论霾尘咳嗽的临床证治

    •霾尘咳的发生，与人体元气的强弱相关。正气、元气在人体中的防御作用，其强盛与否，又决定人的胃气是否强盛。临证所见，霾尘咳病久者，多有正气不足，兼有不同程度的脾胃功能不足。脾胃之气的正常与否还直接影响药物的治疗效果。故培养正气、元气，对霾尘咳的治疗及其恢复健康，至关重要。

    •霾尘犯肺，极易久咳。如兼痰饮，重在护固脾胃。『治痰饮不治脾胃者，非其治也。』

    •治霾尘久咳，可酌用理气活血之品，治痰先治气，气顺痰自消，气行血也行。早期应用，可助肺气得宣，气机升降正常，防止病情迁延；后期应用，可使气血流通，改善肺组织血液供应，防止霾尘咳进一步加重。

    雾霾致病现在已成为整个社会关注的话题，尤其是入冬以来北京及华北地区连续出现重度雾霾。雾霾是由雾和霾组成的。雾是由大量悬浮在近地面空气中微小水滴或冰晶组成的气溶胶系统。霾又称灰霾，主要由二氧化硫、氮氧化物和可吸入颗粒物三部分组成。其中PM2.5（直径小于2.5微米的可吸入颗粒物）本身既是一种污染物，又是多种重金属及多环芳烃等有毒物质的载体，是致病的元凶。雾霾致病主要是通过呼吸，将PM2.5颗粒物吸入呼吸道，侵入气道上皮细胞而致病。

    一般来说，人体对粉尘、细小颗粒物有自动通过痰液排出的作用。但在人体免疫功能低下，或是所吸入的有害颗粒物过多情况下，就会影响呼吸系统的功能。另外，人体对重金属等有毒物质的自噬功能极小，雾霾携带重金属等有害物质，容易致病。

    雾霾致病主要有以下几个方面：呼吸系统最容易出现的是雾霾咳，一般雾霾3天后，人体会出现口鼻干燥、咽痛、干咳气短等雾霾呼吸道综合征。这组症状符合中医『咳嗽』的范畴，因此本人提出『霾尘咳』这一概念，与大家共同探讨。

【病因病机】

    中医认为『六淫』皆致咳，风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳，而六淫致咳以风邪犯肺或风夹寒、夹湿、夹燥治病为著。〖素问·宣明五气〗说：『五气所病……肺为咳。』〖素问·咳论〗更是一篇论述咳嗽的专篇，指出『五脏六腑皆令人咳，非独肺也。』肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。

    〖景岳全书〗将咳嗽分为外感、内伤两类。咳嗽既是独立性的病证，又是呼吸道多种疾病的一个症状。〖医学三字经〗谓：『肺为脏腑之华盖，呼气则虚，吸气则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。』

    外感病所感受疫疠之气又称之为毒邪，所以『霾尘』应归属于疫疠之气范畴。同理引发霾尘咳病因为正气不足，外感六淫、疫疠之气所发生。肺脏自病和霾尘致病者，会迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权，金属漂流物沉淀于肺，引起肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降。

【辨证分型】

    风霾咳

    主症：咽痒、干咳、鼻塞流涕、鼻咽干燥、胸闷气短，舌苔薄、脉浮。

    治则：健脾益气、疏风解表、宣肺止咳。

    方药：苏黄止咳汤加玉屏风散。

    方解：苏黄止咳汤主要以麻黄、紫苏叶、地龙、蜜枇杷叶、炒紫苏子、蝉蜕、前胡、炒牛蒡子、五味子组成，笔者恩师国医大师晁恩祥先生依据〖诸病源候论〗：『十咳，一曰风咳，欲语因咳，言不得竞也』悟定之方，在晁恩祥先生『风咳』理论指导下，临床应用疏风解痉的治法，治疗风霾咳，疗效十分显著。

    玉屏风散由黄芪、白术、防风组成。方中黄芪内外同治为君，补脾肺之气，固表止汗。白术为臣，健脾益气，使脾气旺则土能生金，肺金足则可固表实卫。二药相须为用，使气旺表实，汗不外泄，外邪难侵。

    寒霾咳

    主症：恶寒怕冷、干咳无痰或少痰色青白，舌苔薄白、脉浮紧。

    治则：健脾益气、疏风散寒、宣肺止咳。

    方药：三拗汤加杏苏散或玉屏风散。

    方解：三拗汤用麻黄发汗散寒，宜肺平喘，其不去根节，为发中有收，使不过于汗；用杏仁止咳化痰，为散中有涩，使不过于宣；甘草不炙，乃取其清热解毒，协同麻、杏利气祛痰。三药相配，共奏疏风散寒，止咳平喘之功。杏苏散取轻宣凉燥，辅以理肺化痰。方中苏叶辛温不燥，发表散邪，宣发肺气，使凉燥之邪从外而散；杏仁苦温而润，降利肺气，润燥止咳，二者共为君药。

    燥霾咳

    主症：鼻咽干燥、干咳无痰、咽干咽痒，舌红干少津，脉数。

    治则：滋阴润肺、宣肺止咳。

    方药：桑杏汤加减。

    方解：桑杏汤中桑叶清宣燥热，透邪外出；杏仁宣利肺气，润燥止咳，共为君药。豆豉辛凉透散，助桑叶轻宣透热；贝母清化热痰，助杏仁止咳化痰；沙参养阴生津，润肺止咳，共为臣药。栀子皮质轻而入上焦，清泄肺热；梨皮清热润燥，止咳化痰，均为佐药。

    湿霾咳

    主症：肢体倦怠、咳声重浊、痰白黏稠、胸闷气短，舌苔白腻、脉沉滑。

    治则：健脾益气、燥湿化痰。

    方药：玉屏风散加二陈汤、三子养亲汤。

    方解：二陈汤方中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且又和胃降逆，为君药。橘红为臣，既可理气行滞，又能燥湿化痰。君臣相配，寓意一为等量合用，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之力，而且还体现治痰先理气，气顺则痰消之意；二为半夏、橘红皆以陈久者良，而无过燥之弊，故方名『二陈』。燥湿化痰，佐以茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。鉴于橘红、茯苓是针对痰因气滞和生痰之源而设，故二药为祛痰剂中理气化痰、健脾渗湿的常用组合。

    三子养亲汤方中白芥子温肺化痰，利气散结；苏子降气化痰，止咳平喘；莱菔子消食导滞，下气祛痰。在治疗预防霾尘咳中，笔者以扶正固本、健脾益气、宣肺止咳之法，正气内存，肺之宣发肃降功能强健，以达到治疗和预防霾尘咳的功效。

【典型医案】

    风霾咳

    患者杨某，女，6岁，河北省滦平县人。2015年11月8日来就诊，患儿10天前因雾霾天与同伴玩耍而发病。症见咳嗽剧烈、干咳无痰，鼻流清涕，舌苔薄，脉浮。中医诊断霾尘咳（风霾咳），以疏风解表、宣肺止咳为法，予方药苏黄止咳汤（麻黄、紫苏叶、地龙、蜜枇杷叶、炒紫苏子、蝉蜕、前胡、炒牛蒡子、五味子）治疗，7剂后咳嗽减轻，续上方加玉屏风散，服7剂，咳除、咽痒止。

    寒霾咳

    患者刘某，男，57岁，北京市顺义区人。主因反复咳嗽、喘息20年，加重3天，于2015年10月22日初诊。患者既往诊断为慢性阻塞性肺疾病，近日由于天气雾霾，导致咳嗽、喘息加重。刻下症见恶寒怕冷、干咳少痰，痰色青白，舌苔薄白、脉浮紧。诊断肺胀病、霾尘咳（寒霾咳），治以健脾益气、疏风散寒、宣肺止咳，并给予玉屏风散加三拗汤加减，口服7剂。二诊：患者咳嗽明显减轻，但喘息气短未见好转，给予生黄芪80克，7剂，口服。三诊：患者病情基本平稳，咳嗽明显减轻，气短好转，原方继服7剂。

    燥霾咳

    患者刘某，女，45岁，北京市怀柔区人。因咳嗽5天来诊，患者5天前感冒后一直出现咳嗽，干咳无痰，口咽干燥，喜冷饮，伴有大便干燥于2015年12月8日来诊。舌红少苔少津，脉数。天湿霾重，四诊合参，患者属于霾尘咳（燥霾咳）范畴，患者本就素体虚弱，因感冒后热极伤阴，最近由于天气变化，感受疫疠之气而发病。拟方桑杏汤滋阴润肺，止咳宣肺7剂口服。二诊：咳嗽明显减轻，口干症状好转，舌苔薄白，有少许津液，脉浮滑。患者素体虚弱，此诊在原方基础上加玉屏风散以健脾益气，扶正固本。

    湿霾咳

    张某，男，40岁，北京市怀柔区人。主因反复咳嗽3年，加重2天，于2015年11月9日来诊。患者3年前感冒后出现咳嗽、咳痰，痰白黏稠，量多。3年中每遇三九天气症状复发，今年未到季节，2天前因天气雾霾重而发病，患者平素喜食肥甘厚腻之品，加之锻炼少，形体虚胖。刻下症见咳嗽、咳痰、痰色白量多，黏稠，喘息貌，舌苔白腻、脉沉滑。用玉屏风散加二陈汤加减治疗7剂。二诊：患者咳嗽好转，痰量减少，仍黏稠此诊加用苍术7剂续服。三诊：患者基本已无咳嗽、咳痰，但患者平素脾失健运，运化水湿之功效减弱，又予玉屏风散加归脾汤，健脾益气，调和营卫，以达到扶正固本目的。

【用药体会】

    霾尘咳的发生，与人体元气的强弱相关。〖内经〗谓：『正气存内，邪不可干』；『邪之所凑，其气必虚』。正气、元气在人体中的防御作用，其强盛与否，又决定人的胃气是否强盛。临证所见，霾尘咳病久者，多有正气不足，兼有不同程度的脾胃功能不足。脾胃之气的正常与否还直接影响药物的治疗效果。李中梓说的：『胃气犹兵家之饷道，饷道一绝，万众立散，胃气一败，百药难施』是极有道理的。故培养正气、元气，对霾尘咳的治疗及其恢复健康，至关重要。

    霾尘犯肺，极易久咳。如兼痰饮，重在护固脾胃。『治痰饮不治脾胃者，非其治也。』痰饮的产生，与肺脾肾功能失调有关，纳呆、腹胀、嗳气、便溏，可以四君子为基础，酌加厚朴、陈皮、半夏、苍术、炙鸡内金、莱菔子。

    治霾尘久咳，可酌用理气活血之品，治痰先治气，气顺痰自消，气行血也行。早期应用，可助肺气得宣，气机升降正常，防止病情迁延；后期应用，可使气血流通，改善肺组织血液供应，防止霾尘咳进一步加重。

    注意应用特色药物，如仙鹤草、海浮石、茜草、蝉衣、化橘红。仙鹤草既能扶正补虚，又能收涩，扶正以祛邪，收涩而镇咳，对于正虚、正不胜邪，余邪不清，或久咳伤正，肺脾气虚，痰湿内停，肺失宣肃者，有很好的止咳作用。其他诸药，亦各有所宜。