中醫診斷學

衛氣營血辨證

血分證

血分證是熱邪深入血分，耗血動血，擾動心神，出現一系列病理變化，是外感溫熱病的極盛階段，既可表現為里實熱證，也可兼有虛象，而成為虛實夾雜。

主要臨床表現：發熱夜甚，肌膚灼熱，煩躁不眠，甚則發狂，神昏；斑疹顯露，吐血，衄血，尿血，便血，舌深絳暗紫，脈細數；或抽搐，四肢厥冷。

病機分析：熱入營血，營陰蒸騰測發熱夜甚，肌膚灼熱；熱擾心神則煩躁不眠，發狂，神昏；熱入血分，血熱妄行，損傷脈絡，則斑疹顯露，吐血，衄血，尿在臨床表現及疾病的發生發展過程中既有區別又有聯繫，並有一定的傳變規律。溫熱病初起首見於衛分證，若衛分證不解，既可以順傳發展為氣分證，也可以逆傳轉變為心包證。氣分證又可傳入營血，形成營分證及血分證。也可由衛分證直接進入營血而出現營分證血分證。而營分證又可轉出氣分而復變為氣分證。可見其傳變既有一般規律，又有特殊形式。

臨床也常常見到兩證同病者，如衛氣同病，既可出現發熱，微惡風寒之衛分證，又可出現心煩、口渴、汗多、溲黃等氣分有熱之症狀。氣營兩播證，既可出現高熱，心煩等氣分證，又可出現斑疹隱隱、即可出營分證。氣血兩燔證，既可見高熱、心煩等氣分熱盛的表現，又可見斑疹顯露或出血等血分證。因而臨床上有時難以用衛氣營血四種證型來劃分，往往錯綜複雜，互相兼夾，當知常達變，方能準確辨證。

衛氣營血辨證

衛氣營血證的傳變

衛氣營血證作為外感溫熱病的四種不同證候，主要臨床表現：身熱夜甚，口渴，心煩不寐，甚或神昏譫語，斑疹隱隱，舌紅絳，脈細數。

病機分析：本證以熱入營分，營陰受損，心神被擾為特徵。溫熱之邪侵入營分，營陰受損，故表現為身熱夜甚，為營分證之主要熱型；熱盛傷津則口渴，但由於營陰蒸騰，其口渴一般不欲飲，或少飲；營陰通於心，熱入營分，心神被擾則心煩不寐，甚或神昏譫語；營分之熱波及血分，則斑疹隱隱；熱入營分，營陰蒸騰則舌紅絳；脈細數為熱實之中已有虛象。

相似證候的辨別：本證當與氣分證相辨別。兩者均有里熱熾盛的表現，氣分證以發熱不惡寒反惡熱、汗出等里熱症狀為主。本證則表現為身熱夜甚，舌絳，斑疹隱隱等為特徵。

辨證注意點：抓住營分證的熱型、舌質、斑疹等特徵。

三焦辨證

【上焦病證】【中焦病證】【下焦病證】【三焦病證的傳變】

三焦辨證是清代醫家吳瑭（吳鞠通）在【內經】及葉桂等醫家論述的基礎上，根據外感溫熱病發生發展的一般規律，創立的一種辨證方法。

三焦辨證根據溫熱之邪侵犯人體，導致三焦所屬臟腑經絡產生病理變化所出現的臨床表現，把外威溫熱病的一般過程，劃分為三個深淺不同而互有聯繫的階段。如上焦病證是溫熱病的初期，中焦病證是溫熱病的中期或極期，下焦病證是溫熱病的末期。

三焦辨證根據病邪的性質、人體的體質、以及邪正鬥爭的趨勢成u分為不同階段的臨床表現，為治療提供依據。三焦辨證豐富了外感熱病學辨證論治的方法。

三焦辨證

上焦病證

溫邪上受，首先犯肺，外感溫熱病的初期常表現為肺衛症狀，屬手太陰肺經。具傳變有二，順傳則發展為中焦病證，逆傳則出現心包證。上焦病證主要是指溫邪侵犯肺經及逆傳心包的證候，也包括頭面、胸脅等的病證。

主要臨床表現：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，口微渴，咳嗽，咽紅腫痛，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數；或神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇，肢厥，舌紅或降。

病機分析：溫熱之邪侵襲肺衛，衛氣被遏，奮起抗邪，則發熱；微惡風寒，肺合皮毛主表，肺氣失宣，開合失司，則無汗或少汗；溫熱之邪傷津則口微渴；

溫熱之邪犯肺，肺失宣肅則咳嗽；咽為肺之門戶，溫熱之邪侵襲則咽紅腫痛；溫熱之邪侵襲體表，故苔白，舌邊尖紅，脈浮數。溫熱之邪道傳心包，心神被擾，則神昏譫語，或昏憒不語；心開竅於舌，心神被擾則舌蹇；熱盛於內，陽氣鬱遏，不達四肢則肢厥；熱盛波及營分，則舌紅或降。

相似證候的辨別：本證的肺衛症狀與衛分證基本相同，當與表寒證、太陽病等辨別。表寒證、太陽病以感受風寒之邪為主，臨床以惡寒嚴重.頭痛身痛明顯等為特徵，一般無口渴、咽紅腫痛、舌邊央紅等熱象。本證為感受溫熱之邪為主，臨床以熱邪致病表現為特徵。本證的心神症狀與心包證相同，當區別熱鬧與疾蒙的不同。

辨證注意點：抓住病位特徵，出現肺衛、心包等症狀為辨證依據。

上焦病證還包括其他證候，如熱擾胸膈證可出現身熱，心胸煩熱，煩躁不安等症狀；熱邪壅肺證可出現身熱，汗出，煩渴，咳喘等表現；熱毒上壅證可出現頭面?腫，耳前後腫等，多見於大頭瘟、瘁腮、爛喉痧、纏喉風等病證。

三焦辨證

中焦病證

溫熱之邪由上焦傳入中焦，出現足陽明胃、足太陰脾、手陽明大腸病變者為中焦病證。脾胃同處中焦，胃為陽土，脾為陰土，胃主燥以降為安，脾主濕得升則健。中焦病證常表現為陽明的燥化與太陰的濕化。

主要臨床表現：發熱不惡寒，反惡熱，日晡益甚，面目俱赤，呼吸氣粗，腹滿脹痛，便秘，口乾咽燥.小便澀，舌紅苦黃，或焦黑有刺，脈沉實；或身熱不揚，頭脹身重，胸悶脘痞，小便不利，大便不爽或溏泄，苔膩或黃膩，脈濡數。

病機分析：溫熱之邪侵入陽明，里熱熾盛，故發熱不惡寒，反惡熱；日哺為陽明經經氣旺盛之時，陽明熱盛故發熱日哺益甚；熱邪充斥陽明經，故面目俱赤；熱盛肺氣不利，則呼吸氣粗；實熱之邪結於腸胃，則腹滿脹痛，便秘；熱盛傷津，則口乾咽燥，小便澀；

舌紅苔黃，或焦黑有刺，脈沉實為里實熱盛之象。濕熱郁阻，則身熱不揚；濕邪上蒙，阻滯氣機，則頭脹身重；濕熱鬱蒸，中焦氣機升降失司，則胸悶脘痞；濕熱停留，膀胱氣化失司，則小便不利；脾失健運，腸道傳化失司，則大便不爽或溏泄；苔膩或黃膩，脈濡數為濕熱內蘊之象。

相似證候的辨別：本證的陽明燥化與陽明腑實證基本相同，當與陽明經證相辨別。兩者均為里實熱證，均表現為發熱、舌紅苦黃等症狀，但陽明經證以大熱、汗出、煩渴、脈洪大為主，一般無便秘等症；本證以發熱日晡益甚，便秘為辨證要點。本證的太陰濕化當與脾氣虛弱證相辨別，單純的脾氣虛弱證以食後胃脘痞脹，空腹時消失為特徵，舌苦大多薄膩，並有脾氣虛表現。本證以持續性胸胃院痞脹為特徵，由於濕邪較重，舌苦大多厚膩，且常兼有熱邪，濕熱相兼。

辨證注意點：抓住病位特徵，以陽明燥化，太陰濕化見症為辨證依據。

中焦病證還當包括其他病證，如陽明經證可表現為壯熱，汗出，不惡寒反惡熱，煩渴，脈洪大，舌紅，苔薄白或薄黃；濕熱發黃證可表現為黃疸色澤鮮明如橘子色，納差，嘔惡，小便不利等；寒濕發黃證則表現為黃疸色澤晦暗，畏寒，腹脹，便溏等；若濕熱瀰漫三焦，以中焦為主者，可表現為身熱不退，汗出，面赤，胸悶脘痞，口渴少飲，嘔惡，下利或便結溲赤，舌紅，苔白膩或黃膩，脈濡數等。

三焦辨證

下焦病證

溫熱之邪侵襲到下焦，出現足厥陰肝，足少陰腎等病變者為下焦病證。肝腎同源，同處下焦，溫熱之邪劫灼下焦，常表現為肝腎陰傷的證候。

主要臨床表現：身熱面赤，手足心熱甚於手背，或夜熱早涼，口乾，舌燥，神倦，脈虛大；或手足蠕動，心中憺憺大動，舌降苔少，脈虛。

病機分析：溫熱之邪深入下焦，腎陰耗損，虛火內擾，故身熱面赤，手足心熱甚於手背；溫熱之邪深入下焦陰分，故夜熱早涼；熱邪傷陰則口乾，舌燥；神倦，脈虛大為正虛陰傷之象。溫熱之邪損傷陰液，筋脈失養，故手足蠕動；陰液虧損，心失所養則心中憺憺大動；舌降苔少，脈虛為陰液虧損之象。

相似證候的辨別：本證當與一般陰虛證及陰虛火旺證相辨別。三者均有陰虛見症，但一般陰虛證及陰虛火旺證發生於內傷雜病中，無溫熱之邪侵襲。一般陰虛證以陰虛則熱、陰虛則燥等為辨證特點；陰虛火旺證在一般陰虛證基礎上又見火旺為特徵；本證有溫熱之邪侵襲及陰虧的特徵。

辨證注意點：以溫熱之邪侵襲下焦，邪留陰分，肝腎之陰虧損為特徵。

從病位辨證角度看，下焦病證還當包括其他病證。如濕熱下注下焦證可表現為身熱，少腹痞滿，大便不通或小便不利，舌紅苔膩，脈數等。下焦蓄血證可表現為少腹硬滿，小便自利，大便黑等。

三焦辨證

三焦病證的傳變

三焦病證是外感溫熱病發展過程中的三個不同階段，臨床上既有區別又有聯繫，也有一般的傳變規律。早期常表現為上焦病證，傳變多由手太陰肺經開始，進而傳入中焦及下焦，這種傳變途徑稱之為順傳。若病邪重，病人體質弱也可逆傳心包。有的也可經積極治療轉愈而不傳。有的發病即見中焦病證，或即見下焦病證，有的兩焦病證同時出現，有的也可病邪侵襲上中下三焦，而同時出現三焦病證者，臨床當靈活掌握。

附：衛氣營血、三焦辨證小結

1.衛氣營血辨證

（1）衛分證：

主要臨床表現：發熱，微惡風寒，口微渴，無汗或少汗，頭痛，身痛，咳嗽，咽紅腫痛，舌邊尖紅，脈浮數。

基本病機：溫邪侵襲，衛表受邪。

（2）氣分證：

主要臨床表現：發熱不惡寒反惡熱，心煩，汗出，口渴，舌紅，苔黃，脈數。或見熱擾胸膈，或見熱壅於肺，或見熱結腸胃，或見熱郁少陽。

基本病機：氣分熱盛，正邪相爭。

（3）營分證：

主要臨床表現：身熱夜甚，口渴，心煩不寐.甚或神昏譫語，斑疹隱隱，舌紅絳，脈細數。

基本病機：熱入營分，營陰受損。

（4）血分證：

主要臨床表現：發熱夜甚，肌膚灼熱，煩躁不眠，甚則發狂，神昏；斑疹顯露，吐血，衄血，尿血，便血，舌深綠暗紫，脈細數；或抽搐，四肢厥冷。

基本病機：熱入營血，血熱妄行。

（5）心包證：

主要臨床表現：發熱，神志昏迷，或譫語，或神志時明時昧，或舌謇肢厥，或喉間痰聲漉漉。

基本病機：熱入心包，心神被擾。

2.三焦辨證

（1）上焦病證：

主要臨床表現：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，口微渴，咳嗽，咽紅腫痛，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數；或神昏譫語，或昏憒不語，舌謇，肢厥，舌紅或絳。

基本病機：溫邪侵襲肺衛，逆傳心包。

（2）中焦病證：

主要臨床表現：發熱不惡寒反惡熱，日哺益甚，面目俱赤，腹滿脹痛，便秘，口乾咽燥，小便澀，舌紅苔黃，脈沉實。或身熱不揚，頭脹身重，胸悶脘病，小便不利，大便不爽或溏泄，苔膩或黃膩，脈濡數。

基本病機：溫熱或濕熱之邪侵襲陽明氣分，里熱熾盛氣機不暢。

（3）下焦病證：

主要臨床表現：身熱面赤，手足心熱甚於手背，或夜熱早涼，口乾，舌燥，神倦，脈虛大；或手足蠕動，心中憺憺大動，舌絳苔少，脈虛。

基本病機：熱入下焦，陰液受損。