呂文亮用柴枳敗醬湯臨床體會

呂文亮，湖北中醫藥大學教授，主任中醫師，博士生導師，對於婦科疾病診療具有獨到的經驗，臨床善於加減運用經方，對於名醫經驗方也有獨到的運用體會，用方靈活，加減精妙。柴枳敗醬湯出自湖北荊州的第一批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師劉雲鵬的經驗方，方以柴胡、枳實、敗醬草、芍藥、香附等中藥組成，專治婦科產後惡露不盡以及宮腔積液等諸多病證。呂文亮教授加減運用此方，屢用屢效，治癒多例婦科疑難雜症。筆者有幸隨診抄錄，深感驗方效果奇特，加以整理以成此文，備醫者同道借鑑。

【惡露不盡案】

劉某，女，29歲，於剖宮產後第20天（2014年7月5日）初診。自訴少腹疼痛，宮腔內排出紅褐色液體，於某醫院診斷為宮腔積液。患者睡眠差，納呆，動輒汗出，偶烘熱汗出，晨起口乾，大便正常，小便黃。舌質紅絳，邊有齒痕，少許瘀點，苔黃膩，脈細滑。辨為產後氣陰大傷，濕熱蘊毒內阻胞宮。因思此為婦科產後病證，但憶荊州名醫劉雲鵬有一柴枳敗醬湯方，專治此證，隨症加減，處方如下：柴胡10克，枳實10克，敗醬草30克，土茯苓20克，蒲公英10克，桃仁10克，香附10克，生曬參6克（另煎），麥冬10克，五味子6克，葛根10克，冬瓜仁15克，連翹10克，桑葉30克，7劑，日1劑，水煎服。囑咐其複診。

二診（2014年7月12日）：言服藥至4劑後，宮腔排出大量紅褐色液，疼痛大減，舌質紅，苔淨，脈細。於上方加雞內金20克，焦三仙各10克，車前草、車前子各10克，去柴胡、連翹，續服7劑，調理而愈，後隨訪半月未見復發。

按：新產血虛，氣陰大傷，肝氣虛弱，推動無力，疏泄失職，以致瘀血難消，濁液難行，阻於胞宮，故見少腹疼痛，惡露難盡。【金匱要略·婦人產後病脈證治第二十一】言：『所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。』因此患者動輒汗出是氣虛之候，烘熱汗出是陰虛之見，陰虛不能涵陽，故夜寐欠安，虛熱內灼，故舌紅絳。本病氣陰血虛為本，濕濁瘀血內阻為標，故當以祛實邪為主，補氣陰之虛為輔。產後惡露不止屬血滯不化，藥宜順血通氣，不宜蓄血閉氣也，故方中以柴胡、枳實、香附之類順其氣，用桃仁、敗醬草以行滯血。重用敗醬草、土茯苓、冬瓜仁之類，功善解毒消癰排濁。柴胡、枳實、香附、桃仁合用能疏肝木，行沖任瘀血。佐以生脈散補養氣陰，扶正固本。『葉派之輕以去實，辛涼透邪，用藥如桑葉者，治肺也；陸氏之輕以去實，辛涼透邪，用藥如葛根者，治胃也。』溫病醫家善用桑葉、葛根透熱治汗，舌體邊有齒痕，中焦氣虛可證，故以葛根養胃津清熱，合用桑葉斂肺陰，兼透在表之熱外出。複診可見患者諸症皆減，柴枳敗醬湯可攻行胞宮之濁露惡血，當為驚嘆，少用健脾養胃之品，去柴胡等劫陰藥，調理病後以防復也。

【帶下案】

吳某，女，24歲，於2014年9月6日初診。自訴白帶量多已達數月之久，帶下色黃，微有氣味，月經量少，口乾喜溫飲，食慾欠佳，便溏，睡眠尚可，小便色黃。舌質紅，散在芒刺紅點，苔白略厚，脈弦細。此因肝鬱脾弱，濕熱蘊阻，故帶下量多色黃。處方以柴枳敗醬湯加減：柴胡6克，枳殼10克，敗醬草30克，蒼朮、白朮各10克，萆薢20克，金錢草20克，生蒲黃20克（包煎），黃芩20克，車前草、車前子各20克，旱蓮草20克，生甘草20克，7劑，水煎服。另以制霉洗劑一瓶，每日2次，每次30毫升，外洗。

二診（2014年9月13日）：月經剛至已盡，量少。白帶量少。舌質略紅，苔薄微黃，脈弦細。處方以上方加生地、熟地各10克，川芎10克，當歸10克，去蒼朮、萆薢、黃芩、金錢草。6劑，日1劑，水煎服。

按：【傅青主女科】云：『夫白帶乃濕盛而火衰，肝鬱而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。』白帶是脾胃氣弱，水谷精微難化為榮血，反變為白滑之物，而濕土之氣變為白帶，當責之於肝木不升地氣，本證帶下多，色黃，當為濕熱困阻下焦，濕邪偏盛也，其人苔厚亦可佐證。然而世徒知中焦虛寒以致帶下，卻不知中焦之濕熱亦可，反用燥熱溫補之劑偏助心火，心火既盛，陰血亦被劫爍。中下焦濕熱困阻，導致淫氣不清，則為黃帶。口乾喜溫飲，以及便溏之證當屬中焦虛寒，而尿黃與舌紅之症當屬有熱，可謂寒熱錯雜，濕重熱伏。故治之當從肝脾入手，着眼於利濕健脾行血，兼以行氣清熱，方以敗醬草、萆薢為君，取其清熱利濕化濁，少以柴胡順暢肝木，枳實、白朮、蒼朮、甘草均入中焦，能醒脾化濕。余藥如金錢草、生蒲黃、車前之類，皆清熱利濕，使濕從小便而去。需言明的是，方中以黃芩20克，甘草亦20克，兩藥皆超乎常量，思之乃因患者久瀉，甘草能緩和胃氣，是甘草瀉心湯之意。世人均知黃芩善清上中二焦之熱，殊不知其亦善清胞宮之熱，此濕熱在下焦，重用能燥濕清熱。複診患者白帶量減少，而月經量少未見改善，是血虛也，遂加四物湯養血調經。苔轉薄黃，當減利濕苦燥傷陰之品。兩診用藥之中，前重在去實，後重在補虛，當隨證而變。

【分析總結】

柴枳敗醬湯方中柴胡，呂文亮教授雲重用可以疏散退熱，少用可以疏肝行氣。【神農本草經】記載其治心腹之疾及飲食積聚等，並能推陳致新，祛腸胃結氣。張元素雲其除虛勞，散表熱，治療早晨潮熱、寒熱往來、膽熱口苦、婦女胎前產後的發熱、心下痞滿、胸脅疼痛。柴胡不可久用，久用則劫傷肝陰，但遇婦科病症，見發熱汗出或肝脾失和，往往用之。敗醬草，功善清熱解毒，活血祛瘀，消癰排膿。【本草綱目】稱，敗醬草是手足陽明、厥陰經的藥，善於排膿破血，因此張仲景治療癰腫以及古代婦科方藥都用此藥。【本草綱目】附方言其治『產後惡露，七八月不止』。 唐代著名醫家甄權謂其『破陳年瘀血，治產後痛，止腹痛、煩渴』。上兩案中，敗醬草是為主藥，善入血分，排出惡血餘濁，根據劉雲鵬教授經驗，用之往往30克以上，合柴胡、枳實等行氣之品，可攻逐胞宮血熱。柴枳敗醬湯以柴胡、枳實、敗醬草命名，可見三者在方中配伍應用的重要地位，呂文亮教授在劉雲鵬教授用方的基礎上，對該方加減活用，承其治惡露難盡之驗，新其療白帶量多之用，此外結合溫病對濕熱證的獨到理念，佐以淡滲清熱利濕之物，達到了治療婦科疑難病症的目的。