肝陰虛的病機變化

    【傷寒論】第16條：『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。』醫生看病必須圓機活法，這就要求臨床大夫需要清楚病因病機是如何變化的。下面將簡述肝陰虛的病因與病機變化過程。

【陰虛內熱】

    陰虛則內熱，此熱不可用苦寒直折之品，本身有虛，當滋補陰液，當選用如麥冬、熟地、知母等涼潤之品。方選玉女煎、大補陰丸。但兩者又存在不同。玉女煎中，用石膏、知母清瀉胃火，熟地、麥冬來滋陰補液。大補陰丸中用熟地、知母、龜板、豬脊髓來滋補肝腎之陰，用知母、黃柏來清瀉肝腎之相火。玉女煎偏於清胃火，兼以養陰；而大補陰丸，則以滋陰爲主，又清肝腎之相火。

【陰虛陽亢】

    陰虛則陰不能制陽，導致肝陽上亢，其本質爲陰虛，所以在治療時應遵循『間者並行』的原則而標本兼治，既要以龍骨、牡蠣之輩平肝潛陽，又要以玄參、白芍之輩益陰，但肝爲將軍之官，單純潛鎮會使肝更亢，遵『亢則害，承乃制』的原則加上疏肝之品如川楝子、茵陳、麥芽，可以順應肝的生發之性。這正是清代著名醫家張錫純之鎮肝熄風湯。

【陰虛格陽】

    陰虛陽亢我們上面已經闡述清楚，而陰虛格陽則是肝陽上亢的進一步發展，陰虛更加嚴重時，陽氣不能斂，浮越於上，顯示出一派寒相。此時應在補陰時進一步引火歸元，方選張景岳的鎮陰煎，以熟地、牛膝補肝腎陰，以附子、肉桂引火歸元，以澤瀉稍以利水，則真陰留，元氣保。與鎮陰煎不同，二加龍牡湯則偏重於腎陽虧虛、虛火上炎的上熱下寒之證。以龍骨、牡蠣潛鎮虛浮之陽，以附子溫腎中陽氣，芍藥、甘草、生薑、大棗調補中焦，使氣機之樞紐轉動。在上之熱得以降，在下之寒得以溫。

【化風】

    化風的原因有四，肝陽化風，陰虛生風，血虛生風，熱極生風。但風證的病機多與肝有關，如【素問·至真要大論】云：『諸風掉眩，皆屬於肝。』多由於熱灼傷陰液，使得津液不能濡養筋脈，而生如抽搐之象。這是所謂的內風，主要爲唐宋以後的醫家所論述，而唐宋以前則以外風爲主，在這裡筆者不做多餘贅述。

    以陰虛引起的風主要以滋陰爲主，兼以潛鎮，方選三甲復脈湯，用麻子仁、阿膠、麥冬、生地、白芍滋陰，以龜板、鱉甲、牡蠣潛陽。對於肝陽化風則以潛鎮爲主，佐以清熱取『甚者獨行』之意，方選風引湯，以礦石類藥物潛鎮爲主，加之大黃以泄代清，以乾薑、桂枝、甘草防止過寒傷胃。全方使得亢盛之陽得以平復。而連梅湯是用於暑邪入厥陰，引起筋脈失養，手足麻痹之證。其方組成爲烏梅、麥冬、生地、阿膠、黃連。可見其風產生的根本是由於陰虛，方中以烏梅、麥冬、生地、阿膠養陰，以黃連、烏梅清熱解暑，使陰復而風熄。防己地黃湯所治之證爲風邪入心經，陰虛血熱。此風則爲血虛生風，方中以生地黃滋補真陰、涼血而養血，防己清熱利濕通經絡，桂枝調和營衛、解肌祛風，甘草補益中焦，調和諸藥。

【陰陽兩虛】

    陰虛到一定程度則會導致陰損及陽，最後陰陽兩虛。此時需要陰陽雙補，又要以先天補後天，後天養先天。張景岳的理陰煎便是代表方劑。方中以熟地、肉桂補養先天之陰，當歸、甘草、乾薑溫養後天之陽，陰陽和則萬物化生。與理陰煎不同，桂枝加龍骨牡蠣湯針對的病機則相對比較輕淺。以桂枝湯調和營衛，調和陰陽，加上龍骨、牡蠣則澀精兼以固攝。而旋覆代赭湯則偏重於中焦虛寒，痰氣逆阻，方中以旋覆花、代赭石、半夏降痰氣之上逆，半夏、生薑爲小半夏湯化痰和中，以人參、甘草、生薑、大棗調和營衛，補益中焦。

    疾病的發展是一個動態的過程，必須熟練掌握人體病機的轉化與發展狀態，方能達到『治病必求於本』的境界，以上所述仍有許多不足，望同行批評指正。