢成，績貯於膺胸空曠之府而盤據之根固。是大氣者，原以元氣爲根本，以水谷之氣爲養料，以胸中之地爲宅窟者也。』

系統闡釋胸中大氣的功能

    張錫純在【內經】和【醫門法律】的基礎上，結合自己長期的臨床實踐經驗，首次系統地闡釋了胸中大氣的功能。他說：『且細審「以貫心脈，而行呼吸」之語，是大氣不但爲諸氣之綱領，並可爲周身血脈之綱領矣。』他又說：『夫均是氣也，至胸中之氣，獨名爲大氣者，誠以其能撐持全身，爲諸氣之綱領，包舉肺外，司呼吸之樞機，故鄭而重之曰大氣。』他進而又說：『迨臨證細心體驗，始確知於肺氣呼吸之外，別有氣貯於胸中，以司肺臟之呼吸。而此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力官骸動作，莫不賴乎此氣。此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏聵，腦力心思爲之頓減。若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺。』

    尤爲可貴的是，張錫純還首次用氣化學說解釋了胸中大氣主持全身之氣的道理。他說：『人之胸中上不通咽喉，下有膈膜承之，與膈下臟腑亦不相通，此中所積之大氣，何以能主持人之全身？答曰：此理易解，如浮針於缸中，膈缸執磁石引之，針即隨磁石而動，無他，其氣化透達也。胸中大氣，雖不與全身想通，實息息與全身想通，其氣化之透達，實猶隔缸之磁石與針也。況人身之經絡，原無處不相貫徹乎。且其所以能主持全身者，正賴其與他所不相通耳。設有顯然隧道通於他處，其氣即不能搏結胸中，又何以主持全身乎！』

首創胸中大氣下陷證

    首創胸中大氣下陷之名 【內經】提到了『宗氣泄』『氣少』『氣海不足』等名稱，但無大氣下陷之稱謂。【金匱要略】只有『大氣一轉』之說，也無大氣下陷之稱謂。喻嘉言雖然創立了胸中大氣名稱，卻沒有胸中大氣下陷之名稱，文中只隱含著『胸中陽虧』之說。張錫純在【內經】條文的啟發下，結合喻嘉言胸中大氣名稱，首創『胸中大氣下陷』之名。他說：『至大氣下陷之說，【內經】雖無明文，而其理實亦寓於【內經】中。【靈樞】五色篇雷公問曰：「人無病卒死，何以知之？」黃帝曰：「大氣入於臟腑者，不病而卒死」。夫人之膈上，心肺皆髒，無所謂腑也。經既統言臟腑，指膈下臟腑可知。以膈上之大氣，入於膈下之臟腑，非下陷乎？大氣既陷，無氣包舉肺外以鼓動其闔辟之機，則呼吸頓停，所以不病而猝死也。觀乎此，則大氣之關乎人身者，何其重哉。』

    首次系統論述胸中大氣下陷之因 喻嘉言首次提出胸中大氣虛衰常與醫咎密切相關，並特立戒律一條以警示醫者。張錫純也發現胸中大氣下陷與醫者過用破氣藥有關，他說：『人覺有呼吸之外氣與內氣不相接續者，即大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外也。醫者不知病因，猶誤認爲氣鬱不舒而開通之。其劇者，呼吸將停，努力始能呼吸，猶誤認爲氣逆左喘而降下之，則陷之益陷，危險立見矣。』

    張錫純在喻嘉言醫咎的基礎上，首次系統論述了胸中大氣下陷的種種病因，他說：『其證多得之力小任重，或枵腹力作，或病後氣力未復勤於動作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷。種種病因不同。』

    首次系統論述胸中大氣下陷之候 張錫純在【內經】和【醫門法律】的基礎上，首次系統論述胸中大氣下陷之證候。他說：『治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數。其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調。』他又說：『此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏聵，腦力心思爲之頓減。若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺。』

    在胸中大氣下陷證候中，張錫純繼承並發展了喻嘉言右寸主胸中大氣的重要學術思想。他認爲，胸中大氣下陷既可見於右寸，也可見於左寸。他說：『然其脈之現象，或見於左部，或見於右部，或左右兩部皆有現象可征，且其脈多遲，而又間有數者，同一大氣之下陷也，何以其脈若是不同乎？答曰：胸中大氣包舉肺外，原與肺有密切之關係，肺之脈診在右部，故大氣下陷，右部之脈多微弱者其常也。然人之元氣自腎達肝，自肝達於胸中，爲大氣之根本。其人或肝腎素虛，或服破肝氣之藥太過，其左脈或即更形微弱，若案中左部寸關尺皆不見，左脈沉細欲無，左關參伍不調者是也。至其脈多遲，而又間有數者，或因陰分虛損，或兼外感之熱，或爲熱藥所傷，乃兼證之現脈，非大氣下陷之本脈也。』

    首創治療胸中大氣之方藥 張錫純首創治療胸中大氣下陷之方藥，將其命名爲升陷湯。該方由生黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢組成。氣分虛極下陷者，酌加人參數錢，或再加山萸肉數錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復陷更佳。若大氣下陷過甚，至少腹下墜，或更作痛者，宜將升麻改用錢半，或倍作二錢。他說：『升陷湯，以黃芪爲主者，因黃芪既善補氣，又善升氣。且其質輕鬆，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用。惟其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之。柴胡爲少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升，升麻爲陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗爲藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之爲嚮導也。至其氣分虛極者，酌加人參，所以培氣之本也。或更加萸肉，所以防氣之渙也。至若少腹下墜或更作疼，其人之大氣直陷九淵，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二錢也。方中之用意如此，至隨時活潑加減，尤在臨證者之善變通耳。』

    首創鑑別異同 張仲景和喻嘉言所言的脾腎陽虛和胸陽虧虛確實也能導致胸悶短氣，與胸中大氣下陷有相似之處，這是其二人誤將陽氣錯解爲大氣的主要原因。脾腎陽虛，可導致陽虛水停，水氣凌心射肺，則胸悶氣短甚至心慌作矣。胸陽虧虛，則心肺之陽亦虛，陽虛則水停胸中，胸悶氣短心慌也作矣。張錫純首創其鑑別要點，對我們正確區分胸中大氣下陷證和陽氣水停證具有重要的啟發意義。他說：『而其脈象之微細遲弱與胸中之短氣，實與寒飲結胸相似。然診其脈似寒涼，而詢之果畏寒涼，且覺短氣者，寒飲結胸也；診其脈似寒涼，而詢之不畏寒涼，惟覺短氣者，大氣下陷也。且即以短氣論，而大氣下陷之短氣，與寒飲結胸之短氣，亦自有辨。寒飲結胸短氣，似覺有物壓之；大氣下陷之短氣，常覺上氣與下氣不相接續。臨證者當細審之。』

    肝氣鬱結所致滿悶，與胸中大氣下陷所致滿悶有相似之處。張錫純認爲肝氣鬱結之滿悶爲實證，而胸中大氣下陷之滿悶爲虛證。他說：『大氣下陷者，常覺胸中發悶，子謂非真發悶，實呼吸不利，而有似發悶耳。……若真滿悶，則胸多鬱氣，而可受開破藥矣，何以誤服破氣藥，即凶危立見乎？況呼吸不利，原自易覺發悶耳。』

    李東垣的補中益氣湯所治諸證，與胸中大氣下陷也有相似之處。中氣下陷與胸中大氣下陷可單獨發生，也可以相兼出現。他說：『是以東垣於大氣下陷證，亦多誤認爲中氣下陷，故方中用白朮以健補脾胃，而後來之調補脾胃者，皆以東垣爲法。夫中氣誠有下陷之時，然不若大氣下陷之尤屬危險也。間有因中氣下陷，泄瀉日久，或轉致大氣下陷者，可仿補中益氣湯之意，於拙擬升陷湯中，去知母加白朮數錢。若但大氣下陷，而中氣不下陷者，白朮亦可不用，恐其氣分或有鬱結，而芪術並用，易生脹滿也。』

    綜上，胸中大氣說肇始於【內經】，可以說是孕於【內經】。張仲景【金匱要略】沿用繼承，喻昌【醫門法律】成就中堅，可以說是育於仲景和喻昌。其中，喻昌付出的心血最多，對胸中大氣說精心培養。【衷中參西錄】完善成熟，可以說是成於張錫純。張錫純先生豐富完善創新的胸中大氣說，尤其是其首創的胸中大氣下陷說，無疑就像一縷春天的陽光，爲傳統中醫理論和臨床帶來了勃勃生機。