談六經病『欲解時』及其臨床應用

有關【傷寒論】六經病『欲解時』的問題，歷代醫家間有闡發，但論述的落腳點都是圍繞『欲解』，或闡其所主時辰，或釋其所解之因。例如清人柯韻伯認爲『巳未爲陽中之陽，故太陽主之』，『脾爲陰中之至陰，故主亥、子、丑時』；張志聰認爲『日西而陽氣衰，陽明之主時也，從申至戌上，乃陽明主氣之時，表里之邪欲出，必隨旺時而解』；陳修園認爲六經之病欲解『亦可於其所旺時推測而知之』，主張『值旺時而解矣』。

各家大都被『欲解』束縛，對『欲解』不解甚而症反加重，或在『欲解時』突然出現一些病症的情況未能深入思考。『欲解時』而病症自解的情況臨床並不常見。全國統編教材【傷寒論講義】云：『論中六經皆有欲解時一條，因尚不能指導臨床，當存疑待考。』六經『欲解時』這一非常重要的理論成爲無關緊要，研究【傷寒論】者對此多置而不論。

龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授對【傷寒論】『六經』及其『欲解時』見解獨到，將『欲解時』釋爲『相關時』，廣泛應用於臨床辨證施治過程中，取效卓著。今就筆者多年來與顧植山討論所聞，結合臨床實踐，酌加個人理解，概述如下。

【『六經辨證』實爲『六律辨證』『六氣辨證』】

【傷寒論】中本無『六經』之名，僅見太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病，是爲三陰三陽『六病』。自宋人朱肱倡『六經』說始，後人以『六經』代稱三陰三陽『六病』，已爲約定。

柯韻伯【傷寒論翼·序言】說：『原夫仲景之六經，爲百病立法。』惲鐵樵【傷寒論研究】言：『【傷寒論】第一重要之處爲六經，而第一難解之處亦爲六經，凡讀【傷寒】者無不於此致力，凡注【傷寒】者亦無不於此致力。』

顧植山認爲，討論『六經』實質，關鍵在對『三陰三陽』的理解，在對氣化『開闔樞』理論的掌握。張志聰【傷寒論集注·傷寒論本義】在闡述六經時言：『此皆論六氣之化本於司天在泉五運六氣之旨！』古人把天地間的盛衰變化理解爲一種『橐』運動。老子【道德經】說：『天地之間，其猶橐龠乎？』橐運動一開一闔，出現『開、闔、樞』三種狀態。【素問·六節藏象論】說：『其生五，其氣三；三而成天，三而成地，三而成人。』故顧植山認爲『三生萬物』之『三』是開、闔、樞而不是有些人講的天、地、人。陰陽各有開、樞、闔，就產生了『六氣』。【黃帝內經】命之曰太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰。開闔（又稱『離合』）運動又與時間周期相關。【史記·曆書】：『以至子日當冬至，陰陽離合之道行焉。』

橐運動產生『龠』律，古人通過『葭管飛灰』發現了時間周期的『六律六呂』。顧植山認爲『六律六呂』是自然界萬古不變的基本『律』，【傷寒論】『六經』之所以能『鈐百病』，實因其遵循了時間周期的基本『律』，『六經』實即『六律』之意；『六經』之『經』是『經緯』之『經』。

談六經病『欲解時』及其臨床應用

圖1 開闔樞三陰三陽太極時相圖

【素問·陰陽離合論】對開闔樞產生六氣的時空定位有完整的論述，可參圖示（見圖1）。結合『開闔樞』圖示看，太陽居東北寒水之位，時序『正月太陽寅』，故配寒水；太陰居西南坤土之位，時序長夏主濕，故配濕土；陽明居西北干金之位，時序秋燥，故配燥金；厥陰居正東風木之位，時序屬春，故配風木；少陽居東南巽風生火之位，時序初夏，故配相火；少陰居太沖之地，雖正北寒水，但與正南君火子午相應，標陰而本火，故配君火。這樣『三陰三陽』與『六氣』的關係就明晰了（見圖2）。習慣講的『六經辨證』實質就是以『六律』『六氣』爲標準的辨證法則，亦可稱『六律辨證』『六氣辨證』。

談六經病『欲解時』及其臨床應用

圖2 三陰三陽配六氣圖

【『六氣』理論指導經方確立仲景『醫聖』地位】

宋以前方書眾多，當時與張仲景【傷寒論】齊名的尚有其他方書，如宋人孫兆等在校訂【外台秘要·序】中指出『古之如張仲景、【集驗】與【小品】最爲名家』；林億、高保衡在校訂【備急千金要方·後序】中指出『究尋於【千金方】中，則仲景之法十居其二三，【小品】十居其五六』。張仲景用三陰三陽『六氣』思想來指導經方的應用是張仲景在理論上最大的貢獻，抓住了『三陰三陽』，能提綱挈領，執簡馭繁。

逮至北宋運氣學說成爲顯學，北宋嘉祐二年宋政府編修院置校正醫書局，對經典古醫籍進行校正和刊刻印行，所校訂醫書中以『嘉祐八書』爲代表，方書選定的是張仲景基於三陰三陽『六氣』理論創作的【傷寒論】，因此【傷寒論】脫穎而出，得到廣泛傳揚，張仲景『醫聖』的地位也由此確立。

【『欲解時』是厘定分辨『六經』的時間節點】

【傷寒論】中的辨證是多維度的，是『病脈證並治』，即辨病、辨脈、辨證相結合。辨『病』是辨三陰三陽，張仲景辨三陰三陽的一個重要特色是辨『欲解時』，通過『欲解時』來判斷三陰三陽的歸屬。

脈、證是疾病所表現出來的『象』態，『開闔樞』是時相，『欲解時』是厘定分辨『六經』的時間節點，抓住這個節點，對於判定證候的六經歸屬具有特殊意義。惜乎仲景未詳述『欲解時』的臨床運用，後人不甚明了，致使千年以來鮮有和韻。

【六經病『欲解時』源於『開闔樞』時空定位】

【傷寒論】六經病『欲解時』條文

【傷寒論】六經病『欲解時』原文分載於第9條、193條、272條、275條、291條、328條。具體如下：『太陽病欲解時，從巳至未上』（9條）；『陽明病欲解時，從申至戌上』（193條）；『少陽病欲解時，從寅至辰上』（272條）；『太陰病欲解時，從亥至丑上』（275條）；『少陰病欲解時，從子至寅上』（291條）；『厥陰病欲解時，從丑至卯上』（328條）。可參圖示（見圖3）。

談六經病『欲解時』及其臨床應用

圖3 六經病欲解時示意圖

六經病『欲解時』實爲『相關時』

六經『欲解時』提出的是和三陰三陽相關的時間節點問題。顧植山對六經病『欲解時』的獨到見解爲『相關時』。『相關時』不是『必解時』，可以『欲解』而『解』，也可以『欲解』而『不解』，還可能因『相關』而在該時間點出現一些症狀的發生或加重。

六經『欲解時』是依據【黃帝內經】『開闔樞』理論對三陰三陽的時空定位來確定的，參照『欲解時』判定證候的六經屬性，並據此遣方用藥，常取得良效甚至奇效，已經在臨床得到廣泛驗證。

【六經病『欲解時』臨床運用體會】

厥陰病『欲解時』的特殊臨床意義

對於厥陰病歷來爭議較多，近人陸淵雷指出，『厥陰病篇竟是千古疑案』，認爲『無可研索』，甚至否定。柯韻伯則感嘆『六經以厥陰最爲難治』。但運用欲解時理論後，我們發現臨床上厥陰病並非少見，治療也不複雜。

依據厥陰病欲解時與厥陰的相關性，凡在夜間丑時（下半夜1點到3點）後症狀出現或加重者，多考慮屬厥陰病，用厥陰的代表方烏梅丸治療，每能收到意外效果。近年來，筆者見到顧植山據厥陰病欲解時用烏梅丸治療的病種十分廣泛，包括盜汗、失眠、胃痛、咳嗽、哮喘、泄瀉、頭痛、無名背熱、肺癌、不孕症等不下數十種，涉及肝、心、脾、肺、腎各系統多種疑難雜病，其臨床療效足以讓人嘆服此方的神奇。

對於烏梅丸，清代傷寒大家舒馳遠曾評論此方『雜亂無章，不足爲法』，甚至發出『烏梅丸不中之方，不論屬虛屬實，皆不可主也』；【湯頭歌訣】【醫方集解】等方書及現行通用的【方劑學】教材等都將烏梅丸列爲『殺蟲劑』『驅蟲劑』的首方，忽略了其作爲厥陰病主方的意義，使烏梅丸在膽道蛔蟲症已少見的當代臨床中成了一張冷方。對六經『欲解時』的解讀，破解了對『千古疑案』厥陰病的認識，也激活了千古名方烏梅丸。

爲何厥陰病的『欲解時』運用機會更多呢？因厥陰爲兩陰交盡，陰盡陽生，陰陽轉化之時。在六經傳變中，厥陰爲病程演進的最後階段。把握住厥陰的時間節點，助推氣化由陰出陽，則疾病得愈。故厥陰病『欲解時』在臨床上運用機會最多。

辨『欲解時』需結合平脈辨證整體分析才能更有把握

顧植山認爲，【傷寒論】不是簡單的辨證論治，而是通過辨證、辨脈、辨時相結合來達到辨病（確定病在三陰三陽的何經）的目的。其中看『欲解時』是張仲景辨時定經的重要特色。

由於辨『欲解時』只是【傷寒論】辨六經病的方法之一，所以對『欲解時』的臨床運用不能刻板拘泥，還需結合平脈辨證整體分析才能更準確。例如用烏梅丸時若僅僅只依據『欲解時』，就會出現有時效果很好而有時又會沒有效的現象；若能結合【傷寒論】326條中『厥陰之爲病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止』所言，對同時伴有口渴、手足厥逆、寒熱錯雜等表現之一者使用，療效就更有把握。

三陰經『欲解時』應用更注重其起始時點

太陰、少陰病『欲解時』重疊於『子丑』；少陰、厥陰病『欲解時』重疊於『丑寅』；三陰經病『欲解時』共同重疊於『丑』時。如何把握三陰經的時間重疊問題？顧植山對三陰經病『欲解時』的應用經驗，認爲每經欲解時的第一個時辰意義更大，即太陰病『欲解時』以亥時爲要、少陰病『欲解時』以子時爲要、厥陰病『欲解時』以丑時爲要。

筆者曾見顧植山治療一位盜汗病人王某，女性，53歲，自汗、盜汗5~6年，晝夜不停，汗如水洗，汗出身涼，肩背冷痛，夜間喉中干如撕裂，膝軟無力，大便黏滯。首診予當歸六黃湯合烏梅丸，盜汗未有明顯改善，複診詢知每至半夜子時起即盜汗，遂從少陰病『欲解時』治，施以黃連阿膠雞子黃湯，投劑輒愈。處方：炒黃連6克，炒黃芩10克，炒杭芍10克，紫油桂2克（後下），東阿膠10克（烊化），雞子黃1枚。

【六經病『欲解時』用之得當妙不可言】

顧植山曾治療一位女性患兒，7歲，山東人，自2009年因鼻衄反覆發作，伴全身皮下瘀斑，診斷爲血小板減少性紫癜。患者血小板最低至3×109/L，多次住院給予激素衝擊、輸入血小板等對症治療，患兒對激素治療不敏感。2012年6月16日，因血小板再次下降嚴重來診，時患兒大便偏干，時有鼻衄。顧植山詢問知其鼻衄常在下午發作，並有大便干，遂從『陽明病欲解時』治，予承氣湯法。處方：制大黃6克（後下），川厚朴6克，炒枳實8克，炙甘草6克，7劑。2012年6月27複診，奇蹟發生了，服上方後患兒鼻衄未再發生，大便轉暢，諸症平穩，複查血常規提示PLT：89×109/L。後以承氣湯等合方出入善後，病情穩定。

筆者曾指導同道用『欲解時』理論治療一位特發性血小板減少性紫癜患者，患者爲老年病患，有多種基礎病，血小板反覆低下10餘年，每1~3個月就需住院治療，反覆用激素或丙種球蛋白衝擊治療，收效不佳。2014年10月再次住院，當時血小板12×109/L，患者有下半夜易醒的症狀，醒後有口乾、耳鳴，舌紅苔薄，脈象不詳，筆者根據『厥陰病欲解時』經驗，建議用烏梅丸原方，附片量小用3克，烏梅60克，頭煎藥睡前1~2小時服，2劑後，睡眠明顯改善、夜間不再醒、耳鳴消失，複查血常規PLT：25×109/L。1周後，再次複查PLT：60×109/L，此後間斷服藥，半年血象尚穩定，未再住院。

有關六經病『欲解時』的臨床運用，實際上是基於運氣病機理論的實踐與深化，是基於對『開闔樞』時相、時機的把握，更能體現中醫天人相應的特色。基於六經病『欲解時』指導臨床可以有效提高臨床療效，值得深入探索和實踐。