中医诊断学

卫气营血辨证

血分证

血分证是热邪深入血分，耗血动血，扰动心神，出现一系列病理变化，是外感温热病的极盛阶段，既可表现为里实热证，也可兼有虚象，而成为虚实夹杂。

主要临床表现：发热夜甚，肌肤灼热，烦躁不眠，甚则发狂，神昏；斑疹显露，吐血，衄血，尿血，便血，舌深绛暗紫，脉细数；或抽搐，四肢厥冷。

病机分析：热入营血，营阴蒸腾测发热夜甚，肌肤灼热；热扰心神则烦躁不眠，发狂，神昏；热入血分，血热妄行，损伤脉络，则斑疹显露，吐血，衄血，尿在临床表现及疾病的发生发展过程中既有区别又有联系，并有一定的传变规律。温热病初起首见于卫分证，若卫分证不解，既可以顺传发展为气分证，也可以逆传转变为心包证。气分证又可传入营血，形成营分证及血分证。也可由卫分证直接进入营血而出现营分证血分证。而营分证又可转出气分而复变为气分证。可见其传变既有一般规律，又有特殊形式。

临床也常常见到两证同病者，如卫气同病，既可出现发热，微恶风寒之卫分证，又可出现心烦、口渴、汗多、溲黄等气分有热之症状。气营两播证，既可出现高热，心烦等气分证，又可出现斑疹隐隐、即可出营分证。气血两燔证，既可见高热、心烦等气分热盛的表现，又可见斑疹显露或出血等血分证。因而临床上有时难以用卫气营血四种证型来划分，往往错综复杂，互相兼夹，当知常达变，方能准确辨证。

卫气营血辨证

卫气营血证的传变

卫气营血证作为外感温热病的四种不同证候，主要临床表现：身热夜甚，口渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。

病机分析：本证以热入营分，营阴受损，心神被扰为特征。温热之邪侵入营分，营阴受损，故表现为身热夜甚，为营分证之主要热型；热盛伤津则口渴，但由于营阴蒸腾，其口渴一般不欲饮，或少饮；营阴通于心，热入营分，心神被扰则心烦不寐，甚或神昏谵语；营分之热波及血分，则斑疹隐隐；热入营分，营阴蒸腾则舌红绛；脉细数为热实之中已有虚象。

相似证候的辨别：本证当与气分证相辨别。两者均有里热炽盛的表现，气分证以发热不恶寒反恶热、汗出等里热症状为主。本证则表现为身热夜甚，舌绛，斑疹隐隐等为特征。

辨证注意点：抓住营分证的热型、舌质、斑疹等特征。

三焦辨证

《上焦病证》《中焦病证》《下焦病证》《三焦病证的传变》

三焦辨证是清代医家吴瑭（吴鞠通）在《内经》及叶桂等医家论述的基础上，根据外感温热病发生发展的一般规律，创立的一种辨证方法。

三焦辨证根据温热之邪侵犯人体，导致三焦所属脏腑经络产生病理变化所出现的临床表现，把外威温热病的一般过程，划分为三个深浅不同而互有联系的阶段。如上焦病证是温热病的初期，中焦病证是温热病的中期或极期，下焦病证是温热病的末期。

三焦辨证根据病邪的性质、人体的体质、以及邪正斗争的趋势成u分为不同阶段的临床表现，为治疗提供依据。三焦辨证丰富了外感热病学辨证论治的方法。

三焦辨证

上焦病证

温邪上受，首先犯肺，外感温热病的初期常表现为肺卫症状，属手太阴肺经。具传变有二，顺传则发展为中焦病证，逆传则出现心包证。上焦病证主要是指温邪侵犯肺经及逆传心包的证候，也包括头面、胸胁等的病证。

主要临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，咳嗽，咽红肿痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数；或神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，肢厥，舌红或降。

病机分析：温热之邪侵袭肺卫，卫气被遏，奋起抗邪，则发热；微恶风寒，肺合皮毛主表，肺气失宣，开合失司，则无汗或少汗；温热之邪伤津则口微渴；

温热之邪犯肺，肺失宣肃则咳嗽；咽为肺之门户，温热之邪侵袭则咽红肿痛；温热之邪侵袭体表，故苔白，舌边尖红，脉浮数。温热之邪道传心包，心神被扰，则神昏谵语，或昏愦不语；心开窍于舌，心神被扰则舌蹇；热盛于内，阳气郁遏，不达四肢则肢厥；热盛波及营分，则舌红或降。

相似证候的辨别：本证的肺卫症状与卫分证基本相同，当与表寒证、太阳病等辨别。表寒证、太阳病以感受风寒之邪为主，临床以恶寒严重.头痛身痛明显等为特征，一般无口渴、咽红肿痛、舌边央红等热象。本证为感受温热之邪为主，临床以热邪致病表现为特征。本证的心神症状与心包证相同，当区别热闹与疾蒙的不同。

辨证注意点：抓住病位特征，出现肺卫、心包等症状为辨证依据。

上焦病证还包括其他证候，如热扰胸膈证可出现身热，心胸烦热，烦躁不安等症状；热邪壅肺证可出现身热，汗出，烦渴，咳喘等表现；热毒上壅证可出现头面?肿，耳前后肿等，多见于大头瘟、瘁腮、烂喉痧、缠喉风等病证。

三焦辨证

中焦病证

温热之邪由上焦传入中焦，出现足阳明胃、足太阴脾、手阳明大肠病变者为中焦病证。脾胃同处中焦，胃为阳土，脾为阴土，胃主燥以降为安，脾主湿得升则健。中焦病证常表现为阳明的燥化与太阴的湿化。

主要临床表现：发热不恶寒，反恶热，日晡益甚，面目俱赤，呼吸气粗，腹满胀痛，便秘，口干咽燥.小便涩，舌红苦黄，或焦黑有刺，脉沉实；或身热不扬，头胀身重，胸闷脘痞，小便不利，大便不爽或溏泄，苔腻或黄腻，脉濡数。

病机分析：温热之邪侵入阳明，里热炽盛，故发热不恶寒，反恶热；日哺为阳明经经气旺盛之时，阳明热盛故发热日哺益甚；热邪充斥阳明经，故面目俱赤；热盛肺气不利，则呼吸气粗；实热之邪结于肠胃，则腹满胀痛，便秘；热盛伤津，则口干咽燥，小便涩；

舌红苔黄，或焦黑有刺，脉沉实为里实热盛之象。湿热郁阻，则身热不扬；湿邪上蒙，阻滞气机，则头胀身重；湿热郁蒸，中焦气机升降失司，则胸闷脘痞；湿热停留，膀胱气化失司，则小便不利；脾失健运，肠道传化失司，则大便不爽或溏泄；苔腻或黄腻，脉濡数为湿热内蕴之象。

相似证候的辨别：本证的阳明燥化与阳明腑实证基本相同，当与阳明经证相辨别。两者均为里实热证，均表现为发热、舌红苦黄等症状，但阳明经证以大热、汗出、烦渴、脉洪大为主，一般无便秘等症；本证以发热日晡益甚，便秘为辨证要点。本证的太阴湿化当与脾气虚弱证相辨别，单纯的脾气虚弱证以食后胃脘痞胀，空腹时消失为特征，舌苦大多薄腻，并有脾气虚表现。本证以持续性胸胃院痞胀为特征，由于湿邪较重，舌苦大多厚腻，且常兼有热邪，湿热相兼。

辨证注意点：抓住病位特征，以阳明燥化，太阴湿化见症为辨证依据。

中焦病证还当包括其他病证，如阳明经证可表现为壮热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，脉洪大，舌红，苔薄白或薄黄；湿热发黄证可表现为黄疸色泽鲜明如橘子色，纳差，呕恶，小便不利等；寒湿发黄证则表现为黄疸色泽晦暗，畏寒，腹胀，便溏等；若湿热弥漫三焦，以中焦为主者，可表现为身热不退，汗出，面赤，胸闷脘痞，口渴少饮，呕恶，下利或便结溲赤，舌红，苔白腻或黄腻，脉濡数等。

三焦辨证

下焦病证

温热之邪侵袭到下焦，出现足厥阴肝，足少阴肾等病变者为下焦病证。肝肾同源，同处下焦，温热之邪劫灼下焦，常表现为肝肾阴伤的证候。

主要临床表现：身热面赤，手足心热甚于手背，或夜热早凉，口干，舌燥，神倦，脉虚大；或手足蠕动，心中憺憺大动，舌降苔少，脉虚。

病机分析：温热之邪深入下焦，肾阴耗损，虚火内扰，故身热面赤，手足心热甚于手背；温热之邪深入下焦阴分，故夜热早凉；热邪伤阴则口干，舌燥；神倦，脉虚大为正虚阴伤之象。温热之邪损伤阴液，筋脉失养，故手足蠕动；阴液亏损，心失所养则心中憺憺大动；舌降苔少，脉虚为阴液亏损之象。

相似证候的辨别：本证当与一般阴虚证及阴虚火旺证相辨别。三者均有阴虚见症，但一般阴虚证及阴虚火旺证发生于内伤杂病中，无温热之邪侵袭。一般阴虚证以阴虚则热、阴虚则燥等为辨证特点；阴虚火旺证在一般阴虚证基础上又见火旺为特征；本证有温热之邪侵袭及阴亏的特征。

辨证注意点：以温热之邪侵袭下焦，邪留阴分，肝肾之阴亏损为特征。

从病位辨证角度看，下焦病证还当包括其他病证。如湿热下注下焦证可表现为身热，少腹痞满，大便不通或小便不利，舌红苔腻，脉数等。下焦蓄血证可表现为少腹硬满，小便自利，大便黑等。

三焦辨证

三焦病证的传变

三焦病证是外感温热病发展过程中的三个不同阶段，临床上既有区别又有联系，也有一般的传变规律。早期常表现为上焦病证，传变多由手太阴肺经开始，进而传入中焦及下焦，这种传变途径称之为顺传。若病邪重，病人体质弱也可逆传心包。有的也可经积极治疗转愈而不传。有的发病即见中焦病证，或即见下焦病证，有的两焦病证同时出现，有的也可病邪侵袭上中下三焦，而同时出现三焦病证者，临床当灵活掌握。

附：卫气营血、三焦辨证小结

1.卫气营血辨证

（1）卫分证：

主要临床表现：发热，微恶风寒，口微渴，无汗或少汗，头痛，身痛，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数。

基本病机：温邪侵袭，卫表受邪。

（2）气分证：

主要临床表现：发热不恶寒反恶热，心烦，汗出，口渴，舌红，苔黄，脉数。或见热扰胸膈，或见热壅于肺，或见热结肠胃，或见热郁少阳。

基本病机：气分热盛，正邪相争。

（3）营分证：

主要临床表现：身热夜甚，口渴，心烦不寐.甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。

基本病机：热入营分，营阴受损。

（4）血分证：

主要临床表现：发热夜甚，肌肤灼热，烦躁不眠，甚则发狂，神昏；斑疹显露，吐血，衄血，尿血，便血，舌深绿暗紫，脉细数；或抽搐，四肢厥冷。

基本病机：热入营血，血热妄行。

（5）心包证：

主要临床表现：发热，神志昏迷，或谵语，或神志时明时昧，或舌謇肢厥，或喉间痰声漉漉。

基本病机：热入心包，心神被扰。

2.三焦辨证

（1）上焦病证：

主要临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，咳嗽，咽红肿痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数；或神昏谵语，或昏愦不语，舌謇，肢厥，舌红或绛。

基本病机：温邪侵袭肺卫，逆传心包。

（2）中焦病证：

主要临床表现：发热不恶寒反恶热，日哺益甚，面目俱赤，腹满胀痛，便秘，口干咽燥，小便涩，舌红苔黄，脉沉实。或身热不扬，头胀身重，胸闷脘病，小便不利，大便不爽或溏泄，苔腻或黄腻，脉濡数。

基本病机：温热或湿热之邪侵袭阳明气分，里热炽盛气机不畅。

（3）下焦病证：

主要临床表现：身热面赤，手足心热甚于手背，或夜热早凉，口干，舌燥，神倦，脉虚大；或手足蠕动，心中憺憺大动，舌绛苔少，脉虚。

基本病机：热入下焦，阴液受损。