清宫药引的临床应用

中药药引是中医方剂『君臣佐使』配伍的重要组成部分，指在方剂中引药归经、直达病所及能增效减毒的药物，受到历代医家的充分重视。我国历代医药学家在长期医疗实践中，对药引的应用积累了丰富的经验，在所著的医药著作中，多有论述，且代代皆有发展和完善。陈可冀院士等在整理清代宫廷医案的基础上，特意组织编写〖清宫药引精华〗一书，具有较高的学术价值。笔者基于此书，系统整理、论述了清代宫廷医药档案中中药药引的作用和应用特点，及其对现代中医临床遣方用药的启示，以飨读者。

【清宫医案药引的作用】

清宫医案中药引的作用，通常有引经和直达病所、增强疗效兼佐助、顾护脾胃兼矫味等几个方面。

    引经和直达病所引药归经和直达病所，是清宫药引最基本的作用。清宫医案中药引的作用大部分属于此类。如道光朝医案记载，全贵妃因妊娠热盛，火烁肺金，以致身热咽干，有时咳嗽。御医张永清、陈昌龄拟清金代茶饮清泄肺热，引用芦根三把。全贵妃所患为火烁肺金之证，方中芦根入肺经，长于清泄肺热，生津润燥而止咳，用作药引，不仅引经报使，而且切中病机。再如，慈禧之肩臂手指酸沉强痛、筋脉强痛、屈伸不利等，总与肝经有关，为阴血不足、经络不畅所致。用桑枝为引，缘其入肝经，肝主筋。桑枝专祛风湿拘挛，通经络，利关节，尤善走上肢。故慈禧此时病证以桑枝为药引，十分适宜。

增强疗效兼佐助清宫医案药引的作用还表现在增强原方疗效，或对原方主治起佐助作用。如更衣散由朱砂、芦荟两药组成，主治肠道热结伤津、心烦便秘之症。清宫医案载嘉庆二十四年六月十七日，二阿哥福晋脉息沉弦。原系里热不清，复受暑热，以致抽搐搦闭，神识不清，自汗腹痛，服清暑定风汤，诸症微减、惟里滞不行。御医议用滋阴润燥汤调理，引用更衣散一钱，灯心一束。里热未清，复受暑热，外热助内热之势，以致内热炽燔，蒙蔽清窍，神昏抽搐。里滞未清，恐阳明燥结，故御医用滋阴润燥、通腑泻热法治之，以冀腑通热解。更衣散泻热通腑，清心安神。以此为引，既可助泻热通腑，还可和灯心一起清解心经邪火，以治热扰心窍的神昏不清。

顾护脾胃兼矫味 中药中有些药物对脾胃有影响，易刺激胃肠道使消化吸收功能下降或出现胃肠道反应，加药引以保护脾胃，同时矫味，亦为清宫医案药引作用的一个方面。陈仓米又名陈廪米、老米，系籼、粳稻之囤积仓廪陈久者，甘淡而性平，气味俱薄，功能调中益气、开胃消食、涩肠止利。做药引常用量为1.5~15 克。如道光朝和嫔，腰腿酸疼，腹胀坠痛，微见白痢，脉息弦滑。此属湿滞过盛，御医议用调中导滞汤加减，同时引用陈仓米三钱，顾护胃气，健脾化湿，开胃消食，助全方止痢。饴糖味甘性温无毒，归胃、脾、肺三经，功能缓中补虚、生津润燥，兼有矫味之效，做药引用量每次三茶匙。清宫医疗档案中，其用途主要在于缓中止痛。如嘉庆华妃，系暑湿寒凝之症。服药以来，少腹牵引两胁疼痛及呕恶肢冷诸症渐减。惟气软肢酸，脉息弦滑，此系湿饮未净。御医议用益气建中汤调理，引用饴糖三茶匙，助诸药补气调中，缓急止痛兼矫味。

【清宫医案药引的特点】

清代宫廷医案药引应用，精彩纷呈，突破了以往『一方一引』的框架，具有一方多引、分科药引等特点。

异方同引，功效各异 清代宫廷医案中药引应用丰富多彩，同一味药引经常出现在不同医案方剂中，但功效各异。如一捻金，又名小儿一捻金，首见于明代龚信〖古今医鉴〗，清代御纂之〖医宗金鉴〗补入了剂量，曾在大内广泛使用，并常用做药引。一捻金组成为：大黄、槟榔、黑牵牛子、白牵牛子、人参各等分，为细末，每服一字，蜜水调下。清宫医疗档案中，一捻金做药引的用量是0.7~5 克，其用途有以下四个方面：一为逐痰通腑。如道光四阿哥，原系夹惊外感之症。用药调治，惊气外感已解。喉内有滞热生痰，以致痰鸣气促，唇干。御医议先服抱龙丸一粒，薄荷汤化服。仍用清热化滞汤加减，引用一捻金二分，助诸药逐痰清热，通腑宽肠；二为理气止痛。如道光四福晋，原系寒暑郁结，腹胁作痛之症。昨服清暑化饮汤，暑气渐清。惟饮滞过盛，胁肋尚觉胀痛，脉息弦滑。御医议用调中化饮汤调理，引用一捻金一钱五分冲服，助诸药行气调肝，消食止痛；三为消积导滞。如慈禧皇太后，气道欠畅，胃有宿滞，时作嘈杂，左关沉弦稍数，右关沉滑有力。御医拟调气化滞之法调理，引用一捻金一钱二分后煎，助诸药清肝经湿热，导胃间积滞；四为扶正祛邪。如同治皇帝载淳，原系因病致弱，气不化饮之症。忽感气道梗阻，有似厥闭之象，脉息弦软而虚，病势危重。御医议用助气化饮汤调理，引用一捻金六分冲服，助诸药开闭豁痰，祛邪匡正。

异病同引，炮制各异 历代药引的重要特征之一是药物易得、取材方便。清代宫廷医疗档案中，生姜是取材最广泛的药引之一。清宫药引运用的灵活性表现为病情不同，药引入方炮制方法亦不同。其中应用最多为生姜，其次为煨姜、姜皮。生姜，味辛性温，走而不守，宫廷档案取其做药引，用量1~3 片，入肺胃以散寒降逆。如乾隆惇妃曾患外受风凉，症见头痛身酸，恶心畏寒，御医投疏解正气汤加减，取生姜二片为引，入肺胃以散寒降逆。生姜皮，性味归经皆同生姜。清宫医案药引用之，取其以皮走脾之意，重心在于治疗脾虚浮肿、泄泻等。如康熙四十九年六月，理藩院右侍郎荐良，患脾肺虚寒喘胀之症，以致气喘自汗，胸胁胀满，难以仰卧，面目四肢浮肿，大便不实，六脉绝至不现。御医投加减实脾饮温阳健脾、行气利水，引用姜皮三片，引药入脾，散寒行水，以平喘胀。煨姜，系将生姜用纸六七层包裹，水中浸透，置火灰中煨至纸色焦黄，去纸用。本品无干姜之燥，无生姜之散，最为平妥。如康熙正黄旗大臣颇尔盆患痔漏透破后，流脓碗许，渐至元气大虚，大便溏泻，恶心口渴，不思饮食，病势重大。御医投加味扶元益胃汤补气健脾，引用煨姜，以和中止呕，顾护胃气。

科属不同，药引各异 清宫医案中运用药引的灵活性还表现于各科药引各具特色，其中妇科多用老酒、童便或益母草；儿科多用灯心草、竹叶；痘疹多用芫荽。如道光祥妃，恶露停滞，兼受暑热之症。用药调治，诸症俱好。惟恶露未净，脉息弦滑。御医议用九味生化汤祛瘀生新，引用老酒一匙，以助宣和血脉，开郁结，逐恶露。童便味咸性凉，归心肺肝肾四经，功能滋阴降火、止血消瘀，做药引用量二茶匙至一杯。清宫医疗档案中，童便多用于妇科止血消瘀。如道光静妃，原系妊娠四个月，湿热伤荣，半产之症。服芎归汤，恶露畅行，肚腹疼痛稍止。惟有时头晕恶心，气怯身软，脉息滑缓。此由血虚，湿热上冲所致。御医议用芎归养荣汤清热养血，引用童便一小盅兑服，以助诸药祛瘀生新而止血。胡荽又名芫荽或香菜，本品辛温香窜，入脾、胃、肺、大肠诸经，功能发汗透疹、消食下气，做药引用量1~2 棵。清宫医疗档案中，用于疏风透疹。如乾隆循嫔，原系肝胃不和，外受风凉之证。服药表凉已解，惟荣分湿热未净，以致头面周身出红点子，作痒，脉息浮缓。御医议用疏清饮清热祛风调理，引用芫荽一棵、生姜二片，以芫荽领诸药外达皮肤，疏风发汗，透疹止痒。

针对病证，一方多引 『一方多引』，是清宫医案中药引应用的一大特点，多至五味药引或六味药引同用，或以中成药为引，辟药引之先河。

两味药引 清代宫廷医案中两味药引同用相当多见。这种两味药引，在某种意义上具有『对药』(又称『药对』)的特点：两药之间协调配合，或相辅相成，或相反相成。但其两味药引又不完全同于一般意义上的对药，它们毕竟在方中起 『引经报使』作用，是辅助于全方的综合功效。如光绪三十四年六月二十四日，光绪皇帝鼻管欠利，涕嚏，头晕发闷，喉觉味咸，食物少味，寤寐少安，牵引诸恙，耳窍鸣响，腰胯酸痛，足跟疼复作，咳嗽无痰。御医陈秉钧诊其脉左部细弦，右寸关两部弦而浮，仍带滑象。证属外受新凉，内郁痰湿。拟和表调中，肃降之法调理，引用枇杷叶三张、红枣三枚。此两味药引，均入脾、胃二经，相伍为药引，既能补中和胃，益气养血，又可清肝化痰，下气而止燥咳，在本方中亦有标本兼顾之作用。

三味药引 一般临床很少用三味中药作药引，但在清代宫廷医方中却并不少见，如焦三仙即相当常用。一般三味药之间配伍协调，多突出重点，使『引经报使』的方向明确，以加强全方的功效；还有一种情况，由于病情复杂，涉及脏腑较多，用三味或更多味药引，有利于全面照顾，多方调治。如宣统十四年六月初八日，端康皇贵妃头晕肢倦，口渴引饮。御医赵文魁诊其脉左寸关弦而近数，右寸关浮滑。证属内蓄饮热，外薄暑邪，以清暑调中化饮之法调理，引用滑石、灯心草、竹叶水煎药。此三味药引，清热解暑，利水祛湿，为清暑化饮方之重要部分，亦为治疗暑热蓄饮之证不可或缺的药物。

四味药引 四味药药引，清宫医案中亦非鲜见。作为药引的四味药之间，多属配伍协调，归经或功效作用各有侧重。由于药引的药味较多，除了有其侧重点之外，多还程度不等地兼顾病情的其他方面。清宫中医方的四味药引，大部分侧重于消食或补益，其他方面相对较少。如光绪某年七月初六日，珍贵人 (即珍妃)原患舌强不语症经治渐清而未能如常，头晕微疼，谷食不香，身肢酸痛，两肋胀满，脉象左寸关沉弦稍数，右寸关滑数。御医王继曾、冯盛化认为属浮火未退，气滞痰饮化而未净，拟理脾舒肺化痰汤佐清热之法调理，引用甘菊花二钱、焦三仙各二钱。此四味药引，以焦三仙入脾、胃经，和胃消食，而治其『谷食不香』；菊花入肝经，善清头目，而针对『头晕微疼』。可见多味药引有引归多经，多方照顾之意。

五味及以上药引 用五味、六味药作为药引，在清代宫廷医案中也可见到数则。这几则均见于光绪皇帝临终之年的医案，光绪病入膏肓，五脏虚损，本虚标实，证情十分复杂，而多味药引可能照顾到病损的各个脏腑及病情的多个方面。如清宫医案记载光绪皇帝曾数日之间梦泄两次，耳内蒙响堵闷，食物运迟，大便不匀，口渴心烦。左脉三部细涩，右脉三部俱见微浮带数。御医诊后以固肾兼平肝，养心，益气和阴为法调理，引用淡菜三枚，湘莲肉七粒，灯心五寸，炒麦、谷芽各二钱，另煎潞党参三钱（冲服）。此六味药引，多味甘、性平，入脾经者最多，兼有入肺、肾、心、肝、胃、小肠等经，有健脾、益肾、养心、开胃、补肺、益气等功效，可以说照顾到光绪复杂病情的各脏各经、方方面面，可见御医之选用药引，亦颇费斟酌。

除此之外，清宫医案中还大量使用中成药作为药引，如六一散、益元散、太乙紫金锭、玉骨散、当归龙荟丸、平安丸、失笑散等等，涉及功效之广泛实属罕见。

【对现代临床遣方用药的启示】

中药药引是中医药宝库的重要组成部分，在中医临床中起到重要作用。清宫医案中药引应用之巧妙，效验卓著；其应用的药材，囊括草木、果实、谷食、菜蔬、虫介及金属等类；其应用的方式，有单味、复味及多味等；更有应用中成药乃至各类贵重药为药引者，可谓方圆曲直，炉火纯青。

现代中医临床对于中药药引的应用有逐渐轻视的趋势，应引起注意。药引的正确应用对引药入经、直达病所，提高疗效、照顾兼证，扶助正气、调和药性，降低毒性，矫正药味、便于服用等，皆具有重要作用。值得注意的是，药引的合理使用还可以扩大中成药的应用范围。由于中成药处方固定不变，在相当程度上难以适应中医辨证施治的需要。如果中医临床辨证应用时灵活变化药引，即可达到随症加减的目的。如清热开窍之著名成药安宫牛黄丸，虽疗效卓著，但临床应用仅限于神昏谵语属热邪内陷心包、痰热闭阻者，对于病情复杂、正气虚弱之人,多不相宜。此时，若以人参为引，煎汤取汁化服，既能补气以扶正，又可借用人参益气养心之效增加辛香开窍药的作用,对启复神明，扶正祛邪，很有价值。对于脉实之人，可用金银花、薄荷为引煎汤化服，能增强清热透解之效；对兼有大便秘结不下者，可用大黄为引煎汤化服，既可通泻大便，又可增强清热开窍之功。

今后，应加强对中药药引的理论与临床研究，总结中药药引临床应用的经验，特别是现代中医临床中成药与药引的灵活配伍应用，将其发扬光大。相信随着中药药引应用经验的逐渐积累和临床研究的不断深入，中医药复方配伍中药引的应用，会在中医临床辨证遣方用药治疗的整体面上显示出更夺目的光彩。