王玉英治療抑鬱症經驗

•王玉英教授宗【丹溪心法·六郁】『氣血沖和，萬病莫生，一有怫鬱，諸病生焉。故人身諸病，多生於郁』之說，認爲本病的起因是情志內傷、肝氣鬱結。故而，提出本病的發病和傳變規律是初病在氣，久病及血，累及五臟。

•臨證將本病分爲氣機郁滯、氣滯血瘀、心肝血虛和痰氣鬱結四型。氣機郁滯型用丹梔逍遙散或癲狂夢醒湯加減；氣滯血瘀型用膈下逐瘀湯加減；心肝血虛型用天王補心丹加減；痰氣鬱結型用十味溫膽湯加減。治療首重睡眠，次重飲食，再考慮其他症狀。

北京中醫藥大學王玉英教授系全國首屆中醫研究生，師從劉渡舟、馬雨人等中醫名家，從事中醫臨床、教學和科研工作數載，師古而不泥古，衷中參西，臨證經驗豐富，療效顯著。臨床擅治內、婦、兒科疑難雜症，特別對於抑鬱症等心身疾病的治療有深入研究和獨到見解，效如桴鼓。筆者有幸侍診，獲益良多。現將王玉英對抑鬱症的認識和治療經驗介紹如下。

【臨床表現】

抑鬱症是以情緒抑鬱爲主，伴有一系列身體症狀，表現爲生命力低下的精神性疾病，即睡眠、食慾、性慾、社會適應能力等多方面的衰退。臨床上可見精神和身體兩方面的症狀，並常因身體症狀而就醫。

精神方面 主要表現爲情緒抑鬱，沒有精神；失眠，其特徵爲入睡困難，早醒；煩躁易怒或悲傷欲哭，記憶力減退，注意力不集中，學習或工作能力低下；常常伴有自卑，自罪，自責，恐懼、焦慮、不安、自閉（不願出門，不願見人）等症，個別伴有強迫症，對周圍一切事物失去興趣，甚或有自殺傾向，嚴重者可產生自殺行爲。

身體方面 主要表現爲疲乏無力，全身莫名難過或疼痛；食慾減退、脘腹脹滿或疼痛、消化不良、便秘或腹瀉；頭痛、頭暈，心悸；性慾低下，陽痿、早泄，月經不調。患者常因疲乏、心悸、頭痛、頭暈、失眠、胃病、月經不調、陽痿等具體症狀而求醫。

通過大量的臨床觀察，王玉英發現，絕大部分患者的發病都有明顯的精神誘因，如工作壓力大，長期精神緊張，感情因素等。部分老年人由於臟腑功能低下、罹患其他疾病，嚴重影響生存質量，情緒低落，而伴發本病。此外，一些更年期婦女也有輕度抑鬱症傾向。

【病因病機】

對於本病病因病機的認識，王玉英宗【丹溪心法·六郁】『氣血沖和，萬病莫生，一有怫鬱，諸病生焉。故人身諸病，多生於郁』之說，認爲本病的起因是情志內傷、肝氣鬱結。故而，提出本病的發病和傳變規律是初病在氣，久病及血，累及五臟。正如【類證治裁·鬱症】所言：『七情內起之郁，始而傷氣，繼降及血，終乃成勞。』發病之初，尚在氣分，主要表現爲精神抑鬱、情緒不安、失眠多夢、胸脅不舒等精神症狀和氣機郁滯的症狀。在此階段若失治誤治，病情進一步發展，進而影響血分。氣滯則無力推動血液運行，久則導致血瘀，而瘀血又進一步阻滯了氣機的運行。兩者相互作用和影響，形成惡性循環。隨著疾病的進展，病情逐步累及五臟。王玉英認爲，病初則在肝，繼則累及心、脾胃、腎等臟腑，故出現多臟腑的症狀。多臟腑症狀互見、虛實夾雜，是本病的治療難點。【靈樞·口問】云：『心者，五藏六府之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。』臟腑功能失調，既能導致氣滯、血瘀、火郁、痰結的標實，也可出現心陰虧虛、脾胃氣虛、肝腎不足等的本虛。從現代醫學的角度來看，患者由於長期精神抑鬱，腦部血液循環不好，供氧不足，故中樞神經興奮性不夠，導致人體生命力低下，出現消化不良、厭食、性慾低下、記憶力減退、情緒低落等生命力低下的身心症狀。

【辨證分型】

抑鬱症的基本病機爲肝氣鬱結。因此，疏肝解郁爲治療抑鬱症之大法。在這個基礎上，結合患者的臨床症狀，明確病情所處的階段、本虛標實，確定相應的治法。值得注意的是，抑鬱症患者長期的睡眠不足，加重了勞氣傷神、暗耗精血，是加劇軀體症狀和精神症狀的最主要因素。消化功能差，也是加重本病的另一個重要原因。因此，王玉英認爲，改善患者的睡眠和飲食狀況是治療成功的關鍵。本病的治療當首重睡眠，次重飲食，再考慮其他症狀。根據臨床表現的不同，本病可分爲以下幾型：

氣機郁滯型

此類患者病情較輕，尚處於氣分階段。常表現爲精神抑鬱，情緒不安，失眠多夢，飲食不佳，咽喉不適，胸脅不舒，大便干稀不調，或婦女經前乳房脹痛，月經不調，痛經等，苔薄白或膩，脈弦。若氣鬱的症狀明顯，氣機升降出入失常，並有影響水分、血分的趨勢，如心情抑鬱，胸脅苦悶脹滿，有痰，善太息，莫名煩躁，眼瞼浮腫，舌暗紅，苔白厚，脈弦滑。可用王清任的癲狂夢醒湯（桃仁、香附、青皮、醋柴胡、半夏、木通、陳皮、大腹皮、桑白皮、蘇子、赤芍、甘草）加減，以理氣化痰活血。若肝氣鬱結較甚，氣鬱化火，火郁的症狀明顯，伴見頭痛、易怒，易口腔潰瘍，大便干，舌紅干，苔少或黃等，可用丹梔逍遙散加減。

在基本方的基礎上，常加酸棗仁、柏子仁以養血安神，加合歡皮、夜交藤等疏肝解郁，改善患者睡眠；若見食少納差，加山藥、白朮、焦三仙、雞內金；腹脹加木香、砂仁、厚朴；煩躁不安加煅龍牡；情緒抑鬱甚者，少加薄荷；胃熱口苦、反酸可少加黃連、龍膽草；腎虛者，加菟絲子、肉桂等；婦女月經不調者，加四物湯等調經養血之品。

氣滯血瘀型

其臨床症狀包括中醫理論所認爲的氣滯血瘀型的症狀以及現代醫學所認爲的全身生命力低下的綜合症狀，如失眠、煩躁不安、消化不良、厭食、胃痛、脅痛、頭痛、記憶力減退、全身莫名難過或疼痛、性慾低下、情緒低落；或婦女月經先後不定期，痛經，經色暗，有血塊；面色青白，唇暗，兩目黯黑，舌質青紫而暗，有瘀斑或瘀點，脈細澀不寧。從現代醫學角度看，此類患者由於大腦組織供血不足，中樞神經系統興奮性降低，從而導致全身生命力的下降。方用膈下逐瘀湯（五靈脂、當歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼）加減。

本方王清任原本用治膈下瘀血證，但王玉英認爲，方中用延胡索、香附、烏藥、枳殼行氣止痛，五靈脂、當歸、川芎、桃仁、紅花、丹皮、赤芍行血活血止痛，能夠迅速改善軀體各部位的疼痛症狀，且行氣藥能達周身血脈，配伍活血藥，可明顯改善腦部血液循環。該方疏肝解郁，行氣活血，從本源著手治療抑鬱症，對於本病證尤爲適宜。此外，王玉英還吸收了血府逐瘀湯的制方特點，常加川懷牛膝、桔梗、醋柴胡，『疏其血氣，令其條達，而致和平』。臨床上常能起到意想不到的效果，屢起沉疴。

臨床上常見有些患者並無明顯瘀血症狀，但按常規辨證治療乏效，根據『初病在氣，久病及血』理論的指導，運用本方加味治療，其效如神。

心肝血虛型

臨床表現爲虛煩不寧，眠差，多夢，睡眠不實，早醒，記憶力減退，心悸，頭暈，口渴不欲飲，大便乾結，易口腔潰瘍，自閉嚴重，甚則有自殺念頭，目光呆滯，精神恍惚，顴紅，體質多瘦弱，舌紅干或剝脫，苔少，脈細數或虛浮無力。方用天王補心丹（生地、人參、丹參、玄參、茯苓、遠志、桔梗、五味子、當歸、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁）加減。若夜汗多者，加山萸肉、五味子、浮小麥、煅龍牡等。

痰氣鬱結型

患者表現爲情緒低落，精神沮喪，坐臥不安，易驚，失眠，多夢，頭暈頭痛，性慾下降，食少，納呆，口乾苦或口中黏膩，咽喉不適，如有炙臠，胸脅苦悶疼痛，脘腹脹滿嘔惡，痰多，大便干或黏滯不爽，舌胖大苔白厚膩，或黃厚，脈滑。方用十味溫膽湯（半夏、枳實、陳皮、茯苓、酸棗仁、遠志、五味子、熟地、人參、甘草）加減。王玉英常用太子參代替原方中的人參，加竹茹、菖蒲、蒼白朮、焦三仙、雞內金、山藥等，以增強健胃消食、化濕和胃之功。

除以上四種主要證型外，臨床上尚有陽虛寒濕型，表現爲精神萎靡，表情淡漠，情緒低沉，面色晄白，神疲，嗜臥少動，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白，脈沉細等，見於老年人抑鬱症和季節性抑鬱症，臨床較爲少見，可用香砂六君子湯加乾薑、補骨脂、吳茱萸、肉桂等治療。另外，絕大部分抑鬱症患者『因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也』（李杲【脾胃論·脾胃虛實傳變論】），均有不同程度的消化系統症狀，故臨床上應當充分考慮脾胃病變，根據脾胃之虛實，在基本方的基礎上，配伍治脾胃的藥物。

【臨證指南醫案·郁證】云：『郁證全在病者能移情易性。』因此，除了藥物治療，王玉英非常重視心理疏導在治療中的作用，遵【靈樞·師傳】『告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦』之法，充分地理解和接納患者，給予耐心細緻的勸慰，幫助患者解除思想顧慮，並鼓勵患者加強運動，養成良好生活習慣，逐步恢復到正常的生活狀態。

【典型醫案】

案一 魏某，女，17歲，高中生，於2008年6月19日在母親陪同下初診。因學習壓力大，成績不好，一年多前經某西醫院確診爲抑鬱症，治療乏效。休學半年，自殺一次未遂。現精神抑鬱，哭訴症狀，陣發性劇烈頭痛，痛如棒擊，伴有耳鳴。失眠，近三晝夜僅睡2小時，對任何事物無興趣，煩躁，易怒，哭鬧，焦慮，驚恐不安，飲食不好，大便稀一日2至3次。月經正常，末次月經6月1日。體重減輕10餘千克（原較胖，身高156厘米，體重65千克，現52千克左右）。查愁苦表情，體質尚可，舌胖淡暗青紫，有瘀斑，脈沉。證屬氣滯血瘀化火，神氣亢浮於上，腦失所養。方用膈下逐瘀湯加減：桃仁12克，丹皮10克，赤白芍各12克，烏藥12克，制元胡12克，當歸20克，川芎10克，五靈脂12克，紅花10克，丹參15克，鬱金12克，枳實12克，香附12克，柴胡10克，青陳皮各12克，黃連3克，天麻30克，鉤藤30克，煅龍牡各30克，酸棗仁30克，柏子仁30克，甘草6克，砂仁10克。7劑，水煎服。輔以語言開導。

二診（2008年6月26日）：睡眠明顯好轉，夜已能睡5~6小時，面露笑容，煩躁明顯減輕，飲食增加，余諸症好轉，仍有頭痛，頭暈，時有耳鳴，前日暈倒一次，今日行經，大便不爽，日一次，腹脹痛，舌尖赤，苔薄黃，脈緩。前方加厚朴15克，檳榔12克，太子參20克，茯苓20克。7劑，水煎服。

三診（2008年7月3日）：精神愉悅，笑聲朗朗。頭已不痛，眠佳嗜睡，夜睡十幾個小時，隨時想睡，耳鳴愈，學習欲望增強。大便正常，納可。舌尖赤，苔薄黃，脈緩滑。前方加石菖蒲、遠志各5克，7劑，水煎服。

四診(2008年7月17日)：諸症皆減，現已恢復上學，前方加減續服7劑，以鞏固療效。隨訪病情穩定。

案二 張某，女，25歲，於2008年4月12日初診。半年前某西醫院確診爲抑鬱症，因擔心西藥有副作用，未服任何西藥。不能上班，因失戀而致。現整天哭鬧不休，疲乏，失眠，夢多，煩躁，易怒，自閉，無興趣，不欲食，體重減輕。月經量多，經前腹痛，腰痛。末次月經4月8日。查體瘦（身高166厘米，體重40千克），面白，舌瘦尖紅，苔白，脈細。證屬氣鬱化火、心肝血虛，神失濡養。方用丹梔逍遙散加減：丹皮10克，梔子10克，柴胡6克，當歸15克，白朮10克，茯苓20克，赤白芍各10克，甘草6克，女貞子12克，旱蓮草12克，合歡皮12克，鬱金12克，酸棗仁20克，柏子仁20克，焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲）各12克，香附12克，生牡蠣30克，太子參15克，砂仁10克，7劑，水煎服。輔以語言開導。

二診（2008年4月19日）：前症均減，現睡眠好轉，每夜能睡6~7小時，食慾增加，但食量仍少，腹墜痛，口苦，一日腹瀉五六次，疲乏。舌尖紅起刺，苔薄白，脈弦細弱。前方去丹皮、梔子、旱蓮草、生牡蠣，減當歸、赤白芍，加山藥20克，蓮子肉20克，芡實20克，生薑30克，大棗30克，7劑，水煎服。

三診（2008年4月26日）：精神明顯好轉，已上班工作。飲食增加，大便已正常。但仍夢多，疲乏。體重穩定，舌尖紅，苔薄白，脈弱。前方加川芎6克，黃芪15克，升麻6克，7劑，水煎服。

四診（2008年6月17日）：已恢復正常工作。患者自述近日上火，偶有心煩，噁心。末次月經6月初，腹微痛，量色均正常。舌尖紅，苔薄白，脈弱。前方加菟絲子15克，枳實6克，7劑，水煎服。

五診（2008年7月8日）：近日偶有情緒波動，前來就診。囑其前方續服15劑，以鞏固療效。

按：第一例患者以氣滯血瘀爲主，氣鬱化火，陽氣亢浮於上，故用膈下逐瘀湯理氣活血化瘀，加酸棗仁、柏子仁、丹參養血安神，煅龍牡重鎮安神，黃連清心火，天麻、鉤藤平肝火。第二例患者證屬氣鬱化火、心肝血虛，神失濡養。方用丹梔逍遙散解郁清熱，加女貞子、旱蓮草、赤白芍養血，酸棗仁、柏子仁、合歡皮、蓮子心等寧心安神，太子參、焦三仙、砂仁等健胃化食。兩例患者服藥後睡眠、飲食和其他症狀均明顯好轉，療效顯著，充分體現了王玉英治療抑鬱症『首重睡眠，次重飲食，再考慮其他』的原則。