朱良春腰椎間盤突出症辨治

•朱良春指出：椎間盤突出症的治療關鍵是首先辨明病因、病機，更要辨清病位。在治療上他推崇張景岳之說，辨證辨病相結合，治經治髒相結合。

•在合理選用補腎藥物的基礎上，朱良春臨床用藥選用麻黃、桂枝、川草烏、羌活、北細辛、制附片等溫通太陽經脈之品，往往效出意外。

•益腎壯督不僅適用於頑痹的穩定期、恢復期的治療，即使在起病初期、發展期羸弱體虛者也可採用。

腰椎間盤突出症屬中醫『腰痛』『腰腿痛』『頑痹』範疇，國醫大師朱良春及其傳承人提倡以中藥治療爲主導，形成了成熟的臨床經驗和診療技術，療效顯著，值得進一步研究。

【病機治法】

機理互參、病證結合的診斷觀

朱良春及其繼承人臨床診療椎間盤突出提倡辨證和辨病相結合，認爲該病內因多腎虛，風寒濕侵襲、跌扑損傷爲外因，但腎督虧虛、腰失所主爲根本。慢性勞損、過度負重彎腰或不當運動、扭挫傷等是誘因(亦可稱之爲外因)，均可導致本病的急性發作。椎間盤退變、局部的組織微循環障礙、氣血不暢、組織缺血缺氧而加速退變是主要的病理改變，急性發作時局部組織水腫卡壓周邊神經血管產生相應的壓迫症狀，如果延誤治療時間導致神經與組織粘連則大大影響以後的治療效果。

以腎爲本、表里同病的病證認識觀

腰椎間盤突出症屬於中醫學中的『腰痛』病。【素問·六節藏象論篇】曰：『骨者腎之蟄，封藏之本，精之處也。』【素問·脈要精微論篇】曰：『腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。』誠如【顧氏醫鏡·腰痛】所云：『故腰痛雖有多端，其原皆本於腎虛。』因此，朱良春認爲，應採用扶正祛邪、益腎蠲痹之大法，且益腎通督應貫穿於腰椎間盤突出症治療的始終。

朱良春在肯定腎虛內因的基礎上，認爲椎間盤突出症的根本病變雖然在脊柱，督脈又循行於脊柱之中，但臨床所見椎間盤突出患者繼發的腰腿痛、酸、脹、麻、冷等病變部位，大多發生在足太陽膀胱經上，只有少數患者病變部位在督脈循行部位上，由此可見腎與膀胱互爲表里、經氣相隨，病氣自然相連。因此，該病的外因多爲風寒濕邪侵入太陽經脈，使局部氣血阻滯，不得流通，絡脈瘀阻，或骨質增生對周圍組織壓迫，又加重了絡脈瘀阻之病理改變，兩者相互作用，使纖維環這原本供血就少的組織更加代謝減慢，退化加速，彈性日漸減退，故一旦遇負重、彎腰、蹦跳等誘因均可使纖維環破裂，髓核突出，壓迫神經根或脊髓而諸症蜂起。

表里同治、經髒共調的治療觀

在治療上，朱良春推崇張景岳之說，重視經髒、表里同治，誠如張景岳云：『腰爲腎之府，腎與膀胱爲表里，故在經屬太陽，在髒屬腎氣。』張氏把腰部疾病(包括該病痛、酸、脹、麻、冷諸症)分爲『在髒』與『在經』兩類。在髒者，乃因腎虧患者臟腑陰陽氣血失去平衡，此即『在髒屬腎氣』之意。有醫者凡遇腰痛，即診爲腎虛，用方總不外左歸、右歸、六味之屬，殊不知有許多腰腿痛並非單純腎虛引起，尤其是風寒濕等外邪侵入足太陽膀胱經，致經氣不利、經脈不通，蓋『不通則痛』，故此類腰痛其病位在經絡，尚未涉及臟腑。

循理遣藥、以病爲治的方藥觀

椎間盤突出所繼發的腰腿痛，病症大多部位滯留在太陽經脈上，因此，在合理選用補腎藥物的基礎上，朱良春臨床用藥選用麻黃、桂枝、川草烏、羌活、北細辛、制附片等溫通太陽經脈之品，往往效出意外。此乃遵張景岳『在經屬太陽之旨，從足太陽膀胱經論治』。朱良春弟子仿朱師之法，曆年來用仲景『麻黃附子細辛湯』『桂枝芍藥知母湯』合自擬之『補骨脂益損散』『腰痹湯』加減化裁，更重要的是每遇該病皆配合朱良春先生創製之『益腎蠲痹丸』通絡搜剔、益腎壯督，經、髒同治頗有佳效。

【分型論治】

腎督虧虛證

治法：益腎壯督，蠲痹通絡。

方藥：蠲痹湯加右歸丸加減。蠲痹湯加鹿角膠6~18克，山茱萸10~30克，生黃芪20~30克，當歸10~15克，雞血藤30克，狗脊30克，烏梢蛇10~30克，土鱉蟲5~12克，生熟地黃各15~20克，牛膝10~15克，葫蘆巴20~30克，川續斷30克。腹瀉便溏加骨碎補、補骨脂、淮山藥各15~30克；陰虛火旺加山梔10克，黃柏10克，龜甲膠8～16克；濕盛重著加薏苡仁30~50克，獨活、蠶沙、路路通各10~15克；血壓高者加生白芍20~30克，玄參20~30克，杜仲20~30克，桑寄生20~30克；痛劇加制乳沒各6~12克，制延胡索20~30克，制馬錢子0.6~1.2克。用法：水煎服，每日1劑。配合內服濃縮益腎蠲痹丸，每次4克，每日3次。

蠲痹湯是以朱良春益腎蠲痹、益腎壯督法治頑痹的理論指導下創立的，經我們多年臨床實踐驗證，治腰椎間盤突出症療效非常顯著。方中山茱萸、地黃補益肝腎精血；鹿角膠、葫蘆巴溫化腎督陽氣，更兼祛寒止痛之功；黃芪、當歸、雞血藤氣血兩調，更佐前藥陰陽互生；狗脊、川續斷、牛膝補肝腎、強腰膝、祛風濕；土鱉蟲、烏梢蛇祛風化瘀，通絡蠲痹。全方共奏補肝腎，益腎壯督，通絡蠲痹之功。在治療該病尤其屬頑痹者，朱良春指出：益腎壯督不僅適用於頑痹的穩定期、恢復期的治療，即使在起病初期、發展期羸弱體虛者也可採用。

寒凝血瘀證

治法：散寒止痛，活血通絡。

方藥：蠲痹湯加身痛逐瘀湯。蠲痹湯加川芎6克，桃仁9克，紅花9克，甘草6克，羌活3克，當歸9克，五靈脂6克(炒)，香附3克，牛膝9克，地龍6克。寒邪偏盛者，酌加附子、乾薑以溫陽散寒；濕邪偏盛者，酌加防己、薏苡仁、蒼朮以祛濕消腫；若虛弱，酌加獨活寄生湯，增強益氣養血、祛風除濕之功。用法：水煎服，每日1劑。同時內服濃縮益腎蠲痹丸，每次4克，每日3次。

身痛逐瘀湯以川芎、當歸、桃仁、紅花活血祛瘀；牛膝、五靈脂、地龍行血舒絡、通痹止痛；秦艽、羌活祛風除濕；香附行氣活血；甘草調和諸藥。共奏活血祛瘀、祛風除濕、蠲痹止痛之功。藥理研究證實，該方有抗炎、鎮痛、抗過敏等作用。用於氣血痹阻經絡的腰痛、腿痛或周身疼痛等均有良效。

獨活寄生湯是標本兼顧、扶正祛邪之劑，對風寒濕三氣著於筋骨的痹證，爲常用有效的方劑。藥理研究證實，該方有抗炎、鎮痛、提高非特異性免疫功能、調節免疫平衡、擴張血管、改善循環等作用。對於腰椎間盤突出症導致的坐骨神經痛屬肝腎兩虧，氣血不足，或風寒濕邪外侵，腰膝冷痛，酸重無力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈者，有良效。

濕熱痹阻證

治法：清熱利濕，宣通經絡。

方藥：蠲痹湯加宣痹湯。蠲痹湯加防己15克，杏仁15克，滑石15克，連翹9克，山梔9克，薏苡仁15克，半夏(醋炒)9克，晚蠶沙9克，赤小豆皮(取五穀中之赤小豆，涼水浸，取皮用)9克。痛甚，加片薑黃、海桐皮。用法：每日1劑，水煎，分3次溫服。濕熱之邪已去，恢復期內服濃縮益腎蠲痹丸，每次4克，每日3次。

宣痹湯中以防己爲主，入經絡而祛經絡之濕，通痹止痛；配伍杏仁開宣肺氣、通調水道，助水濕下行；滑石利濕清熱，赤小豆、薏苡仁淡滲利濕，引濕熱從小便而解，使濕行熱去；半夏、晚蠶沙和胃化濁，制濕於中，蠶沙尚能祛風除濕、行痹止痛；薏苡仁還有行痹止痛之功；合用片薑黃、海桐皮宣絡止痛，助主藥除痹之功；更用山梔、連翹瀉火、清熱解毒，助解骨節熱熾煩痛。全方用藥，通絡、祛濕、清熱俱備，分消走泄，配伍周密妥當。現代研究表明，該方具有很好的抗炎、解熟作用；能麻痹骨骼肌，有鎮痛作用；能降低血尿酸；可調整免疫功能；對改善微循環，分解關節粘連，促進組織液回流、吸收也具有顯著的作用。

【驗案舉隅】

周某，男，68歲。初診：2014年9月11日。

雙側腰腿痛、酸、脹、麻，不能行走兩個月，曾經前醫牽引、推拿、針灸、理療、藥物注射封閉，效果均不顯著。CT示：L4~5椎間盤退變膨隆；L3~4、L5~S1椎間盤突出；L2~S1椎管輕度狹窄；椎體及小關節增生退變。刻見：口乾便秘、舌質紅、苔薄黃、脈弦，診爲經髒同病，法擬益腎壯督通絡，藥用：露蜂房、地鱉蟲、赤芍、白芍、全當歸、補骨脂、骨碎補、烏梢蛇各10克，生地、熟地各15克，延胡索、全瓜萎、雞血藤、豨薟草各30克。水煎服，每日l劑。另處濃縮益腎蠲痹丸，每次1包．每日3次。

藥服10劑，痛、酸、脹、麻大減，能自行上樓梯，口乾、便秘均除，脈轉細弦，上方加桑寄生、川續斷各15克，麻黃6克，續服兩周，痛、酸、脹、麻基本消失，活動自如，唯足趾麻，夜間下肢痙攣，仍見舌紅、苔黃膩，此乃氣血不暢，經絡欠利，營陰虧損。繼以調氣血和脈絡、養陰液，轉投生白芍、豨薟草、雞血藤、全瓜蔞、伸筋草各30克，生黃芪、生熟薏苡仁各20克，宣木瓜、葛根各15克，桃仁、全當歸各10克，再服2周，諸症均除，苔轉自薄，囑以濃縮益腎蠲痹丸善後鞏固，隨訪2年無復發。

按：腰椎間盤突出症屬中醫腰痛、寒痹範圍，風、寒、濕、傷、瘀是致病的外因，肝腎久虛久損，骨骼筋脈失養，則是致病之內因。足少陰腎經行於腰後，足太陽膀胱經位於脊柱兩側，經腰後下行，因足少陰和足太陽相互表里，故腰腿痛，不論何因，均與腎臟虛損相關。【諸病源候論】云：『腎主腰腳、腎經虛損、風冷乘之，故腰痛也。』椎間盤突出症引起的腰腿痛，比較頑固，治療較難，但必須認識此症久虛久損，經脈骨絡失養，拘急不適。臨床以腎虛感寒和腎虛血瘀爲多見，故合用麻黃附子細辛湯更中病機，蓋麻黃髮太陽之汗，以解其在表之寒邪，附子溫少陰之里，以補其命門之真陽，北細辛氣溫味辛、專溫少陰之經，助諸藥溫散兼施，此乃溫經散寒、表里兼治之法，湯散合用通補兼顧、虛實同治、溫通補澀、益損填精、堅骨活血、緩緩斡旋，多能康復。

事實證明，急慢性腰椎間盤突出並發之各種腰腿痛、酸、脹、麻、冷諸症的治療，只要辨清在經在髒、或經髒兼夾，對症用藥，均收滿意療效。腰椎間盤突出繼發的腰痛、壓痛，又放射下肢過膝，其腰痛部位多在脊柱兩側的骶棘肌正中或外緣，而很少在後正中線上，下肢反射痛則多沿坐骨神經的分布區放射，從臀部坐骨大孔到膕窩，再循小腿外側。【靈樞·經脈】云：『膀胱足太陽之脈，其支者從腰中下挾脊、貫臀、入膕中，挾脊內過髀樞，循髀外後，下合膕中，以下內出外踝之後，循京骨至小指外側。』此述足太陽膀胱經的循行部位，正好和椎間盤突出繼發的疼痛、壓痛、放射痛部位相合。蓋足太陽膀胱經主表，風寒束表，則經脈阻滯，亦有外傷閃挫致瘀血阻於經脈，更有因腰部勞損日久。氣血津液化生痰瘀、阻滯經絡，導致經氣不通。督脈爲奇經，受十二正經之餘氣，亦受十二正經之邪氣，風寒濕或痰瘀諸邪如滯留足太陽膀胱經，久之則邪氣溢於督脈，以至督脈經氣不利，即出現下肢癱瘓、二便失禁等症。臨床多見於『中央型』椎間盤突出症，亦可見長期誤治之他型椎間盤突出症後期。

朱良春指出：腰椎間盤突出症的治療關鍵是首先辨明病因、病機，更要辨清病位。辨證辨病相結合，治經治髒相結合，此即朱良春治療椎間盤突出的特色。更值得提出的是朱良春創『益腎蠲痹丸』，其蟲蟻通絡、搜剔絡中之痰瘀，對治療椎間盤突出重症必不可少。因蟲類藥均含有動物異體蛋白質，對機體的補養調整有特殊作用，特別是蛇類藥，還能促進垂體前葉，促使腎上腺皮質激素的合成與釋放，使血中激素濃度升高，從而達到抗炎、消腫、止痛的效果，據現代藥理研究證明，此丸含有人體需要的多種胺基酸及微量元素。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)