|
【文獻論述】
胸痹心痛這個病名，最早見於【金匱要略】，並將其作爲專篇論述。在【胸痹心痛短氣病脈證並治】篇中曰：『夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。』這裡，提出『胸痹而痛』和『胸痹心痛』，文中還有『心痛徹背，背痛徹心』。我認爲，這裡既包括胸痛、胸痹心痛，還有胃脘痛，或者胸痹心痛連及胃脘痛。
在【內經》裡，沒有『胸痹心痛』這個病名，其中『心痛』病的論述，有些類似於『胸痹心痛』。唐代的【千金要方】在卷十三中列有『心腹痛』和『胸痹』，基本重複【內經】和【金匱要略】的論述，但有所增加，並列有諸多方劑和針灸治法。
此後，歷代諸家，大多數均將胸痛，胃脘痛，心腹痛，胸痹心痛，混合論治。元·朱丹溪在【丹溪心法·心脾痛】中，更明確指出：『心痛，即胃脘痛。』書中沒有胸痹、胸疼的記載。明清時期，陸續將心痛和胃脘痛加以區分。如【證治準繩·心痛胃脘痛】云：『或問，丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心與胃各一髒，其病形不同。因胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉。』書中認爲除『真心痛』外，余者均屬胃脘痛，但胃脘痛亦有上攻爲心痛者。【證治準繩】還另設『胸痛』，在『痞』證中單列『胸痹』一項，其內容很簡單，只列【金匱要略】的幾條原文。並將痞和胸痹作區別，『心下滿而不痛爲痞，心下滿而痛者爲胸痹』。又把胸痹錯歸於痞，病位定於心下。
高等中醫院校【中醫內科學講義】中，只有『胃痛』和『胸痛』。『胸痛』中云：『本篇所討論的胸痛，實即【金匱】中所論述之胸痹。』但只有二個證候，一是『寒邪壅盛』，二是『痰濁壅塞』，用方都是【金匱要略】胸痹中的方。
七年制教材【中醫內科學】，有『胃痛』和『胸痹』，沒有胸痛。在『胸痹』中說明『本病多與西醫學中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、高血壓心臟病、心肌病等心臟疾病相關』。在基本辨證分型及治療中，分爲陰寒凝滯、痰濁閉阻、血瘀氣滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰六型。
1995年制訂的【中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病症診斷療效標準】（以下簡稱『行標』）中列有『胃脘痛』『胸痹心痛』，未設『胸痛』。『胸痹心痛』病中指出：『胸痹心痛是由邪痹心絡，氣血不暢而致胸悶心痛，甚則心痛徹背，短氣喘息不得臥等爲主症的心脈疾病。多見於冠狀動脈硬化性心臟病』。在證候分類上有心血瘀阻、寒凝心脈、痰濁內阻、心氣虛弱、心腎陰虛、心腎陽虛六類。與【實用中醫內科學】相比，其中『寒凝心脈』『血瘀痹阻』『痰濁內阻』『心氣不足』四者相同，未有『火邪熱結』和『氣滯心胸』，還有陰虛、陽虛兩個證候相類似，心陰不足和心陽不足，『行標』都加個『腎』，即心腎陽虛和心腎陰虛。
【辨證論治】
胸痹心痛是指以胸悶心痛，甚則心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥等爲主症的一種心系疾病。常伴有心悸氣短，呼吸不暢，甚則喘促等。多由勞累、飽餐、寒冷或情緒激動而誘發。主要病機爲心脈痹阻，病理變化爲本虛標實，虛實夾雜。其本虛可有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，標實爲血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。急性發作期以標實爲主，緩解期以本虛爲主。病位在心，與肝、脾、腎三髒關係密切。
診斷以膻中或心前區疼痛、憋悶爲主症。表現爲胸骨後或胸膺部發作性疼痛，常爲絞痛、刺痛或隱痛；疼痛可放射於左肩背、左臂內側、頸及咽喉等部位，時作時止，反覆發作；疼痛一般持續數十秒至十餘分鐘，一般不超過30分鐘，休息或服藥後可緩解。多伴有心悸怔忡、短氣乏力、呼吸不暢，甚則喘促、面色蒼白、自汗等。臨床以氣虛、血虛、陰虛、陽虛、血瘀、氣滯、痰濁、寒凝的病機爲主，可見相應的舌象、脈象。中年以上人群多見，常因勞累過度、七情過激、氣候變化、狂飲飽食等因素而誘發。部分無明顯誘因或安靜時發病。
相關檢查可見心電圖ST段壓低，T波平坦或倒置，變異型心絞痛相關導聯ST段抬高。心電圖無改變者可做負荷試驗。發作不典型者，需觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖的改變。如仍不能確診，可多次複查心電圖、負荷試驗或24小時動態心電圖監測。診斷有困難者可作放射性核素檢查或冠狀動脈造影。
基本病機分虛實兩大類，虛證有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，實證有氣滯、血瘀、痰阻、寒凝。心氣虛弱證用養心湯加減，心血虛少證用四物湯加減，心陰虧虛證用生脈散加減，心陽不足證用參附湯和桂枝去芍藥湯加減，心血瘀阻證用血府逐瘀湯加減，氣滯心痛證用瓜蔞薤白白酒湯合橘枳薑湯加減，痰濁內阻證用瓜蔞薤白半夏湯加減，寒凝心脈證用瓜蔞薤白白酒湯合通脈四逆湯加減。常見證候爲氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽氣虛證、氣滯血瘀證、痰氣鬱結證、氣血陰陽俱虛證、心血瘀阻證。
附：辨證施治的處方法則
辨證施治是中醫的精髓，我們講的理法方藥，實際上就是辨證施治的過程。理就是辨證，通過辨證，確定病位、病性、病情、病因、病機。辨現證很重要，病證里的重點是辨現證，就是當前是一個什麼情況，辨當前的證。通過辨證得到一個證型，依據證型確定相應的治法，即『法隨證立』。治法確定後，依法選藥組方，即『方從法出』。
一個好的醫生，我看就是兩條，第一就是辨證準確，第二就是處方嚴謹。辨證要很準確，一個醫生要辨證準確，要有相當多的經驗，而且要理論嫻熟。我強調用中醫思維、理論辨證，不能中藥西用，也不能按中醫辨證，用西醫的方法治療。中醫治病是治人，同樣的病不同的人，要用不同的處方，無論男女、老少都有區別。地域不同、時間不同、人物不同，雖然都是一個證、一個法，處方用藥也不盡相同。
確定證型、治法後，最關鍵的就是處方，處方就是用藥。處方法則，涉及君臣佐使，君臣佐使就是處方法則。方中的君臣佐使地位的確定，是以藥力爲核心的，藥力不同，它在方中的地位也不同。
君藥
君藥是處方中主要的藥物，起主要作用。君藥對病證來說是針對主證的，主證定下來，選的君藥在方里藥力最大，起主要作用。『主病之謂君』不錯，是正確的，是必須尊崇的。在主病之謂君的前提下，應加上『力大者爲君』，只有藥力大才能起主要作用，針對這個病的主證起主要治療作用。如果用錯了，就治不好這個病。想讓它做君藥，必須讓它藥力最大，讓它起主要的作用。
君藥對於方中其他藥物來說，起支配作用，統率方中其它藥物，其它藥物都是爲君藥服務的。君藥起主要治療作用，其他藥物都得輔助君藥，要選臣藥，臣藥一定要服從君藥。君藥藥力最大，力大者爲君。如何判定藥力的大小，我們提出一個藥力判斷公式，即藥力=藥性+藥量+配伍。
清楚了藥性，還要看藥量。藥量是標識藥力的，處方得有藥量，沒有藥量沒法調藥，沒有藥量確定不了藥力大小，分不清君臣佐使。一般來說，在兩個藥的藥性基本相等的前提下，藥量大，藥力就大。藥方必須得有藥量，沒藥量不叫方。一般的君藥藥量大，藥量大藥力就大。
臣藥
臣藥的藥力一定比君藥小，『不可令臣過於君』，比君藥藥力大，它就是君藥了。臣藥幫助君藥起治療作用。中藥都有偏性，用藥物之偏來糾正人體之偏，這就叫治病，以偏治偏。要充分運用它的優越性，同時降低或者是減輕不良作用。用臣藥幫助君藥，如果臣藥與君藥藥性相同，這就叫正面幫助。另一種情況，臣藥與君藥藥性不同，配伍後能加強君藥的作用，這是從側面幫助。臣藥還可以直接治療兼證。從藥力上看，臣藥藥力一定比君藥小，比君藥小才是臣藥，是臣藥才能服從君藥的指揮，幫助君藥。
佐藥
佐藥藥力小於臣藥。佐藥能治療兼證，兼證也叫次證，次證也分輕重。次證重，藥力就大一點，次證輕，藥力就小一點，要針鋒相對，恰到好處。佐藥能幫助君、臣藥起治療作用。佐藥對君藥、臣藥也可以起制約作用，可以消除或減緩君、臣藥的毒性與烈性。反佐藥，是指與君藥藥性相反，而在治療中起相成作用的藥物即相反相成。特別是病情嚴重時，比如亡陽證，要用大辛大熱的附子、乾薑回陽救逆，而在內是陽氣衰微，陰寒內盛，會出現拒藥不納，這時可加少量人尿和豬膽汁，引辛熱之品直達陰寒之地。人尿、豬膽汁就是反佐藥。
使藥
使藥的藥力，類似於佐藥。使藥的藥力不會太大，在方中不起主要治療作用。使藥具有引經、調和藥性的作用。藥物都有各自的歸經，如果方中藥物不能直達病所，這時可以加引經藥。
方劑的配伍，是調控藥物在方中藥力大小和作用趨向的間接因素。通過配伍，可以加大藥力，也可以減緩藥力，還可以改變藥性，改變作用趨向。藥物自身有多種功效，配伍直接影響其在方中表達何種功效。
| 
桂公網安備 45010302003000