葉天士醫話賞析

•肝為剛髒，內寄相火，五志過激，陽冒無制，必上擾清竅，出現頭暈、耳鳴、嘔涎等，此即『升之不息為風陽』，治以潛降法；若氣機當升不升，當降不降，抑制不舒，此即『抑而不透為鬱氣』，治以疏肝理氣法。

•痙厥由暑熱而致者，是熱邪入營，遂逼心包，神昏欲躁，內閉外脫，當取寒涼以清熱，芳香以透竅。單清里熱則神識不醒，單用開竅則營熱不解。故清熱與芳香開竅並施。

•痿病多責於陽明脈空虛，或肺熱葉焦，或濕熱下注等。葉氏醫案中有任督失養而致者。下肢痿躄，病多久羈，隨用參芪，亦未能救下。葉氏用溫補任督法，藥如鹿茸、肉蓯蓉、當歸、補骨脂、巴戟天、枸杞子等。方如四斤丸、金剛丸等。

葉天士為清代醫學家，一生忙於診務，著作不多。所著【外感溫熱論】為溫病學建立了辨證論治體系。而由門人整理的【臨證指南醫案】，集中反映了葉氏的學術思想與臨床經驗。余自弱冠讀至古稀，其至醇至精，回味無窮。今就其醫話數則，析義如下，以冀與同道共饗。

傷寒必究六經，伏氣須明三焦

見於【痞】病篇。葉氏云：『溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營。辨營衛氣血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異。』傷寒當以六經辨證，而伏氣為溫病範疇，不可用六經辨證。案中有幾例伏暑醫案，為暑濕內伏，夾食發病，故用三焦辨證，葉氏擬黃芩滑石湯類方施治。

上焦宜降宜通，下焦宜封宜固

見於【吐血】篇。失血屬於危症，多由浮陽或痰火盤踞於上，絡脈受損所致。亦有少年陰火直上直降者，上為咳血，下為肛瘺。案中對失血治法論述頗詳，大旨為上焦以降浮火為主，下焦以固封陰精為要。通降之藥如黑梔子、牛膝、蘇子、鬱金、連翹、牡丹皮、降香等；固封之品如山藥、地黃、鱉甲、白芍、黃精、玄參、麥冬等。

治痰須健中，熄風可緩暈

見於【眩暈】篇。眩暈由痰而致者，並不少見。案中多處提到『內風夾痰』『痰暈』『痰多作眩』等。治療當以健脾化痰為主，佐以平肝熄風，健脾取白朮、半夏、橘紅、茯苓、陳皮等，熄風取天麻、菊花、鈎藤、白蒺藜等。但葉氏又常佐以滋陰藥，如何首烏、枸杞子、桑葚子、黑芝麻、柏子仁等，以冀滋水涵木，木平土安。

肝為起病之源，胃為傳病之所

見於【木乘土】篇。肝為風木之髒，性急而動，所生之病，多風多火，或乘脾胃，或上吸腎水，或木火刑金，或木復生火，故其生病，較他髒為多。但肝病首犯中焦者多，中焦者，樞紐也，病犯於此，脾胃失和，營衛不生，必旁及他髒，故曰『胃為傳病之所』。醫聖有言『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』。實其脾胃，乃防變之上策。葉氏所言，與醫聖之旨相同。

高粱無厭發癰疽，淡泊不堪生腫脹

見於【腫脹】篇。飲食不節，致病頗多。若膏粱肥厚，貪得無厭，久而營衛失和，經脈不通，在外發為癰疽，在內發為症瘕。但若一味地清淡飲食，『不食人間煙火』，會使氣血不足，營衛失養，清氣不升，濁氣不降，清濁不分，遂生腫脹，這在營養匱乏時期，並不少見。有的人為了瘦身美容，節食過度，引起營養不良性浮腫，當今亦有所聞。

保和化食，白金祛痰，附姜暖中，參苓養胃，生脈斂液

見於【痞】病篇。痞病有虛證，有實證，不可一方通治之。食積者，用保和丸消食化積；痰積者，用白金丸（白礬、鬱金）消痰散積；寒凝者，用乾薑、附子類溫熱藥溫陽驅寒；氣虛者，用人參、茯苓類藥益氣健脾；還有因心勞過度而致者，當益氣養陰，用生脈飲治之。

脾升則健，胃降則和。太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。脾喜剛燥，胃喜柔潤

見於【脾胃】【便閉】【泄瀉】等諸篇。脾胃之論，詳於東垣，所立補中益氣、調中益氣、昇陽益胃等湯，誠補前人之未備。但東垣詳治於脾，而略治於胃，葉氏補之，擬定益胃湯（沙參、麥冬、生地、玉竹等）滋陰養胃。且葉氏又將脾胃功能分而述之。此段醫話，最為中肯、完備。被醫家稱為『名言至論，深得內經之旨。』

升之不息為風陽，抑而不透為鬱氣

見於【肝火】篇。肝為剛髒，內寄相火，五志過激，陽冒無制，必上擾清竅，出現頭暈、耳鳴、嘔涎等，此即『升之不息為風陽』，治以潛降法，藥如焦梔子、羚羊角、菊葉、蘆薈、黃連，龍薈丸等。若氣機當升不升，當降不降，抑制不舒，此即『抑而不透為鬱氣』，治以疏肝理氣法，藥如鬱金、瓜蔞、荷葉、薄荷、石菖蒲等。

開上郁，佐中運，利腸間

見於【濕】病篇。此乃葉氏治療濕病之三法，又稱『三消走泄法』。濕郁上焦，當開肺氣，藥如杏仁、大竹葉、瓜蔞皮、桔梗、鮮蘆根、通草等；濕郁中焦，當健脾運化，藥如白蔻仁、半夏、蒼朮、白朮、藿香、谷芽、陳皮等；濕郁下焦，當寬腸滲利，藥如厚朴、大腹皮、枳實、茯苓、豬苓、滑石等。

龍相寧則水源生

見於【肝風】篇。『龍相寧』指龍雷之火安寧，『水源生』指腎水不斷資生，唯此才能保持水火交濟，陰陽平衡。而臨床上常常見到水虧火旺證，即腎水不足、肝火旺盛。治療上可以採取『急則治其標』平息肝火法；也可採取『緩則治其本』滋水涵木法。前者如天麻、甘菊、霜桑葉、白蒺藜、雙鈎藤、茺蔚子等；後者如何首烏、地黃、山萸肉、白芍、女貞子、麥門冬、玄參、龜板、鱉甲等。

外飲以治脾，內飲以治腎

見於【痰飲】病篇。葉氏治療痰飲，遵【金匱要略】痰飲篇治法，『病痰飲者，當以溫藥和之。』由外界風寒所致之痰飲，以肅肺健脾為法，方如外台茯苓飲、苓桂術甘湯、小青龍湯等；內飲者，由脾腎氣虛所致，以健脾溫腎為法，方如真武湯、金匱腎氣丸等。

欲求陽和，須介屬之咸

見於【不寐】篇。葉氏治療不寐，有對肝陽不降，陰虧陽浮證之酸棗仁湯；有對陽蹺空虛，陽不入陰證之半夏秫米湯；有對膽火不寧，痰液擾心證之溫膽湯；還有對肝腎陰損，浮陽上擾之介類酸咸收斂法，藥如龜板、鱉甲、淡菜等，加入養陰之熟地、五味子、山萸肉、天冬等，以使陰陽和諧，夜眠自安。

久病宜通任督

見於【痿】病篇。痿病多責於陽明脈空虛，或肺熱葉焦，或濕熱下注等。葉氏醫案中有任督失養而致者。下肢痿躄，病多久羈，隨用參芪，亦未能救下。葉氏用溫補任督法，藥如鹿茸、肉蓯蓉、當歸、補骨脂、巴戟天、枸杞子等。方如四斤丸（組成為木瓜、天麻、肉蓯蓉、牛膝、附子，或加乳香、沒藥等），金剛丸（組成為萆薢、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子）等。

穀食養生，可御一生；藥餌偏盛，豈可久服

見於【痹】病篇。痹病治療比較棘手，即是以毒藥攻邪，亦只能祛其大半，葉氏云：『愛護身體，勿勞情志，便是全功道理。』藥物是用來糾偏的，祛其所勝，使其平衡，尤其祛風寒、療痛痹的川烏、草烏、附子、馬錢子等，中病即止，不可久服。而穀食頤養氣血，充實臟腑，補精御神，乃可享用一生。

清絡熱必兼芳香，開里竅以清神識

見於【痙厥】篇。痙厥由暑熱而致者，是熱邪入營，遂逼心包，神昏欲躁，內閉外脫，當取寒涼以清熱，芳香以透竅。單清里熱則神識不醒，單用開竅則營熱不解。故清熱與芳香開竅並施。藥如羚羊角、玄參、連翹、金銀花與石菖蒲、川貝母、炙遠志等；其成藥如至寶丹、紫雪丹、安宮牛黃丸，以及蘇合香丸等。

體虛失聰，治在心腎；邪干竅閉，治在膽經

見於【耳】病篇。『腎開竅於耳』『心寄竅於耳』。這裡所說『體虛失聰』，是指腎陰虧虛，心火獨旺，上擾於耳，形成耳鳴、耳聾，為虛證，治在滋腎陰而降心火，如熟地、生地、麥冬、天冬、白芍、山萸肉、鱉甲等，加以磁石、黑梔子、羚羊角等。膽絡附於耳，若膽火侵耳，出現耳聾聤脹，為實證，當用清泄膽火藥，如鮮荷葉、苦丁茶、青橘葉、夏枯草、牡丹皮、薄荷葉等。

久痛在絡，辛潤通絡

見於【症瘕】篇。葉氏說：『初病在氣，久必入血』；『初病在經，久病在絡』，並提出了絡病的治法，對中醫絡病學的完善與發展貢獻極大。案中所謂『辛潤通絡』以及『辛香通絡』，是指病入於絡脈，結聚成瘕，晝夜俱痛，當用辛潤之品，或辛香之品，前者如當歸須、青蔥管、桃仁、生鹿角、地龍；後者如香附、小茴香、桂枝、肉桂、吳茱萸等。這些藥物多為溫性，葉氏稱為『溫通營絡』，『苦溫通降』。

王道無近功，多用自有益

見於【虛勞】篇。虛勞病多損之於肺、肝、脾、腎，案中治驗，有填補精血法，有甘溫建中法，有扶陽溫腎法，有滋陰養肝法，有通陽守陰法。所用方藥以湯劑為主，兼用六味、八味、歸脾、虎潛、斑龍、資生、河車等丸劑。葉氏認為，滋補類方藥猶如『王道』，緩緩投之，日久建功，不可急於求成；與此相對的『霸道』方藥，如大黃、芒硝、附子、黃連、黃柏以及承氣類方等，以祛邪為上，久服則損正，這是治療虛勞病應當遵循的準則。