|
脾胃濕熱是臨床常見的脾胃實證。它是『脾濕髒』與『胃燥腑』相濟共營爛谷、運化、升清、降濁的生理功能失調，導致『脾濕與胃熱交蒸』的病理變化。隨着地球氣候的轉暖、生活水平的提高、飲食結構的變化和藥物的濫用，本病證已呈上升趨勢，不僅東南之地罹患者眾，西北之域也漸增多。它可出現於各個系統的許多疾病，而與消化系統疾病密切相關；不少難治性、惡性的疾病也多有呈現。治療難於速愈，且易反覆。
筆者帶領團隊，開展了脾胃濕熱理論及其相關疾病治療的研究，從臨床和文獻入手，用傳統和現代的科學方法，組織協作、學術討論等，創新了認識和治療，獲得全國和省的科技獎，推動了脾胃學說的進步。
【脾胃濕熱理論的形成】
萌芽於秦漢時期 【黃帝內經·素問】中指出『脾』與『濕』的關係；並論有『濕熱』的一些症狀、病機和治法、藥物。如【至真要大論】說：『諸濕腫滿，皆屬於脾』；【六元正紀大論】：『濕熱相薄……民病黃癉而為浮腫』；【生氣通天論】：『濕熱不攘，大筋縟短，小筋馳長，縟短為拘，馳長為痿』。【刺瘧論】：『濕熱相搏，則怫熱痞膈，小便不利而水腫也』，且述 『濕熱下行則腸鳴，上蒸則汗出也』；【至真要大論】：『濕淫於內……以苦燥之，以淡泄之……濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛』；【素問·奇病論】中論及 『脾癉 』時所述 『治之以蘭』等。而後【難經】有『濕溫』病名。【傷寒雜病論】有 『脾色必黃，瘀熱以行』；『陽明病……瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之』等。
奠基於唐宋時期 此時期的醫書中明確提出『脾胃濕熱』一詞，並簡述了一些病因、病機和治法、方藥。【銀海精微】載的連翹藥中『解脾胃濕熱』。【外台秘要】中指出，黃疸是『熱氣鬱蒸』；【太平惠民合劑局方】云：『脾胃受濕，瘀熱在里，或醉飽房勞，濕熱相搏，致生疸病』；【傷寒總病論】云：『病人嘗傷於濕，因而中日曷，濕熱相搏，則發濕溫……不可發汗』；【類證活人書】曰『濕溫』，『白虎蒼朮湯主之』；【仁齋直指方論】認為『濕而生熱』；『濕瘀熱則發黃』，『治法綱領大要，疏導濕熱於大小便之中』等。
充實於金元時期 脾胃濕熱理論病因分有外因、內因；病機則有『因熱致濕』『濕熱共致』和『濕熱傷氣』諸說。治法立虛實並治、三焦分治。創天水散、清暑益氣湯、二妙散等名方。劉完素在【黃帝內經宣明論方】說：『凡病濕者多自熱生』『濕熱之相兼……以辛苦寒藥治之』，制天水散。張子和【儒門事親】認為：小兒『疳者，熱乘脾之濕土也』；痢病『濕熱相兼』等。李東垣在【脾胃論】述『長夏濕熱困脾』之病，認為『皆有飲食、勞卷損其脾胃乘天暑而病作也』，創虛實兼治的清暑益氣湯。朱丹溪指出：『六氣之中，濕熱為患，十之八九』，『東南地下多陰雨地濕，凡受必從外入……西北地高，人多食生冷，濕面重潼酪，或飲酒……此皆自內也』，治法『去上焦濕及熱，須用黃芩……若中焦濕熱……，宜黃連、用薑汁炒；去下焦濕腫……必酒洗防己、黃柏、知母、龍膽草』，方有二妙散。
形成於明清時期 由於溫病學派興起，促使本理論長足發展，日臻完善。
病因：吳又可增『戾氣』致濕熱疫；葉天士述濕熱邪氣，認為外邪與環境有關，內邪與飲食有關。外邪的傳入，吳又可主『從口鼻而入』， 葉天士曰『下起』，薛生白認為『從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九』。
病機：盛寅主『脾胃虛而生濕熱，是虛為本，濕熱為標』。濕熱的偏重，與體質有關，『陽旺之軀，胃濕（應是熱）恆多；在陰盛之體，脾濕亦不少』；薛生白認為，『濕熱乃陽明太陰同病也』，且可以從化；吳鞠通指出『濕溫病……勢雖緩而實重，上焦最少……中焦病最多』，且『脈無定體』。
治療：張景岳重清利，傷陰則忌；吳又可創清熱化濁、疏透育陰之達原飲；葉天士主分解濕熱，而祛濕為先，且重宣通氣機，制方甘露消毒丹；薛生白則分『濕多熱少……濕熱俱多……濕熱化燥……』而治，立有芳香宣透、辛開苦泄、苦溫燥濕、清熱利濕等法；吳鞠通亦分三焦論治，組有新加香薷飲、三仁湯、黃芩滑石湯、薏苡竹葉散、清絡飲等方。
【脾胃濕熱的病因病機】
病因
外因：濕熱邪氣、氣候、環境和諸蟲等。
內因：飲食失節、思慮過度或脾胃素弱等。
病機
病位：脾胃是中心。因脾主濕屬陰髒；胃主燥為陽腑。
病理：（1）外受濕熱等邪，經表衛或半表里，或直里，終歸脾胃，因『同類相召』（章虛谷語）；內傷飲食或脾胃素弱，致爛谷、運化、升清、降濁的生理功能失調，而呈『脾濕』與『胃熱』交蒸而成『濕熱』病變。
（2）濕熱含陰陽兩性，可呈濕熱並重，或濕偏重，或熱偏重；還能熱化、寒化，甚至耗氣、損陽、傷陰、虧血等。
（3）濕為陰邪易滯氣，氣為血帥，久則血瘀。
（4）濕熱盤踞中焦，可上蒸擾竅、蒙神、熏肺；旁達肝膽、筋骨、肌肉；下注腎、膀胱、前後陰、女子胞等。
【脾胃濕熱的臨床表現】
特徵
（1）起病緩慢：病程或潛伏期較長，呈漸進性。
（2）症狀矛盾：如知飢不欲食；口渴不喜飲；發熱脈不數；大便溏而不暢，或先干後溏；舌苔膩而黃；肢乏、脈不弱等。
（3）舌苔必黃膩。
（4）脈無定象。
（5）纏綿反覆，難速愈。
症狀（辨別標準）
主症：（1）舌苔黃膩（輕：舌根黃膩或全舌苔黃膩；中：全舌黃膩；重：全舌厚黃膩）。（2）胃脘悶脹(輕：食後悶脹；中：經常悶脹；重：脹痛)。（3）食欲不振(輕：減1/3；中：減2/3；重：減2/3以上)。（4）大便溏（輕：1次/日；中：2次/日；重：3次/日以上）。
次症：（1）身熱不揚，或畏寒發熱無汗、少汗；或乍寒乍熱；或單熱不寒。（2）黃疸。（3）口苦黏或口渴不喜飲，喜少飲、溫飲。（4）舌質淡紅或紅。（5）脈緩，或細、弦、滑等。
兼症：（1）肌膚：水腫，身重、足痿、白、濕疹、膿疱瘡。（2）筋節：關節重着或腫痛。（3）擾竅：頭重如裹，耳鳴，目冒，咽痛，喉腫，口舌潰瘍。（4）蒙（失）神：但欲寐或不寐，或神志時清時昧。（5）熏肺：胸悶、咳嗽、痰多白黏。（6）蒸肝膽：右脅脹痛，手足拘急。（7）注下焦：小腹悶脹，大便黃或濁，大便黏着不爽，陰部（陰囊）癢、濕疹或帶下黃白。
濕熱偏重：（1）熱偏重：舌紅、苔黃膩干，脈數；口乾喜涼飲，小便黃，大便干。（2）濕偏重：舌淡紅或淡，苔白膩披黃，脈緩；口苦而淡，小便清白，大便稀或溏；濕濁則苔厚膩。
判斷：主症（1）必備，再加1個主症、1個次症或1個兼症即可判定。
【脾胃濕熱的治療】
治法
清熱利濕，理氣舒絡。
方劑
楊氏清化飲分清化胃飲、清化腸飲兩個經驗方。
清化胃飲由茵陳、白扁豆各12克，黃連3克，厚朴6克，佩蘭10克，白豆蔻4.5克，薏苡仁15克，赤芍10克等組成。具有清熱祛濕、理氣舒絡之功。適用於濕熱並重，氣滯絡瘀證之各種胃病。方中茵陳、黃連清熱祛濕為君；佩蘭芳化、白豆蔻溫化、薏苡仁滲化為臣，佐以厚朴、赤芍理氣舒絡，白扁豆和中祛濕為使。
清化腸飲是清化胃飲加仙鶴草15克，炒地榆10克，以加強清熱、斂濕之能，適用於熱重於濕，氣滯絡瘀之各種泄瀉。當然，清化胃、腸飲在臨床應用時，依不同兼證、症，還需加減。每日1~2劑，水煎服，餐後2小時溫服。
加減運用
濕熱偏重：熱偏重加知母、連翹；濕偏重加蒼朮、蠶沙；濕濁去扁豆、白豆蔻、佩蘭，加蒼朮、草果、檳榔。
不飢善飢：不飢，傷肉類食，加山楂、炒萊菔子、雞內金等；傷穀類食，加麥芽、谷芽、神曲等。善飢或泛酸，加左金丸、海螵蛸、瓦楞子等。
嘔吐噯噫：選半夏、吳茱萸、生枇葉、旋覆花、竹茹、代赭石等。
小腹垂，血壓低：如升麻、葛根、桔梗、荷葉等。
大便溏、見血：大便溏或稀，加仙鶴草、地榆炭或石榴皮、兒茶等；黏而黃，加白頭翁、秦皮、馬齒莧等；黏而白，加炮姜、肉桂、煨訶子等；初干後溏，加冬瓜仁、敗醬草等。見血：色暗紅，加大黃、三七、炒蒲黃等；色鮮紅，加側柏葉、紫珠草、炒槐花等。
大便秘結：實秘：熱結加大黃、番瀉葉、虎杖等；濕結加草果、厚朴合大黃；氣秘加杏仁、木香、川楝子等；血秘加桃仁、當歸尾。虛秘：脾氣虛重加生白朮；胃陰虛加玉竹、元參；血虛加當歸。
咽梗干痰：咽梗色白，加蘇梗、桔絡、綠萼梅等；咽干色紅，加射干、馬勃、鹵地菊、木蝴蝶等；咽干色暗，配茜草、赤芍或當歸。兼見痰：痰黃佐桔梗、浙貝母；痰白加煮半夏或天南星；濾泡增僵蠶或菖蒲。
兼諸虛：氣虛：偏濕加黨參、黃芪；偏熱加絞股藍、太子參。陰虛：加白芍合甘草甘酸化陰；偏熱燥，選玉竹、元參。血虛加雞血藤或當歸。陽虛亦可加附子、肉桂等。應注意脾胃虛弱失運，濕熱也難化盡，當加補之，但要注意補而不壅，以免適得其反。
兼犯他臟腑：肝鬱氣滯，加疏肝理氣，如柴胡、香附、川楝子等；肝熱，去黃連易黃芩、加菊花；肝筋失利關節脹痛，加木瓜、桑枝等。擾心失眠，配琥珀、茯苓、合歡皮等；蒙神時清時寐，加菖蒲、鬱金。熏肺咳嗽，配杏仁、生枇杷葉；夾白痰增煮半夏、天南星等，黃痰加浙貝、天竺黃等。浸淫肌膚：發濕疹，加地膚子、白鮮皮、蟬衣等。注下：入腎或膀胱，或女子胞，呈淋症或白濁，或帶下，原方去黃連易黃柏，再配萆薢、土茯苓等。
【驗案舉隅】
鍾某，男，31歲，2005年1月4日初診。胃病10年，中西藥屢治未愈。現胃脘部疼痛，知飢納少，口苦，喜少溫飲，寐差多夢、心時悸、小便淡黃，大便溏，日2次；舌質紅、苔黃膩，脈細緩。胃鏡：胃、十二指腸複合性潰瘍、慢性萎縮性胃炎、HP（+）。診斷：消化性複合性潰瘍，慢性萎縮性胃炎，泄瀉，失眠。證屬脾胃濕熱，氣滯血瘀，上擾心神。治以清化理氣，散瘀安神。方用清化飲加減：茵陳、佩蘭、莪朮、赤芍、地榆炭各10克，白扁豆12克，龍骨、牡蠣、茯苓、薏苡仁各15克，仙鶴草20克，厚朴6克，白豆蔻、琥珀各4.5克，黃連3克，日1劑，水煎分上午10時、晚上20時兩次服，10劑。
二診：脘痛減，納差，口少苦，能寐多夢，大便成形；苔薄黃膩，脈如前。守方去仙鶴草、地榆炭續服，日1劑，10劑；配胃樂寧（猴頭菌）1片，日3次，餐前服，服10日。
三診：因傷食，胃脘悶痛，但知飢納可，心平寐安，而大便又溏日2~3次，苔又黃膩。上方去龍骨、牡蠣、茯苓、琥珀，加仙鶴草20克，地榆炭10克，日1劑，10劑；配腸胃康膠囊（辣蓼，牛耳楓）2粒，日3次，餐前服，服10日。
四診：脘痛少，知飢納好，寐又差，腸鳴，但大便成形；苔根黃膩。守方去仙鶴草、地榆炭、腸胃康，加龍骨、牡蠣各10克，琥珀4.5克，茯苓15克，防風3克，日1劑，10劑；配胃樂寧，服10日。
五診：胃腸症除，而呈頭時暈，肢乏、畏冷、多夢，小便黃；舌紅暗，苔根少黃膩，脈細緩。改健脾益氣，清化安神，理氣散瘀為治。方處清化飲加絞股藍15克，黃芪、莪朮、茯苓各10克，琥珀3克，日1劑，10劑。胃鏡複查（共治50日）複合性潰瘍S2期，淺表性胃炎；病理：中度淺表性胃炎。HP（-），守方續服20劑，以善其後。(楊春波)
【作者簡介】：
楊春波，主任醫師、教授、博士生導師，福建中醫藥大學附屬第二人民醫院名譽院長，國家脾胃病重點專科學術帶頭人，享受國務院特殊津貼專家，第八、九屆全國人大代表，國家『十五』科技攻關課題『名老中醫學術思想及經驗傳承研究』百名入選老中醫之一，第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。主參編學術著作20部（出版）。發表論文百餘篇。獲全國、省科技獎10項。
(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)
| 
桂公網安備 45010302003000