濕熱病辨治擷要

外感濕熱邪氣而導致的溫病，稱爲濕熱病。其特點是：身熱不揚、氣機阻滯、脾胃運化功能障礙、水液代謝失常、病勢纏綿難愈。因爲濕熱病與溫熱病的性質和特點有所不同，故如何針對其性質和特點進行及時有效的辨治，首先就涉及濕熱病的辨證綱領及治療原則與禁忌問題，本文就此展開論述。

濕熱病的辨證綱領——三焦辨證

三焦辨證由清代著名溫病學家吳鞠通所倡導。他在【溫病條辨】一書中，『以三焦爲綱』，按溫病對人體臟腑的侵害而將其劃分爲上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病三大類別，以此標明溫病由上焦至中焦、下焦的縱向傳變規律，並對其病變部位做出定位診斷。因爲濕熱病乃外感濕與熱兩種邪氣而爲患，濕熱熏蒸，瀰漫表里，往往初起即呈衛氣同病，在其發展過程中，濕熱不化燥一般不入營血，而始終流連氣分。從濕熱病的發展過程來看，衛氣營血的階段性並不明顯，而多呈三焦傳變之勢。因此可以說，三焦辨證最適於指導濕熱病的辨治，這正是本文以三焦辨證作爲濕熱病的辨證綱領的依據。

    三焦的生理概念

『三焦』一詞及其生理概念，首見於【內經】，【難經】中對其又有所補充。歸納起來，主要有下述四個方面的內容：

人體陽氣運行的通道——氣道 【難經·六十六難】云：『三焦者，原氣之別始也，主通行三氣，經歷於五臟六腑。』這段文字說明，三焦爲原氣（指真氣，即人體一身之氣）所使，它的生理功能是通行三氣（即宗氣、中氣、元氣），使三者在人體內運行，貫穿五臟、六腑及其所聯繫的經絡、組織、器官。同時，三氣在運行過程中又互相結合而構成原氣。由文中可以看出，三焦是人體陽氣運行的通道，簡稱氣道。

人體水液運行的通道——水道 【素問·靈蘭秘典論】云：『三焦者，決瀆之官，水道出焉。』決者，開通也。瀆者，水溝也。從文中可以看出，三焦是人體內開通的水溝，也就是水液運行的通道，簡稱水道。

因爲氣帥水行，所以氣道與水道是一致的。三焦既是氣道，又是水道。就是說，陽氣推動著水液在三焦通道中運行而敷布周身。即如【靈樞·五癃津液別】所云：『三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，爲其津，其流而不行者爲液。天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留於膀胱，則爲溺與氣。』可見，三焦是陽氣推動水液在人體內代謝的場所和通道，也就是氣化的場所和通道。

劃分人體上、中、下三個部位 【靈樞·營衛生會】云：『上焦出於胃上口，並咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦並胃中，出上焦之後……下焦者，別迴腸，注於膀胱而滲入焉。』由這段文字可以看出，上焦是指胃上口以上，膈上胸中的部位。中焦是指胃腑之所在，即膈以下臍以上的部位。下焦是指大腸、膀胱之所在，即臍以下的部位。上焦、中焦、下焦三者合稱爲三焦。

一般說來，將臟腑按解剖部位分屬於三焦，上焦有心、心包與肺；中焦包括脾、胃、肝、膽；下焦包括小腸、大腸、腎、膀胱。需要附帶說明的是，由於在溫病過程中，胃與大腸的病變關係密切，肝與腎的病變關係密切，故吳鞠通在【溫病條辨】中將大腸的病變與胃的病變一併列於中焦；將肝的病變與腎的病變一併列於下焦。

關於上、中、下三焦的生理功能，【靈樞·營衛生會】中概括爲：『上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。』就是說，中焦胃腑腐熟水谷，象發酵一樣，泡沫浮游，其精微物質由脾臟輸送於上焦。上焦心、肺，像天降霧露一樣，將水谷精微敷布於周身，以營養人體。下焦諸臟腑像水溝一樣，使代謝所產生的水谷濁氣變成尿液與糞便，不斷排出體外。總之，三焦總司人體一身之氣化，是水谷消化、吸收，精微物質的轉輸、敷布及糟粕排泄的場所和通道。

人體傳化之腑中的一腑 【素問·五臟別論】云：『夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑。』此文中對三焦生理概念的論述，是將其視爲人體傳化之腑中的一腑，其生理功能是排泄人體內的濁氣。

【靈樞·本輸】云：『三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。』文中之『孤』字，乃獨一無二之意，是言三焦爲人體內最大之腑。明代張景岳在【類經·藏象類】中稱其爲『臟腑之外，軀體之內，包羅諸髒，一腔之大腑也』。可見，三焦既是人體傳化之腑中的一腑，又是其中最大之腑，它囊括了人體內的所有臟腑。由此言之，把三焦作爲一個具體的傳化之腑和以之劃分人體上、中、下三個部位，這兩個生理概念是一致的。也就是說，三焦作爲人體內最大的『孤之府』，它包容了上焦、中焦、下焦所屬的各個臟腑。

綜合上述四個方面的內容，從生理概念上來看，三焦是包括了上焦、中焦、下焦所有臟腑的，最大的傳化之腑。它是人體氣化的場所和通道，人體陽氣和水液的運行，食物的消化、吸收，精微物質的轉輸、敷布及糟粕的排泄，均在三焦『孤之府』內進行。所以，三焦的生理功能，實際上是人體上、中、下三個部位所屬各臟腑生理功能的概括。

    三焦濕熱證候的病機及證候特點

濕熱病多發於雨濕季節，一般多同時感受濕與熱兩種邪氣而爲患；或外感濕邪，因濕而鬱熱；或素體濕熱內蘊，復感時令之邪，內外相引而發病。其病機可簡要地概括爲：濕熱瀰漫，氣機阻滯，從而導致三焦所屬各臟腑功能失常的病變。因其爲濕與熱兩種邪氣相合而致病，故其病變既有濕邪爲患的特點，又有熱邪爲患的反映。濕爲陰邪，重濁黏膩，遏阻氣機；熱爲陽邪，其性蒸騰開泄。兩種不同屬性的邪氣相合而爲患，就決定了濕熱病臨床表現的各種特殊性，其特點可概括爲如下四個方面。一是季節性強，多發於夏秋之交。此時氣候炎熱，雨量較多，熱蒸濕動，瀰漫空間，故易侵襲人體而發病。二是以脾胃爲病變中心，瀰漫周身，阻滯氣機，導致水液代謝失常。脾主濕而惡濕，濕熱邪氣侵襲，往往困阻脾胃，使其升降失司而致水濕停聚。濕愈盛則脾胃愈困；脾胃愈困則濕愈滯，故濕熱病多以脾胃爲病變中心。因濕乃瀰漫性邪氣，特別是濕與熱合，熱蒸則濕動，故更易瀰漫周身而致一身表里上下症狀同時出現。濕熱瀰漫則阻滯氣機，使氣化不利而三焦水道不通，故濕熱病中多見水液代謝失常的臨床表現。三是臨床多見矛盾症狀。濕與熱兩種邪氣同時爲患，二者既各自顯示其特性，又相互影響，形成濕熱裹結、濕遏則熱伏、熱蒸則濕動的狀態，故臨床每見矛盾症狀迭出。如身熱不揚，發熱而皮膚不灼手，或初捫之反涼，久捫之則熱；脈不數而反濡緩；面不紅而反淡黃；精神不煩躁而反呆痴；口乾而不欲飲；大便數日不下，但不燥結而反溏滯等。四是病程長，纏綿難愈。濕與熱互相裹結，如油入面，難解難分。濕性黏滯，難以速除，而有形之濕不祛，無形之熱則蘊於濕中而不能解。濕愈滯則熱愈郁；熱愈蒸則濕愈黏，其勢膠著難解，往往遷延時日，纏綿難愈。

濕熱病初起一般多先犯上焦，進而漸次傳入中焦、下焦，即吳鞠通所說的『始上焦，終下焦』。按照三焦辨證，可將濕熱病的發展過程分爲上焦濕熱證候、中焦濕熱證候、下焦濕熱證候三大類別。這三類證候，標誌著濕熱病發展過程中病變所在的中心部位和其病程的階段。

上焦濕熱證候 是濕熱邪氣由口、鼻、皮毛侵襲肺系，導致衛外失司，肺失宣降，水液代謝失常的病變，它是濕熱病的初期階段。其邪氣雖由表而入，但濕熱又往往瀰漫於里，影響肺、脾兩髒，故濕熱病初起多見表里同病。其證候特點是：惡寒，發熱，身熱不揚，頭身重痛，舌苔白膩，脈濡。同時還可兼見脘痞納呆，小便不利等中、下焦症狀。

上焦濕熱證候除肺系病變外，還可見濕熱鬱蒸，釀生痰濁，蒙蔽心包之證。其證候特點是：身熱不揚，表情淡漠，神識呆痴，時昏時醒，舌苔白膩，脈濡滑。

中焦濕熱證候 是濕熱邪氣鬱阻脾胃，導致脾胃運化功能障礙，氣機阻滯，升降失司的一類證候。由於人的體質差異，濕與熱兩種邪氣的輕重程度不同，或治療中用藥的影響，其證候又有濕重於熱、濕熱並重與熱重於濕三種類別。三者雖然有異，但因其皆屬脾胃升降失司的病變，故其共同特點是：脘痞腹脹，納呆食少，大便溏滯，舌苔膩，脈濡。由於濕熱瀰漫，頭身重痛，小便不利等上、下焦症狀亦可同時出現。

下焦濕熱證候 是濕熱邪氣侵入下焦的病變。因其濕熱裹結，熱蘊濕中，故雖在下焦而一般不損傷肝血腎精，而是濕熱阻滯於膀胱或小腸、大腸，導致水液代謝失常，飲食物傳導失司的一類證候。其雖亦有濕重於熱與熱重於濕之別，但共同特點是：小便或大便排出障礙，舌苔膩，脈濡。由於濕熱瀰漫，頭身重痛，脘痞納呆等上、中焦症狀亦可同時出現。

三焦濕熱證候的傳變規律及其相互關係

由上述可見，濕熱病的傳變規律一般來說是按上焦濕熱證候→中焦濕熱證候→下焦濕熱證候的順序漸次遞傳。但因濕熱瀰漫，由上焦可以波及中、下焦；由中焦可以波及上、下焦；由下焦亦可波及中、上焦。三焦濕熱證候的這種以一個部位爲中心而影響其他部位的特點，是由其致病邪氣具有瀰漫性的特性所決定的。

由於人體稟賦的差異及邪氣入侵的途徑不同，濕熱病沿上、中、下三焦的傳變規律也並非固定而不變。如邪從口入，初起即發於中焦者有之；邪氣由下襲入，初起即病於下焦者亦有之。但無論其發生發展情況如何變化，只要掌握了上、中、下三焦濕熱證候各自的病機及其證候特點，就能抓住辨治的關鍵。可見，三焦辨證對濕熱病的臨床辨治具有重大指導意義。總的來說，其臨床意義有二：一是對濕熱病不同發展階段中三類不同證候的概括；一是標明了濕熱邪氣所在的部位及其由上至下，縱向發展的一般規律。上述二者互相聯繫，爲臨床辨治濕熱病及判斷其預後提供了可靠依據。

濕熱病的治療原則

祛濕清熱

濕熱病是濕與熱兩種性質不同的邪氣同時侵犯人體而爲患，故其治療應從祛濕與清熱兩方面入手。然濕與熱合，熱蘊濕中，濕不祛則熱不能清，所以治療重點在於祛濕。因上、中、下三焦濕熱證候的中心部位不同，在治療中，當針對其病變中心部位，選用相應藥物，因勢利導，以驅邪外出。但濕熱邪氣易於瀰漫三焦，故在治療時，亦須兼顧三焦。茲將三焦濕熱的具體治法分述如下。

辛溫宣透，芳香化濕 簡稱辛宣芳化法，適用於上焦濕熱證候。即用辛溫芳香，輕揚宣透之品，化濕透熱以宣肺氣，疏通肌腠，使腠理通達，微有汗出，則濕邪可漸從小汗而解。濕祛則熱不獨存，亦隨汗出而散。常用藥物如：藿香、白芷、蘇葉、香薷、蒼朮等。佩蘭、青蒿、銀花雖非辛溫之品，但具芳香宣化之功，臨床亦可配入。此即吳鞠通【溫病條辨】中所說的：『治上焦如羽，非輕不舉。』

辛溫開郁，苦溫燥濕 簡稱辛開苦降法，適用於中焦濕重於熱證候。即以入中焦之辛溫與苦溫藥物相配，辛開苦降，燥濕化濁，調理脾胃，使之恢復升降之平衡。常用藥物如：半夏、蒼朮、砂仁、白蔻仁、草果、厚朴、枳實、大腹皮、陳皮、白朮等。此即吳鞠通所說的：『治中焦如衡，非平不安。』

苦寒清熱燥濕 適用於中焦濕熱並重或熱重於濕證候。即選用苦寒之品，以達清熱燥濕之目的。常用藥物如：黃芩、黃連、梔子等。應當說明的是，治療濕熱病使用苦寒藥宜審慎，必屬熱重於濕者方可投之，若屬濕熱並重者，可辛溫、苦溫與苦寒同用，以辛開苦降，清熱與燥濕並施。若濕邪重者，苦寒當忌用，防其冰伏濕邪，反致病勢難解。

淡滲利濕 適用於下焦濕熱證候。即用淡滲之品，利尿以滲濕，使濕熱從小便而驅。常用藥物如：滑石、通草、茯苓、生薏苡仁、澤瀉、豬苓、車前子等。若下焦熱重於濕者，可於淡滲利濕之中選加苦寒泄熱、通利水道即苦寒清利之品，如：梔子、木通、竹葉等。

兼顧三焦 因濕熱易於瀰漫三焦，臨床上除針對病變中心部位進行治療外，亦須兼顧三焦。即治上焦不忘中、下焦；治中焦不忘上、下焦；治下焦不忘中、上焦。這也正是臨床處方中辛宣芳化、辛開苦降與淡滲利濕藥物常常並用的原因之所在。

健脾益氣，醒胃消導 脾主運化而升清；胃主受納而降濁。濕熱病中，濕熱最易困阻脾胃而致升降失司，消磨、運化功能障礙。故治療時應在祛濕清熱之中配入健脾益氣之品，如：茯苓、生薏苡仁、白朮等；醒胃消導之品，如：砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麥芽、炒薏苡仁等。

理氣行滯，開通肺氣 濕邪重濁黏滯，易阻滯氣機。氣機不暢，則水道不通而濕不能去。故治療中必配入理氣行滯藥物，以宣暢氣機，使氣行則水濕亦隨之而行。常用藥物如：厚朴、枳實、大腹皮、陳皮、藿香梗、蘇梗等。肺主通調水道，肺氣開通則水道暢而濕熱有其出路。故治濕熱病亦常配入開通肺氣之品，如：杏仁、桔梗等。此外，辛宣芳化藥物輕揚宣透，亦有開通肺氣之功。

濕熱病的治療禁忌

忌大汗

濕熱邪氣侵襲上焦，郁阻肌腠，宜用辛宣芳化之品宣透肌腠，使腠理通達，微有小汗而邪從汗解。但大辛大溫如麻黃、桂枝之類卻屬忌用。因濕性黏滯，難以速除，必取微汗，方能緩緩去之。用麻、桂雖欲取大汗而不可得，不唯濕不能去，其溫竄之性反易助熱動濕，鼓動濕邪內閉心包，上蒙清竅，而致神昏、耳聾、目瞑。即如吳鞠通所云：『汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言。』

忌大下

濕熱邪氣鬱阻胃腸而致腑氣不通，忌純用大黃、芒硝之類大寒峻下之品。因濕邪黏滯，非一攻可下，用之不唯濕不能去，反易損傷脾陽，導致洞泄寒中而下利不止。即如吳鞠通所云：『下之則洞泄。』

忌滋補

濕熱病中，往往出現午後身熱，口渴等見症，此乃濕邪所致，並非陰虛使然。若誤診爲陰虛而妄投生地黃、麥冬之類滋補之品，則易滋膩助濕，反使其病膠著難解。即如吳鞠通所云：『潤之則病深不解。』

忌溫補

濕爲陰邪，易於遏傷陽氣。在濕熱病過程中，由於濕阻氣機，陽氣不通，往往出現面色淡黃或蒼白，四肢不溫，倦怠乏力等見症，此乃濕阻氣機，並非虛寒，若誤診爲陽氣虛而率投黨參、黃芪之類甘溫補氣之品，則壅滯脾胃而助長濕熱，反使濕熱鬱蒸而加重病情。即如葉天士所云：『不可就雲虛寒而投補劑，恐爐煙雖息，灰中有火也。』

飲食宜忌

濕熱病過程中及其恢復期，脾胃呆滯，飲食以清淡稀軟爲宜。甜、黏、油、膩、冷、硬等難於消化之物應忌，防其損傷脾胃而助長病勢。