李士懋·拓展应用辛温发汗法

金元四大家之一的张从正主张用汗吐下三法攻邪已病，邪去则正安。国医大师李士懋教授发扬了张从正的学术思想，拓展了辛温发汗法的治疗范围，将辛温发汗法既应用于实证的治疗，又应用于虚证的治疗。他不仅用辛温发汗法治疗外感风寒或寒湿表实证，也用于治疗里寒或里寒湿凝滞之里实寒证；不仅用于治疗外感风寒表虚证，也用于治疗阳虚寒凝或阳虚寒湿凝滞的里虚寒证。其机理就是辛温发汗解表法，不仅能发散肌表之寒邪或寒湿之邪，也同样能将内在的寒邪或寒湿之邪由肌表透发而出。现将其运用辛温发汗法的心得体会介绍如下：

【辛温发汗法治疗寒凝或寒湿凝滞证的三个应用指征】

三个应用指征分别是：一是脉沉弦拘紧，李士懋称之为痉脉；二是疼痛，疼痛可见头痛、牙痛、胸痛、胃痛、腹痛、身痛、关节痛、痛经等疼痛；三是恶寒，恶寒可见患处怕冷、怕风、不温或冰凉、遇冷或阴天病情加重等。依据其在辨证中的比重划分，痉脉可占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他体征，可占5%。

【擅长应用辛温散寒的经典名方化裁治疗各种寒证】

外感风寒侵袭肌表和头部，症见恶寒发热、头痛身痛、舌淡苔白、脉浮紧或沉紧者，治以辛温发汗解表，方用麻黄汤和川芎茶调散加减，药物如麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、羌活、独活、川芎、荆芥、防风、细辛、白芷、薄荷等；外感风寒侵袭肺卫，症见恶寒发热、头痛身痛、咳嗽、舌淡苔白、脉浮紧或沉紧者，治以辛温发汗、宣肺止咳，方用小青龙汤加减，药物如麻黄、桂枝、白芍、半夏、干姜、细辛、五味子、炙甘草、紫菀、前胡、白前、百部等；外感风寒湿侵袭关节，症见恶寒发热、头重如裹、关节疼痛或僵硬变形、舌淡苔白厚腻、脉浮紧或沉紧者，治以辛温发汗、化痰活血通络，方用乌头汤和九味羌活汤加减，药物如制川乌、制草乌、生麻黄、羌活、独活、防风、细辛、苍术、白芷、川芎、木瓜、生薏米、白附子、天南星、石菖蒲、穿山龙、海风藤、络石藤、僵蚕、地龙、土元、生水蛭、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、露蜂房、穿山甲等药物；心阳虚寒或寒湿凝滞，症见心悸怔忡、胸痛、胸闷憋气或窒息感、舌淡苔白润、脉沉紧迟无力者，治以温阳散寒除湿、通络止痛，方用桂甘姜枣麻辛附子汤、桂枝去芍药加附子汤加减，药物如麻黄、桂枝、细辛、炮附子、炙甘草、干姜、生姜、大枣、炙川乌、炙草乌、山萸肉、五味子、茯苓、猪苓、泽泻、防己、桃仁、红花、川芎、当归等；肺阳虚寒或寒湿凝滞，症见咳嗽或哮喘、胸闷憋气或窒息感、舌淡苔白润、脉沉紧迟无力者，治以温阳散寒除湿、化痰止咳定喘，方用干姜甘草汤、苏子降气汤、定喘汤等加减，药物如干姜、炙甘草、苏子、清半夏、白果、桑白皮、前胡、款冬花、乌梅、五味子、炮附子、肉桂、生黄芪、当归、党参、麻黄、细辛等；脾阳虚寒或寒湿凝滞者，治以温阳散寒除湿、理气止痛止泻，方用理中丸、吴茱萸汤、四神丸等加减，药物有生白术、干姜、炙甘草、吴茱萸、高良姜、香附、丁香、小茴香、艾叶、苏叶、补骨脂、肉豆蔻、白豆蔻、草豆蔻、乌药、苍术、麻黄、羌活、独活、防风等；肾阳虚寒或寒湿凝滞，治以温阳散寒除湿、壮腰补肾，方用金匮肾气丸、右归丸加减，药物如生山药、生地、山萸肉、杜仲、菟丝子、枸杞子、茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、炮附子、麻黄、羌活、独活、防风等；肝阳虚寒或寒湿凝滞，治以温阳散寒除湿、通补厥阴，方用乌梅丸、吴茱萸汤等加减，药物如乌梅、山萸肉、五味子、白芍、党参、白术、生黄芪、当归、川椒、干姜、吴茱萸、细辛、麻黄、羌活、独活、防风、海风藤、络石藤、僵蚕、地龙、土元、三七等。

【服用辛温发汗药物后，患者未必就一定汗出】

这与邪气的深浅轻重、正气的强弱、气机的通畅、药力的强弱等有密切的关系。张仲景〖伤寒论〗桂枝汤证下有：『服已须臾，啜热稀粥一升，以助药力。温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促期间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷黏滑肉面五辛酒酪臭恶等物。』 李士懋深受张仲景连续服药取汗法、啜热稀粥助汗两法的影响，如果确需患者出汗帮助治疗，就在服用辛温发汗药物的基础上采用辅助疗法以求得汗：一是啜热稀粥，或多饮暖水；二是连续服药，不能早晚各服一次，而是每隔二三小时服一次，直至遍身微微汗出为止，若未见此汗，则继续服，直至服二三剂；三是加衣盖被给予温覆。李士懋将上述三法称为辅汗三法。

【辛温发汗后并非所有疾病减轻或痊愈】

有的患者症状减轻，或疾病痊愈；有的患者病情未减，甚至加重。因为同样是汗出，有的是正汗，有的是邪汗。若出正汗，说明病情向好或痊愈；若出邪汗，则说明病情不愈或恶化。李士懋将其称之为『测汗法』。正汗的临床特点：遍身皆见，头、躯干、四肢、皆见汗；持续不断，汗出可持续半夜或整夜；微微汗出；随汗出热衰脉静。邪汗的临床特点：局部汗出，往往是头部或头胸部汗出；阵阵汗出，往往是上部阵阵汗出；大汗或汗出不彻；汗后热不衰、脉不静。为什么正汗后病情会向愈呢？〖内经〗云：『阳加于阴谓之汗。』正汗出标志着阳气充足、津液充沛和气机调畅。

【创制了辛温发汗、温阳解痉的基本方剂】

李士懋创制了寒痉汤（麻黄6~9克，桂枝9~12克，生姜9~15克，炙甘草6~9克，大枣6~10枚，细辛6~9克，炮附子10~30克，蜈蚣5~15条，全蝎6~10克）。此方实由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤、桂甘姜枣麻辛附子汤、止痉散四方相合而成。李士懋用该方化裁，治疗各种寒凝证。现代医学的发烧、各种疼痛性疾病（如血管性头痛、神经性头痛、三叉神经痛、肋间神经痛、带状疱疹疼痛、颈肩腰腿疼、咽痛、胸痛、痛风）、颈椎疾病、腰椎疾病、胸椎疾病、风湿和类风湿性关节炎、雷诺氏综合征、红斑狼疮、冠心病心绞痛、高血压、各种肾病、干燥综合征、消化系统疾病、泌尿系统疾病、五官科疾病等现代疾病均可参照中医辨证应用该方化裁加以治疗。

李士懋拓展了辛温发汗法的应用范围，提出了辛温发汗法的三个应用指征，发扬了仲景辅汗法，揭示了〖内经〗汗的本质并上升为测汗法，创制了辛温发汗的基本方剂，对继承发扬中医汗法做出了新的贡献，为临床应用汗法治疗现代疑难疾病提供了新的途径。

（责任编辑：高继明）