桂枝湯有攻表之功

•病在皮毛『發汗』治療應該是開腠發汗，主以麻黃湯。病在肌膚『發汗』治療應該是『解肌』發汗，主以桂枝湯。

•『解肌』『發汗』『解表』與『開腠』『發汗』『解表』並無力量強弱之分，而是所治病位根本不同的區別。因此，可以認爲桂枝湯功效並不弱。

說到桂枝湯的功效，多數人首先想到的是『解肌』。【傷寒論】第16條後半段有關於『解肌』的原文：『桂枝本爲解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。』

何謂『解肌』？『解肌』就一定比『可發汗，宜麻黃湯』的『發汗』力量弱嗎？【傷寒論】第51、52、235條條文明言麻黃湯的功效爲『發汗』。容易造成桂枝湯力量弱印象的條文還有【傷寒論】第387條：『吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。』【傷寒論】第42條：『太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。』

吐利止就一定是虛弱的表現嗎？脈浮弱就一定是虛弱之象嗎？治虛弱的方就一定功效弱嗎？

對於【傷寒論】第387條與第42條，有另外的解釋是：桂枝湯治的是『身痛不休』，可以治療 『不休』的『身痛』，力量應該不弱；桂枝湯治的『脈浮弱』，只是與『脈浮緊』相對而言，即『不緊』之意，與虛弱並無關係。

『可發汗，宜麻黃湯』的『發汗』功效就比『解肌』的桂枝湯強嗎？桂枝湯『發汗』的條文並不少見。【傷寒論】第56條：『……當鬚髮汗……宜桂枝湯。』 【傷寒論】第57條：『可更發汗，宜桂枝湯。』【傷寒論】第234條：『可發汗宜桂枝湯。』 【傷寒論】第240條：『發汗宜桂枝湯。』【傷寒論】第276條：『可發汗，宜桂枝湯。』從『發汗』的原文來考察，並不能看出桂枝湯的力量弱。

有學者認爲，麻黃湯與桂枝湯的功效只是作用的部位不同而已，並非同一部位的病性不同，即作『表實』的『表虛』的分別。【素問·陰陽應象大論】指出：『善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。』從這段文字裡可以看出外感病由外到內的順序，病邪最初在皮毛，皮毛『失守』，就會到肌膚。病在皮毛和病在肌膚，相對於六腑和五臟的『里』來講都是病在表，也就是說，在表是一致的，但是病位實質上是不同的。

病在皮毛和在肌膚，貌似都需要『發汗』『解表』，但實質上兩個部位的『發汗』『解表』是截然不同的。病在皮毛『發汗』治療應該是『開腠』發汗，主以麻黃湯。【素問·陰陽應象大論》裡的『其在皮者，汗而發之』，【素問·生氣通天論》裡的『體若燔碳，汗出而散』，【素問·玉機真髒論》裡的『今風寒客於人，使人毫毛畢直，皮膚閉而爲熱……可汗而發也』，都應該指的是開腠發汗。病在肌膚『發汗』治療應該是『解肌』發汗，主以桂枝湯。正如柯韻伯所說：『初起無汗，當用麻黃髮汗，如汗後復煩，即脈浮數者，不得再與麻黃而更用桂枝，如汗後不解，與下後脈仍浮，氣上沖，或下利止而身痛不休者，當用此解外。蓋此時表雖不解，腠理已疏，邪不在皮毛而在肌肉……主治當屬桂枝也。』（語出【傷寒附翼】）

如此可知『解肌』『發汗』『解表』與『開腠』『發汗』『解表』並無力量強弱之分，而是所治病位根本不同的區別。因此，可以認爲桂枝湯功效並不弱。

筆者對於桂枝湯『攻』的力量建立認識的是以下條文：

【傷寒論】第91條：『傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。』

【傷寒論】第372條：『下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。』

【傷寒論】第29條：『傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。』

【傷寒論】第91條和第372條從正面提示了桂枝湯『攻表』『救表』的作用，能夠與四逆湯相提並論，我們需要重視桂枝湯『攻』的力量。而【傷寒論】第29條從反面讓我們認識了誤用『桂枝（湯）欲攻其表』的反應。如此，桂枝湯力量很強、作用很急的形象便初步建立了起來。

掃清對於桂枝湯『攻』的作用的疑惑，芍藥功效的探究也功不可沒。說到芍藥的功效，多數人首先想到的是養陰養血、柔肝止痛。但是下面兩本公認的學習【傷寒論】藥物功效時必備的參考書中卻不是這樣描述的。

【神農本草經】：『芍藥，（中品）味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。』

【名醫別錄】：『芍藥，味酸微寒，有小毒。主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，時行寒熱，中惡腹痛，腰痛。』

【神農本草經】和【名醫別錄》裡的芍藥，功效要『霸道』很多——除、破、散、逐、去、利、通順等，這些字眼與養陰血柔肝似乎毫無關聯。

也許有人會問，那『益氣』如何解？這個和養陰血柔肝也沒有關係嗎？陳修園有這樣的一段話：『邪氣得攻而淨，則元氣自然受益，非謂芍藥能補氣也。』其實，我們只要查閱一下【神農本草經》裡其他有『益氣』作用的藥物，就會對這個問題瞭然了。【神農本草經】中，如知母、茅根、紫草、丹參、漏蘆、茵陳、枳實等許多藥都可以『益氣』，這些藥究竟是攻邪的，還是補益的，我們查閱原文，一看便知。【神農本草經】：『枳實，味苦，寒，無毒。治大風在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結，止利，長肌肉，利五藏，益氣，輕身。』【神農本草經】：『知母，味苦，寒，無毒。主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣。』 這些都恰好給陳修園那段文字作了注。

『邪氣得攻而淨，則元氣自然受益，非謂芍藥能補氣也。』芍藥功效的一個『攻』字，加上【傷寒論】原文中桂枝湯『攻』表的明文。桂枝湯『攻表』的功效便紮實地建起來。

學習是爲了臨床，將桂枝湯定位於『攻表』後，對於各類表證，特別是雜證中的表證，只要排除腠理不開者，同時考慮到兼里虛時的複雜性，之後多用桂枝湯攻表，就取得一定臨床成績。

以上桂枝湯『攻表』功效的學習只爲芻探，旨在拋磚引玉，請同道指正。

（責任編輯：高繼明）