周信有·闡發病機十九條

編者按：【內經】是中醫基礎理論的集大成之作，可謂中醫界的『聖經』。後世中醫大家多為【內經】研究專家。【內經】中的諸多學術觀點對中醫臨床工作具有重要的指導意義。國醫大師周信有為【內經】研究專家，對病機十九條中每條病機的剖析都密切聯繫臨床實際，並且融進了其本人豐富的臨床經驗，在【內經】病機學說的整理、闡發方面做出了重要貢獻。

病機十九條是【內經】病機學說的重要內容之一。周信有長期從事【內經】教學和研究，結合自身豐富臨床經驗，對病機十九條有深刻理解。本文就周信有對病機十九條及【內經】病機理論的見解綜述於下。

謹守病機 無失氣宜

周信有認為病機十九條是【內經】論述病機理論的核心內容，是古代醫家在長期醫療實踐中對各種疾病錯綜複雜病理機制的概括歸納。其作為臨證探求病機的理論準則，言簡意賅，頗切實用，具有重要臨床指導意義。

病機十九條雖繁，然歸納起來，不外五臟病機與六氣病機兩個方面。一般來說，五臟病機是就其病位而言，六氣病機是就其病性而言，然病位與病性又是不可分割的兩個方面。言病位則離不開病性，言病性則又離不開病位。所以五臟病機總的來說，不外是六氣之化，而六氣的變化，又是臟腑陰陽盛衰失調所表現的病理反應。此即【素問·至真要大論】所謂：『夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火，以之化之變也。』又謂：『謹守病機，無失氣宜。』『氣宜』即指六氣變化之機宜，說明五臟病機，主要是六氣之化，即肝病化風，腎病化寒，脾病化濕，心病化火，肺病化燥等，這反映了中醫學病機學說的理論實質。

五臟是人體的實質臟器，六氣是自然界的六氣變化。中醫病機學說肇基於兩者之間的內外聯繫，即張志聰所謂：『蓋天有六淫之邪，而吾身有六氣之化也。』因此，中醫病機理論主要是運用『天人相應』的整體觀念和系統聯繫、五行歸類的方法總結出來的。近代也認為自然界存在的物質因素，在人體也同樣存在，這是客觀存在的必然法則。如以肝為例，『諸風掉眩，皆屬於肝』提示『肝病化風』是肝的主要病機。申言之，『風』是天之六氣之一，『肝』是人體臟器，肝病之所以會化風，是運用五行歸類的方法，認為肝與風兩者的性能有相近之處，皆具有『木』的屬性和特徵，而且是內外相應的，亦即它們都具有事物的生發、溫煦、振動的性能和特徵。此即【素問·五運行大論】所謂：『在天為風，在地為木，在氣為柔，在藏為肝，其性為喧，其德為和，其用為動，其變摧拉。』其中『喧』『柔』『和』『動』是言兩者的正常性能，『摧拉』是言其反常性能。風是春天的主氣，春天風和日暖，氣候溫煦，陽氣升動，萬物生發，草木滋生，欣欣向榮。肝的生理特性亦是溫柔和順，條達疏泄，主升主動。然其升是微升，其動是微動，其溫是微溫，猶如春風之溫煦和暢，內外相應。

肝臟在人體，只有維持溫柔和暢、條達疏泄之少陽特性，才能斡旋敷布一身之陰陽氣血，而使陽舒陰布，氣血和調，意志順遂，胸襟開朗。肝與風的這種性能與特徵，【尚書·洪範】比喻為『木曰曲直』。『曲直』兩字含有剛柔相濟之義，如木之干挺直，若松柏之挺拔；木之枝屈曲，猶楊柳之垂柔，這提示木有曲直剛柔之雙重性。春風肝木之氣，只有柔中有剛，曲中有直，才能鼓舞啟動，舒發陽氣，鼓動生氣，發揮正常作用。如果肝與風一反其少陽之特性，就要引起『摧拉』的反常現象。自然界風邪太過，其力可由柔和而變得急暴，引起摧枯拉朽之惡果。同理，人體肝陽、肝氣太過，就好像反常之風邪，其力也變得急暴亢奮，有上逆、下迫、橫逆、鬱結之變。如此，就會引起『掉眩』而出現肢體動搖不定、拘攣抽搐、眩暈昏仆等肝風內動的症狀，即【素問·陰陽應象大論】所謂『風勝則動』。

周信有對五臟病機的分析，均以『天人相應』的整體觀念為準則。上述分析，非常形象生動地把自然界之風與人體之肝有機地結合起來，進而闡明了肝病所以化風的道理，明白易懂卻又寓意深刻，使學者不但能較透徹掌握經文『諸風掉眩，皆屬於肝』的精神實質，而且還能從更高角度領悟中醫病機理論所蘊含整體觀的內涵。

審證求因 探求病機

根據病機十九條的理論，認識與掌握疾病的病理機制，必須從分析證候入手。『證』是在致病因素作用下，臟腑功能失調的病理反映。『有諸內必形諸外』，任何疾病，通過對體表症狀的分析判斷，即可測知相應內臟的病理變化情況。因此，病機十九條的每一條病機，均是通過主要證候表現，來審證求因，探求病機。如肝病化風的病機，主要是通過『掉眩』的症狀分析而得出，即所謂『諸風掉眩，皆屬於肝』。

同樣，腎病化寒、脾病化濕、心病化火、肺病化燥等氣機失調的病機，主要是通過『收引』『腫滿』『瘡瘍痛癢』『膹郁』等症狀分析而得出。總之，只有通過體表的症狀分析，辨明證候性質，才能明確病因、病機，掌握疾病的本質，這反映了中醫病機學說的理論特點。

此外，周信有認為，要加深領會五臟病機，還須結合五臟的陰陽屬性進行分析。心、肝皆為剛髒，亦為陽髒，結合『天人相應』運氣學說的觀點，又稱風火之髒。所以在臨床上，心、肝之病，多從實化、熱化。其病機和證候多表現陽亢氣逆，風火熾盛，急暴亢奮的特點。肝陽偏亢，肝氣疏泄太過，可致陽動風生，而出現『掉眩』『強直』的急暴證候，此亦即【素問·藏氣法時論】所謂『肝苦急』。心火旺盛，擾動神明，可致神識狂亂，發生『瞀瘛』『躁狂』『口噤鼓慓』等病證。上述兩髒之病的治療皆宜苦寒折降，瀉其太過，以抑其急暴亢奮之勢。同時，亦要佐以甘緩滋潤，以柔制剛，也即葉天士【臨證指南醫案】所謂：『肝為剛髒，非柔潤不能調和也。』『心肝為剛髒，可受柔藥。』【素問·髒氣法時論】也謂：『肝苦急，急食甘以緩之。』脾腎皆為柔髒，亦為陰髒。腎為水髒，為先天之本，內寓元陽、元陰，為生氣之源。脾居土位，為後天之本，濡潤澤物，為氣血生化之源。故在臨床上，脾、腎的病變，多表現為化源不足，陰陽氣血虧損，進而呈現虛損危重的證候特徵。如腎陽虛損，命火式微，可致寒從中生，關門不固，症見身寒、肢冷、惡寒蜷臥、二便遺泄、遺精滑泄等症，治宜補腎填精，溫陽散寒，回陽救逆。

脾陽受挫，陽虛不運，不能輸布津液，運化精微，可發生浮腫、腹脹、便溏、氣血虛損等病證，治宜溫運脾陽，健脾利濕，益氣生血，此即葉天士所謂：『脾腎為柔髒，可受剛藥。』而肺介於陽與陰之間，為陽盡陰生之髒，與秋燥之氣相應，燥為次寒，故肺病多從燥化。肺又主一身之氣，肺氣失調，又可發生喘逆、痞悶之症，治宜降肺利氣，通調氣機。

可見，探求病機，必須從分析證候入手，同時亦要結合五臟陰陽屬性，明察『天人相應』之理，揆度內外，以表知里，深入剖析，以洞察真諦，掌握要領。

理論聯繫實際 學以致用

周信有強調，學習病機十九條決不能空談理論，從概念到概念；而應理論聯繫實際，立足臨床，學以致用。病機十九條概括性很強，實踐性也很強。臨床一切病症都可運用病機十九條作為指導原則進行辨證施治。例如上述分析『諸風掉眩，皆屬於肝』的病機時，不但從理論上進行闡發，揭示其『自然人體觀』的實質，而且還密切聯繫臨床實際，學以致用。

肝風內動所表現的『掉眩』病證，有實風與虛風兩種。實風之證，總的來說，是肝陽偏亢，肝氣疏泄太過，以致陰不制陽，風陽擾動，陽動風生。

實風一般又可分為兩種證型：①外感熱熾，熱盛動風，風火兼化，而致拘攣抽搐、神志昏憒。此熱為本，風為標，治宜針對邪熱熾盛，投以苦寒清泄，以治其本，如大青葉、龍膽草、黃芩、黃連等，再酌情輔以甘緩柔潤，以柔制剛，緩痙熄風，兼顧其標。②肝失條達，風陽擾動，氣血上壅，瘀阻清竅，或氣升痰壅，蒙蔽清竅，而致昏仆無識，治宜舒肝解郁，平肝降逆，鎮肝熄風。同時，對眩暈昏厥之證，尚須考慮上實下虛的病理特點，重視上病下取，一般宜七分下取，以治其本，三分上取，以治其標，投以育陰潛陽、潛鎮降逆之品。虛風之證，總的來說，多為腎陰虧損，肝血不足，陰不涵陽，血不榮筋，陰虛陽亢，陽動風生。

虛風一般又可分為三種證型：①邪熱久羈，陰虛風動。②陰虛陽泛，風陽上擾。③血虛生風，肢體震顫。凡此均以虛為本，盛為標，一般均應以治虛為主，兼治其標。治宜滋水涵木，育陰潛陽，柔肝熄風。可見，周信有對經文『諸風掉眩，皆屬於肝』的深刻領會和靈活運用，對痙病和中風的臨證思路和用藥原則具有重要指導意義。

以上僅以『諸風掉眩，皆屬於肝』為例。實際上，周信有對每條病機的剖析都密切聯繫臨床實際，並且融進了其本人豐富的臨床經驗。

在辨析『諸逆衝上，皆屬於火』條文時，周信有非常詳盡地介紹了其在臨證時對逆氣衝上的治療經驗。火盛為什麼會導致逆氣衝上？這與火熱之邪的特性是分不開的。『火曰炎上』，熱性急迫，所以火盛則會迫使氣機上逆，從而導致嘔吐、呃逆、喘急、嘔血、衄血等證的發生，在治療上，不但應重視瀉火，而且要輔以降沖，瀉火與降沖並用，構成了周信有的用藥特點。例如胃之火熱盛可致胃氣上逆，而引發嘔吐、呃逆，治宜泄火降胃，方用大黃黃連瀉心湯，以黃連、黃芩泄胃火，大黃降胃逆，或用小柴胡合小陷胸湯或橘皮竹茹湯，均有瀉火降胃、利膽止嘔之功，可隨證加減施用。肺之火熱盛，可致肺氣上逆，而發生呼吸喘急，治宜泄火降肺，方用麻杏甘石湯以宣肺清熱平喘，但因麻杏甘石湯瀉火降沖作用不足，可酌加黃芩、知母、瓜蔞、枇杷葉、馬兜鈴等瀉火降肺之品，其效始顯。

此外，須知胃為燥土，肺為燥金，胃肺火盛、氣逆所致之喘急、嘔逆，往往易化燥傷陰，引起胃肺陰虛津虧。因此，在瀉火降逆的基礎上，均需考慮酌加甘寒滋潤之品，以滋養胃肺之陰，如沙參、麥冬、玉竹、石斛等。若因火熱亢盛，灼傷血絡，迫血妄行而致嘔血、衄血等上竅出血之症，應治以瀉火降沖，涼血止血，方用大黃黃連瀉心湯，以大黃推陳出新，瀉火降胃，胃氣順則血不上逆而循經，則血自止。以上是周信有對『諸逆衝上，皆屬於火』的病機分析與臨證用藥特點。 （周信有國醫大師傳承工作室 整理）