谈『肺气不和令鼻齆』

    鼻齆之人不闻香臭，临床常以外治法和局部疗法治疗，但效果不甚理想，然司外揣内，因鼻乃肺之外侯，故肺之偏虚、偏寒、偏热均可导致其气机、津气、血气的不和，从而令人鼻齆，如以肺论治，使『肺和』，往往对治疗鼻齆具有指导意义。

    〖灵枢·脉度〗曰：『肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。』可见肺与嗅觉关系密切，〖内经〗的这一理论，后世医家亦多有发挥，对嗅觉障碍的治疗有着极其重要的指导价值。

【肺气『和』与『不和』】

    〖黄帝内经〗认为『和』是一种动态协调的平衡状态。〖素问·五藏生成篇〗:『诸气者，皆属于肺。』就肺脏而言，肺气和是一个广义的概念，说明肺的气、血、津液彼此协调共济的正常生理功能，主要包括气机和、津气和、气血和三个方面，气机和则肺之呼吸均匀协调，卫气得以宣散；津气和则水液运行的道路通畅，津液的输布、运行和排泄正常；气血和则宗气充沛，血液循行有序。肺气和与不和取决于肺的气血津液相互关系的和谐，肺气和是肺的生命活动的最佳状态。

    〖内经〗认为病因具非特异性,都有致病与非致病二重性。六气、情志、饮食、劳逸等因素能否致病,取决于这些因素作用于肺后,与内环境的『和』与『不和』。肺能适应则和,和则不病；肺难适应则不和,不和则发病。而肺气失和主要包括肺气虚、肺气失宣而卫气不布的肺寒以及肺气郁而化热的肺热。但无论病变机制如何,都离不开『失和』这一共同基础。〖内经〗因而提出了『因而和之,是谓圣度』(〖素问·生气通天论〗)的基本原则,将恢复肺的『和合』状态,作为治疗的最终目的。

【肺和则鼻能知臭香】

    肺主鼻，鼻为肺之窍，〖素问·阴阳应象大论〗：『肺主鼻，在窍为鼻。』鼻的主要生理功能是司呼吸、助发音、主嗅觉，与肺有着密切的关系，故为肺之外窍。肺主呼吸，而鼻是呼吸的通路，肺通过鼻与自然界相贯通，鼻在上，下连咽喉，直贯于肺，为气体出入之通道，能助肺行呼吸。鼻主嗅觉，鼻的嗅觉功能须依赖于肺气的作用，肺气宣扬，肺鼻互利，则鼻窍通利，能知香臭。

    在经络上，虽手太阴肺经循行不经过鼻，但『肺与大肠相表里』，手阳明大肠经不仅联络肺脏，且其支脉分布在鼻孔两侧，迎香即在此处。〖会元针灸学〗曰：『迎香者，迎者应遇，香者芳香之味，香气近鼻无知无觉，刺之即知。』可见肺与鼻在经络上联系密切，特别是鼻的嗅觉功能与肺关系密切。正如〖黄帝内经太素·脏腑气液〗所言：『肺脉手太阴正别及络皆不至于鼻，而别之入于手阳明脉中，上侠鼻孔，故得肺气通于鼻也。又气有不循经者，积于胸中，上肺循喉咙而成呼吸，故通于鼻也。鼻为肺窍，故肺气和者，则鼻得和气，故鼻知臭香。』

【肺气不和令鼻齆】

    肺虚『鼻齆』 〖灵枢〗曰:『肺虚则鼻塞不利，和则能知香臭矣。』〖证治准绳·杂病·鼻〗进一步解释道：『若因饥饱劳役，损脾胃生发之气，既弱其营运之气，不能上升，邪塞孔窍，故鼻不利而不闻香臭也。』在治疗上『宜养胃气、实营气，阳气，宗气上升，鼻管则通矣……补中益气汤之类是也。』脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受伤则生化乏源，母病及子，肺的升清功能亦受到影响，血气不能上于面而走空窍, 邪塞鼻窍而不闻香臭，宜补中益气汤之类培土生金，治病求本。

    肺寒『鼻齆』 〖证治准绳·杂病·鼻〗：『鼻塞久而成 ，盖由肺气注于鼻，上荣头面，若上焦壅滞，风寒客于头脑，则气不通，冷气停滞，搏于津液，脓涕结聚，则鼻不闻香臭，遂成齆也。』在治疗上『内服芎藭散、山茱萸丸。外用赤龙散、通顶散、雄黄散、黄白散、通草散。』风寒外袭，客于肺卫，肺气矢宣，头面不荣，再加上寒性凝滞，津液结聚，气不得利，故鼻塞而不闻香臭。治疗上应予以辛温发散、解表通利之属。

    肺热『鼻齆』 〖张氏医通·鼻〗提到：『鼻为肺窍，肺家有病，而鼻为之不利也，有寒有热，暴起为寒，久郁成热。』〖证治准绳·杂病·鼻〗也提到『鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者，世俗皆以为肺寒，而用解表通利辛温之药不效，殊不知此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶见寒，故遇寒便塞，遇感便发也。』肺经素有火邪，寒伤皮毛，气不得利而壅塞，气郁化火，热壅清道，气不宣通，鼻塞不闻香臭，治法清肺降火为主，而佐以通气之剂。先以白芷、香豉、羌活、防风、紫苏、细辛、辛夷之属散表，后以酒炒芩、连、姜汁炒黑山栀、生甘草、石膏、薄荷之属清火自愈。

【病案举隅】

    周某,男, 78岁,退休工人。2011年11月20日初诊。因嗅觉障碍4年余就诊。嗅觉消失4年余，鼻塞，鼻内干燥感，倦怠乏力，短气，动则加重，既往有哮喘病史，遇冷则发，舌红苔花剥，脉沉细。辨证为肺气不和、络脉痹阻、鼻窍不通。当宣肃肺气，通络开窍：辛夷15克，白芷10克，苍耳子15克，黄精20克，沙参15克，白果15克，麻黄10克，地龙15克，生晒参10克，白术10克，苍术15克，附片6克，神曲15克，水煎服，每日1剂，连服7剂。

    二诊（2011年11月27日）：服上方,自觉稍知香臭，鼻塞减轻，余同前。舌红苔花剥，脉沉细。效不更方，气阴两虚当虑，上方酌加黄芪、山药。

    三诊（2011年12月4日）：继服上方, 嗅觉自诉恢复正常，鼻塞消失，近两日天气转凉，偶有咳喘，舌淡红苔花剥，脉沉细。嗅觉复常，但气温变化，外寒引动内痰，导致哮喘复发，当补益肺肾，化痰止咳，固本收功。改用膏剂以图缓补，巩固疗效，防止复发。黄芪50克，生晒参10克，黄精20克，白术20克，白果15克，麻黄5克，枣仁15克，浙贝15克，桑白皮15克，熟地15克，五味子15克，麦冬15克，款冬花15克，黄芩10克，山药20克，菟丝子15克，龟胶10克，鹿角胶10克，煅龙牡各15克，神曲10克，薏苡仁15克，枸杞15克，蛤蚧一对，收膏。

    2012年2月6日电话随访诉嗅觉正常未见复发。

    按：嗅觉障碍患者的治疗有两大着眼点,一是恢复嗅觉,二是预防复发。但要达到这个目的,只有抓住主要病机,坚持用药,别无他途。本案依据患者嗅觉消失的症状和以往对嗅觉障碍基本病机的认识,辨证为肺气不和致鼻窍不通,一方面以辛夷、白芷、苍耳子宣通鼻窍，直达病所，另一方面以麻黄、白果、地龙调和肺气，尤其是麻黄的应用十分巧妙，正如〖本草正义〗所载：『麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。』〖滇南本草〗更是直接认为麻黄能『治鼻窍闭塞不通、香臭不闻』，达到疏达肺金，保全清肃而鼻塞自通，能闻香臭之目的。最后加以生晒参、白术培土生金，以取效。后据哮喘遇冷发作，以定喘汤合龟鹿二仙胶加减，定喘汤对症治疗，缓解咳喘症状复肺之宣降之性，龟鹿二仙胶填阴补精，益气壮阳，补肾益肺，以防复发。

    综上所述，肺为娇脏，又通过鼻直接与外界相通，且外合皮毛，易被邪侵，不耐寒热，易至『不和』，肺气不和则肺失肃降，气上逆则鼻窍壅塞，气不通畅，则嗅觉失灵至鼻齆，此即〖素问·五藏别论〗：『五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。』〖类证治裁·鼻口症论治〗：『鼻别香臭，不闻香嗅者，病在肺』之所谓。