做國際標準下的特色中西結合醫學

史大卓：中西醫結合治冠心病的循證實踐與思考

近五十年來，中國中醫科學院血瘀證與活血化瘀研究團隊遵循循證醫學理念，採用中西醫結合的方法防治心血管病，進行了一系列臨床研究，積累了大量循證醫學證據，被評爲全國專業技術人才先進集體。但也應該看到，中西醫結合領域的循證醫學研究還存在很多問題，這些問題都需要進一步改進和完善。

中西醫結合防治冠心病心絞痛的循證醫學研究 上世紀70年代，陳可冀院士帶領活血化瘀團隊在國內率先開展了精製冠心片防治冠心病心絞痛的隨機、雙盲、雙模擬、交叉設計、分階段對照的臨床試驗，被循證醫學專家認爲是我國中醫藥領域第一篇RCT多中心的臨床試驗報告。此後相繼開展了愈心痛膠囊、注射用丹參多酚酸鹽、芎芍膠囊防治冠心病心絞痛的隨機、雙盲、對照的多中心臨床研究，證實中西醫結合治療在防治冠心病心絞痛方面具有一定優勢。2011年聯合全國13家分中心完成了前瞻性、多中心、隨機對照的寬胸氣霧劑緩解冠心病心絞痛發作的臨床研究，觀察患者780例，證實了寬胸氣霧劑快效緩解冠心病心絞痛的有效性和安全性。

中西醫結合防治急性心肌梗死的循證醫學研究 上世紀90年代，活血化瘀研究團隊通過回顧性隊列研究證實中西醫結合治療可顯著降低急性心肌梗死患者的死亡率，2007年又再次通過前瞻性群組研究證實中西醫結合治療可降低患者的全因死亡率和非致死性心梗發生率。

中西醫結合綜合干預介入治療后冠心病患者的循證醫學研究 國家『八五』攻關期間，活血化瘀研究團隊通過前瞻性隨機對照試驗，研究血府逐瘀濃縮丸對冠脈內支架植入術後再狹窄的影響，從而開啟了中醫藥防治冠脈介入治療後再狹窄的研究歷程。1999年和2002年分別開展芎芍膠囊防治介入術後再狹窄的隨機對照試驗，證實了其有效性。2008年通過隨機對照實驗，對808例受試者跟蹤隨訪1年，證實中藥心悅膠囊和複方川芎膠囊在預防PCI術後急性心血管事件的發生方面具有一定優勢。

但也應該看到，中西醫結合領域的循證醫學研究還存在很多問題，比如試驗設計不夠嚴謹，隨機、盲法執行不夠嚴格；隨訪時間較短，研究缺乏連續性等。這些問題都需要進一步改進和完善。

陳聯發：中西醫結合心臟康復理論與實踐探索

中西醫結合心臟康復被學術界公認爲最符合中國國情的心臟康復模式。其中精神調攝、修心養性是根本，中西醫藥物治療是基礎，具有中國文化背景的運動療法是核心，中醫理療和中醫藥膳是特色。

爲了改善心臟病患者的預後，提高生活質量，預防疾病復發，減少死亡率及患病率，除了基本的臨床治療，同步進行心臟康復越來越受到人們的重視。

在西方心臟康復模式客觀、定量、規範的基礎上，結合中國具體的國情，突出中醫學在整體觀念、辨證論治及傳統的康復養生理念的優勢，以病證結合爲切入點的中西醫結合心臟康復模式，既注重患者心臟和外在形體功能訓練，又注重患者內在臟腑經絡氣血功能調理，更重要的是關注患者精神人文心理上的調攝及與大自然的和諧統一，實現了『人』的整體康復，而不只是『心臟』器官的康復。因此，中西醫結合心臟康復被學術界公認爲最符合中國國情的心臟康復模式。

中西醫結合心臟康復程序主要有康複評估和康復治療兩大部分。康複評估主要包括『臨床評估』『精神心理評估』『運動評估』『營養評估』和『中醫辨證』等方面。康復治療主要由『精神心理調攝』『藥物治療』『運動療法』『飲食調理』『物理療法』以及『環境療養』等方面組成；其中精神調攝、修心養性是根本，中西醫藥物治療是基礎，具有中國文化背景的運動療法是核心，中醫理療和中醫藥膳是特色。其可行性、安全性、有效性、優越性已在臨床上初步顯示，但還需前瞻性大樣本多中心隨機對照研究論證。

中西醫結合心臟康復只有與心血管疾病分級診療及長期管理相結合，才能使心臟康復下沉基層，並發揮中醫藥簡、便、效、廉的優勢，改善心血管疾病患者的生活質量，降低死亡率和住院率，降低醫療費用，使中西醫結合心臟康復真正惠及廣大農村和社區百姓。

徐浩：中西藥相互作用： 結合醫學領域的新話題

根據我國醫生的臨床經驗和研究結果，大多數中草藥製劑在臨床應用中還是安全的，與化學藥物合用時多數情況下可發揮協同增效、甚至減少其毒副作用的效應，體現了中西醫結合優勢互補的特點。當然，臨床醫生也應注意循證醫學證據的參考應用，以儘可能減少患者不良事件風險的出現。

由於以患者爲中心、將植物藥與化學藥物聯合應用的結合醫學模式逐漸發展成爲現代醫學界防病、治病的一種新趨勢，中西藥的聯合應用也日漸增多，其相互作用正越來越受到廣泛關注。【美國心臟病學會雜誌】曾載文稱，心血管疾病患者在服用西藥的同時，應用包括中草藥在內的一些植物藥製品，會由於藥物相互作用而增加心血管病的風險。根據我國醫生的臨床經驗和研究結果，大多數中草藥製劑在臨床應用中還是安全的，與化學藥物合用時多數情況下可發揮協同增效、甚至減少其毒副作用的效應，體現了中西醫結合優勢互補的特點。當然，臨床醫生也應注意循證醫學證據的參考應用，對已發現的藥物相互作用予以關注，避免非適應症用藥、長期超劑量用藥和不合理的藥物聯合使用，以儘可能減少患者不良事件風險的出現。對於因合併病較多而服用多種化學藥物的老年人、兒童、孕婦、免疫抑制的患者、圍手術期、肝腎功能不全及服用地高辛、華法林等治療指數較窄藥物的重點人群，更應注意加強監測，及時發現其潛在藥物相互作用的不良效應問題。在此基礎上，應科學設計實驗，積極開展相關藥代、藥動、藥效、毒理、毒效關聯等的研究，深入研究中西藥相互作用的機理等，以進一步促進中西藥物的合理聯用。

徐丹苹：中醫痰證診斷標準

本次中醫痰證研究團隊由多學科人員組成，運用系統評價的標準化步驟整理出『痰證』相關的論述。由相互獨立的研究人員閱讀內容，分析、整合形成最終統一意見。

本次診斷標準研究過程主要包括古代文獻研究、現代文獻研究、客觀化指標研究、辨證要素病例分析研究、專家深度訪談、兩輪德爾菲專家諮詢法研究，兩輪的全國專家共識會，反覆修訂。統計學方法方面，中醫痰證因其自身多學科交叉的特點，單一統計分析方法難以得出更貼近臨床的結果。我們採用主成分分析，因子探索分析，回歸分析，結構方程模型，特別是首次將結構方程模型分析引入中醫證候研究領域，全面探討顯變量（指標）與潛變量（痰證）空間複雜關係，最終形成以下【中醫痰證診斷標準】。（見表格）

做國際標準下的特色中西結合醫學

本結果屬階段性的研究結果，今後將篩選部分病種，逐步深入相關研究，形成更系統的痰證學研究體系，並對原標準進行臨床實踐後修訂。

中醫痰證是中醫學的重要組成部分，具有多學科交叉、涉及疾病譜廣、臨床患者人群量大等特點，目前中醫痰證研究相對滯後，建立科學、實用、公認度高的診斷標準尤爲重要。本文痰證診斷標準研究在陳可冀院士的指導下，由吳煥林教授擔任組長，研究目的是建立中醫痰證診斷標準，規範化痰證的中醫診斷。

李立志：芳香溫通中藥氣霧劑與心血管疾病防治

研究表明，芳香溫通中藥氣霧劑在冠心病心絞痛發作時的速效緩解方面具有與硝酸甘油相類似的臨床效果，且不良反應較少，有值得進一步擴展應用的臨床價值。

芳香藥物是指具有芳香氣味的藥物，芳香溫通療法即以芳香辛散、溫經通脈之方藥治療『寒邪內閉』所致的一系列證候的最常用治法，也是傳統中醫治療胸痹心痛的重要法則之一。目前國內緩解冠心病心絞痛發作多選用硝酸甘油片，而芳香溫通中藥氣霧劑具有起效快、攜帶使用方便、毒副反應小的特點，是治療心血管疾病急症的優先選擇。上世紀七八十年代，名老中醫郭士魁教授和陳可冀院士依據傳統『芳香溫通』理論組方成寬胸氣霧劑，組方源自【古今醫鑒】中的哭來笑去散，通過改變藥物劑型及吸收途徑，利用現代藥理學和現代製藥工藝，在原方基礎上，將具有速效止痛的細辛油、檀香油、高良姜油、蓽茇油進行提煉加工，輔以冰片，製成寬胸氣霧劑。研究團隊利用多中心、隨機對照臨床研究設計，納入780例冠心病心絞痛患者，按區組隨機序號分爲寬胸氣霧劑組（試驗組）376例和硝酸甘油片組（對照組）374例，心絞痛發作時，治療組寬胸氣霧劑舌下連續3噴（每噴0.6ml），對照組舌下含服硝酸甘油0.5mg／片。觀察心絞痛緩解有效率、心電圖療效、不良反應發生率等。研究結果表明，寬胸氣霧劑緩解心絞痛和改善心電圖缺血改變方面不劣於硝酸甘油片，不良反應發生率明顯少於硝酸甘油片。

信琪琪：基於腺苷A1受體探討芍藥苷促血管新生作用

本研究的創新點在於首次證明了芍藥苷（PF）的血管新生活性，並探討了腺苷A1受體在其發揮藥理活性中的作用，爲PF作爲腺苷類似物的製劑開發提供了依據，同時也爲PF治療缺血性心腦血管病提供了理論支持。

治療性血管新生是近年來缺血性心腦血管病治療的熱點。活血化瘀與血管新生密切相關，血府逐瘀湯、補陽還五湯作爲活血化瘀的經典方劑被證實具有顯著的促血管新生作用，但其活性成分仍不明確。芍藥苷（paeoniflorin，PF）是以上兩方劑的共有活性成分，我們設想其可能具有促血管新生活性。爲證實設想，研究團隊與澳門大學中華醫藥研究院合作，使用轉基因斑馬魚及人臍靜脈內皮細胞（HUVECs）進行了驗證。首先通過觀察PF對斑馬魚節間血管（ISV）、腸下靜脈（SIV）、頭部血管生長及血管新生相關基因表達的影響，明確了PF具有促血管新生活性，其機制可能與VEGFa、bFGF信號通路激活有關；進而通過研究PF對HUVECs增殖、遷移、成管的作用，明確PF可通過作用於HUVECs而發揮促血管新生作用；基於前面的研究結果，爲進一步尋找PF作用靶點，利用腺苷A1受體阻滯劑DPCPX與PF共處理，發現DPCPX可抑制PF對斑馬魚的促血管新生活性，提示腺苷A1受體可能囊括在PF的作用機制中；最後，爲排除PF通過影響腺苷代謝而間接促血管新生的可能性，試驗驗證了PF對腺苷生成及攝取的影響，發現PF對腺苷代謝無顯著干預作用。綜上所述，PF具有促進血管新生活性，腺苷A1受體激活可能包含在其作用機制中。

薛梅：精準醫學、基因多態性與心血管病證結合研究

大數據分析時代，將病證實質研究與精準醫學有機結合，建立基於中醫學基礎理論，並符合中醫學、中西醫結合醫學臨床實際和中藥多靶點干預特點的方法學新體系，是中醫藥研究取得歷史性進展的難點和突破點，對推動中醫藥現代化研究具有重要意義。

精準醫學是生物和信息技術在醫學臨床實踐的交匯融合應用，個體化醫學的更精確定位與升華，是醫學科技發展的熱點內容。以陳可冀院士爲首的課題組以在血小板活化、血栓形成過程中起重要作用的血小板膜糖蛋白Ⅰb、Ⅱb-Ⅲa（GPⅠb、GPⅡb-Ⅲa）爲切入點，研究發現GPⅡb的HPA-3位點是冠心病發病獨立危險因素；在構建了冠心病血瘀證差異基因表達譜基礎上，篩選出並驗證了目標基因Gelsolin、Actin-cytoplasmic 2（Actinγ）、Fibrinogen ß。提示我們思考：基因多態性對疾病或證候的提示作用重要性如何？動態變化的證候與終生不變的基因多態性關係如何從基礎理論層面理解，是否與表觀遺傳學有更好的理論相容性？多基因疾病與證候研究，如何更好的設立對照組並排除混雜因素，哪些是其關鍵通路或基因、蛋白？因此，如何在大數據分析時代，將病證實質研究與精準醫學有機結合，建立基於中醫學基礎理論，並符合中醫學、中西醫結合醫學臨床實際和中藥多靶點干預特點的方法學新體系，是中醫藥研究取得歷史性進展的難點和突破點，對推動中醫藥現代化研究具有重要意義。

褚劍鋒：清眩降壓湯的藥效特徵

降壓是硬道理，控制血壓的目的在於減少由於高血壓導致的心、腦、腎等靶器官損害。在此方面，中醫藥缺乏堅實的循證證據和明確的藥效物質基礎，對清眩降壓湯的相關研究值得進一步發掘。

陳可冀院士認爲高血壓發病特徵存在著陽亢、陰虛陽亢、陰虛和陰陽兩虛的病機發展過程，病位主要在肝腎，早治防變，滋補肝腎，平肝潛陽對高血壓發病早期具有較好的臨床療效。爲此，陳可冀院士創造性地化裁天麻鉤藤飲，輔以苦丁茶增強疏風清熱、平肝潛陽之功效，再以生地滋水涵木，桑葉、菊花爲佐使，清熱降肺氣以平肝。

臨床試驗證實該方與現代降壓藥物結合能夠進一步減低診室收縮壓（約3mmHg），動態血壓監測發現能夠進一步降低全天、白天和夜間平均收縮壓（分別爲3，4和3 mmHg），對於臨床症狀的改善則更爲突出（89.6%VS37.1%）。爲進一步分析該方藥效特徵，本課題組以自發性高血壓大鼠（Spontaneous hypertensive rats,SHR）爲對象，清眩降壓湯干預，發現4周後，該方能夠顯著抑制SHR收縮壓的進一步升高，與模型組對比，相差約18mmHg，干預8周後兩組間差別達24mmHg。病理證實：該方能夠顯著抑制SHR胸主動脈血管平滑肌細胞增殖，抑制膠原增生，從而抑制血管壁厚度的增加；改善心肌室壁肥厚程度，降低心重/體重比；抑制腦神經膠質細胞活化；減輕腎小球增生程度等。