少陰三急下的意義和應用

少陰指手少陰心經，足少陰腎經。【傷寒論】中的少陰偏指足少陰腎經。少陰病何緣急下陽明，其意義來源於臨床的實踐體會，爲把這一實踐經驗上升到理論高度，本文擬從少陰與陽明的生理、病理、證候特點、治療原則、處方用藥、臨床療效入手，略作如下探討。

【少陰腎經與陽明胃經在生理上的聯繫】

【靈樞經校釋】：『腎足少陰之脈，起於小趾之下，邪走足心，出於然骨之下，循內踝之後，別入跟中，上腨內，出膕內廉，上股內後廉，貫脊屬腎絡膀胱；其直者，從腎上貫肝膈，人肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡心，注胸中。』【素問·平人氣象論】說：『胃之大絡，名日虛里，貫膈絡肺，出於左乳下，其動應手，脈宗氣也。』虛里即心尖搏動處，說明胃絡通心。少陰腎脈從肺出絡心，注胸中。由此可知，陽明胃經與少陰腎經在心相交，經脈相連，氣血相貫。

腎爲先天之本，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。【靈樞·玉版論】：『胃者，水谷氣血之海。』【中藏經】：『胃氣壯，五臟六腑皆壯也。』按照五行相生的關係，腎之命門生發陽明胃土，即火生土的關係。

在水液代謝方面，【素問·經脈別論篇】：『飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾；脾氣散精，上歸於肺；通調水道，下輸膀胱；水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以爲常也。』說明水液在胃、腎、膀胱的生理配合下完成其代謝。從而可知，少陰腎經與陽明胃經構成一個以胃絡相連，氣血相通，五行相生，水液循環，先天生後天，後天養先天，生生不息，如環無端的有機的、密切的聯繫。

【少陰腎經與陽明胃經的病理機制】

正因爲少陰腎經與陽明胃經生理上的密切聯繫，病理上往往腎病及胃。【景岳全書·癃閉】說：『小便不通是爲癃閉，此最危最急症也。水道不通，則上侵脾胃而爲脹，外侵肌肉而爲腫，泛及中焦而爲嘔，再及上焦則爲喘，數日不通，則奔迫難堪，必致危殆。』

【傷寒論】320條言：『少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯。』清代醫家錢天來說：『然但口燥咽干，未必即是急下之症，亦又有胃實之證，實熱之脈，其見證雖屬少陰，而有邪氣復聚陽明……爲胃家實之證據，方可急下而用大承氣湯也。』【醫宗金鑒】言：『邪在少陰二三日，即口燥、咽干者，必其人胃火素甚盛，腎水素虧，當以大承氣湯急瀉胃火以救腎水。若復遷延時日，腎水告竭，其陰必亡，雖下無及也。』本條爲腎水竭，陽明燥，既現少陰少尿無尿，癃閉，又現陽明腑實不大便，少陰循咽故現口燥咽干症狀。

【傷寒論】321條言：『少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。』 金代醫家張元素說：『夫土實則水清，謂水谷不相混，故自利清水而口乾燥，此胃土實熱致然也。下利色青，青色肝也，乃肝邪傳腎，緣腎之經脈，從肺出絡心，注胸中，由是而心下痛，故急下以去實邪，逐腎邪。』清代醫家汪苓友說：『少陰之髒本水，經中熱極，則迫其水液下流而腎燥，腎愈燥則腸中之物愈堅，以故下利止清水耳。色純青者，腎將竭而肝木反來侮之，故色青也。心下痛爲實，口乾燥爲熱，故與大承氣湯以下實熱之邪。』

【傷寒論】252條言：『傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，以爲實也，急下之，宜大承氣湯。』『 目中不了了，睛不和』是邪熱深伏，熱結於腑的危重症狀，必須加以重視。根據【靈樞·大惑論】：『五臟六腑之精氣，皆上注於目，而爲之精，精之窠爲眼，骨之精爲瞳子……上屬於腦，熱邪不燥胃津，必耗腎液。』此證陽熱呈亢盛之勢，陰液有消亡之虞，故危重如此。治法當採取急下存陰之法，急以大承氣湯以瀉陽救陰。【傷寒論】321條證屬小便少，腎不主水反成尿毒。【重訂廣濕熱論】：『溺毒入血，血毒上腦之候，頭痛而暈，視物朦朧，耳鳴耳聾，噁心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發癲癇狀，甚或神昏驚厥，不省人事，循衣撮空，舌苔起腐，間有黑點。』結合【傷寒論】252條，酷似現代醫學之腎功能衰竭，尿毒症。

【傷寒論】322條言：『少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。』 少陰主水，五臟之陰非此不能滋，此乃少陰熱化，水液枯竭，陽明失濡，無水舟停，水竭土實，燥屎內結，故六七日腹脹，不大便，灼傷真陰，證重勢急，其症狀應有大便不通，噁心嘔吐，口氣臭穢，舌暗紅紫苔黃燥起芒刺，臨床表現似屬關格一病。【傷寒論·平脈法】言：『寸口脈浮而大，浮爲虛，大爲實，在尺爲關，在寸爲格，關則不得小便，格則吐逆。』【諸病源候論】言：『關格是大小便不通之證，以大便不通謂之內關，小便不通謂之外格。』【證治匯補】說：『既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關應下而小便閉不通，格應上而嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最爲危候。』【壽世保元】說：『溺溲不通，非細故也，其朝不同，便令人嘔，名曰關格。』結合病因病機便可悟出，此乃腎功能衰竭之尿毒症，毒素從胃黏膜排泄所致的嘔吐。

【少陰腎與陽明胃之關係在治療上的體現】

少陰三急下是建立在腎與胃生理病理相互關係的基礎之上，尤其在少陰病發展到晚期，表現爲腎功能衰竭尿毒症證情時，從急下陽明救治，每多收效奇特，爲揭示其奇特的奧妙，闡述其臨床意義，滋將筆者臨床治驗列舉如下。

少陰重症（急性腎功能衰竭）急下陽明

劉某，男，48歲，於1987年9月20日初診。

患者因發熱1周就診，午後體溫38.5~39℃，伴上腹痛且脹滿，噁心，嘔吐，口苦，便秘，尿量減少至400~500ml/d，就診後查血肌酐810umol/L，尿素氮32mmol/L，體檢心肺如常，上腹部壓痛，墨菲征陽性，血常規：白細胞數17×109/L，嗜中性粒細胞占85％；B超示膽囊腫大伴有結石；胸片正常。診斷爲急性膽囊炎引起急性腎功能衰竭。患者舌苔黃厚膩，脈弦數，證屬肝膽鬱火閉結，氣機失調，清氣不升，濁氣不降，故先給予通腑清熱之劑。【傷寒論】原文322條：『少陽病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。』處方：生大黃30克（後下），枳實15克，川朴10克，芒硝20克，全瓜蔞30克，柴胡10克，黃芩10克，檳榔10克，茵陳30克，紅藤30克，赤芍20克，7劑，早晚空腹水煎服，1日1劑。

上方連服7劑後，腑氣通暢，熱勢減緩，噁心好轉，尿量增加，膩苔漸化，查血肌酐爲380umol/L，尿素氮爲18mmol/L。

二診：處方據上方化裁，加金錢草30克，血丹參30克，石葦30克，澤蘭葉10克，服藥治療後熱退。

三診：處方據次方化裁，去柴胡，加太子參30克，絲瓜絡10克，白茅根30克，服藥1個月後，查血肌酐230umol/L，尿素氮爲9.6mmol/L，尿量恢復正常。3個月後查血肌酐150umol/L，尿素氮爲7mmol/L。10年後隨訪，血肌酐穩定在120~150umol/L，尿素氮爲7~8mmol/L之間，仍在間斷服用中藥，病情基本穩定。

少陰化熱（流行性出血熱）急下陽明

張某，男，52歲，於1996年8月5日出診。

患者2周前出差後，連日發熱，面部潮紅如酒醉樣，入院治療後尿量逐漸減少至600ml/d，尿常規檢查:蛋白++，紅細胞+++，血肌酐由120umol/L上升至450umol/L，尿素氮由8mmol/L上升至23mmol/L，查流行性出血熱特異抗體陽性，診斷爲流行性出血熱。給予速尿200mg靜脈點滴後，尿量僅維持在500～600ml，就診時口乾欲飲，噁心，顏面潮紅，四日未大便，口氣臭穢，腰部酸痛，少尿，舌苔黃膩，脈滑數。【傷寒論】320條言：『少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯。』少陰病，熱損陰津，少陰經循咽喉，津不上承故口燥咽干，然口乾欲飲、噁心、面赤乃熱及陽明，四日未大便、口氣臭穢、苔黃膩，爲髒邪傳腑，由虛轉實，治宜和胃降逆，通腑泄濁。方以大承氣湯加減:生大黃15克（後下），芒硝10克（後下），川朴10克，枳實10克，生石膏30克，姜半夏10克，竹茹10克，丹皮10克，梔子10克，絲瓜絡10克，通草10克，白茅根30克。

二診：服上方2周後噁心嘔吐減輕，大便1日1次，初頭硬黑後黏稠惡臭，舌紅苔黃膩，上方加當歸20克，血丹參20克，雞血藤20克，川芎20克，以該方調治1個月後患者尿量增加，尿常規檢查:蛋白+，紅細胞+，腎功能獲得改善，血肌酐降爲250umol/L，尿素氮降至12mmol/L。患者遂出院，進行門診隨訪治療。

三診：次診方加山藥20克，玉米仁20克，服用2個月余，腎功能恢復正常，尿常規檢查陰性，隨訪5年病情基本穩定。

少陰病（腎蘊實邪）急下陽明

張某，男，70歲，於1976年7月16日初診。

1976年7月初患者發熱腹瀉，日解20餘次。質稀如水，色青黑，稍帶黏液。前幾年有腰酸乏力病史。這次用抗生素退熱，大便次數減少。但又反覆嘔吐，吐出深咖啡色液體，不欲進食，大便青黑，其味奇臭。診斷爲上消化道出血，於1976年7月7日入某醫院。入院後仍嘔吐不止，進食即吐，色如咖啡，胃脘部脹痛，面部和四肢輕度浮腫，尿量減少。尿檢：蛋白++++，血非蛋白氮183mg/L，二氧化碳結合力42.3體積％，肌酐130mg/L，血鉀1.75 mmol /L，血鈉142mmol/L，氯化物107mmol/L。診斷爲慢性腎炎尿毒症，尿毒症性胃炎，上消化道出血。採用補液、糾酸、補鉀、止血等措施，出血減少，但仍嘔吐不能食，下利清水色青黑，胃脘部脹滿，口乾燥，不大便，舌紅苔黃燥，脈細數而澀。【傷寒論】321條言：『少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。』 處方：生大黃20克（後下），芒硝10克（後下），枳實10克，川朴10克，旋覆花10克（布包），代赭石30克（先煎），元參20克，姜半夏10克，全瓜蔞30克，當歸20克，白芍20克。

西藥繼用補液、補鉀、補鈣等措施治療。

二診：服上方第2劑後，嘔吐已減，第3劑後，大便清水中挾硬塊十餘枚，其色膠黑，其味奇臭有氨味，複查非蛋白氮降爲114mg/L，病有轉機，仍以原法跟進。

處方：生大黃15克（後下），芒硝15克（後下），枳實10克，川朴10克，茯苓20克，澤瀉10克，石斛10克，川連10克，金銀花30克，絲瓜絡10克，通草10克，7劑，水煎服，1日1劑。

三診：胃氣振奮，納食增加，大便稀溏，1日1次。近日覺胸悶不適，晨起時面部輕度浮腫。血壓140/90mmHg，血非蛋白氮已降至30mg/L，肌酐1.76mg/L，尿檢：蛋白-，上皮細胞0~2，膿細胞0~1，腎圖示左側腎功能曲線分泌段正常，排泄段受阻，右側腎功能曲線分泌段稍有延緩，排泄段部分受阻，攝X線腹部平片，無陽性結石發現。但食後仍感胃痛，尿少，舌紅苔黃，脈細數。治以滋腎水，潤腸燥，清解陽明，攻毒存陰。

處方：制大黃10克，川朴10克，枳實10克，全瓜蔞30克，當歸20克，生地20克，元參20克，麥冬10克，枸杞20克，魚腥草20克， 金銀花20克。經上方治療至9月中旬，已無自覺不適之感，尿複查無異常，腎功能正常，出院休養。

【結語】

少陰腎經與陽明胃經以經絡相通，共同完成水液代謝。生理上如此密切相關，病理上往往水竭土燥，故應用少陰腎與陽明胃經相互聯繫之理論來指導臨床實踐，是治療腎衰、尿毒症不可忽視的一個方法。也正是張仲景少陰三急下臨床意義之所在。

現代醫學研究表明，大黃能改善患者的氮質代謝和營養狀態，延緩腎衰發熱，能降低尿素氮，血肌酐水平，改善脂質代謝，抑制繫膜細胞和腎小管上皮細胞的生長，並發現通過下調c反應蛋白的表達以抑制繫膜細胞的增殖，且對腎小管上皮細胞肥大的影響超過對增殖的影響，最終減輕腎小球硬化，延緩腎衰的進程。

【傷寒論】少陰三急下對於腎功能衰竭、尿毒症從陽明論治並且急下陽明，其意義在於毒素從大腸排出體外，減輕體內中毒程度，從而改善腎功能。

（責任編輯：高繼明）