從氣血論不寐病機

隨著社會節奏的不斷加快和競爭的日益激烈，不寐已經成爲一種極其普遍的疾病，嚴重影響著人們的身心健康。不寐是以經常不能獲得正常睡眠爲特徵的一類疾病，主要表現爲睡眠時間不足或深度不夠以及睡眠後不能消除疲勞、恢復體力與精力等，給患者造成很大的精神和身體傷害。因此，研究不寐的病因病機進而提高臨床療效至關重要。

對於不寐的論述自古有之，其病因病機錯綜複雜，但總是與五臟相關，終不外乎氣血陰陽失調。氣屬陽，血屬陰，【素問·調經論】云：『血氣不和百病乃變化而生』，故宜從陰陽氣血失調考慮不寐的治療。總體上講，本病基本的病機莫過於氣血運行失常，痰瘀內生，阻塞脈絡，致陰陽不相交替，陽不入陰，魂不歸肝。

【靈樞·營衛生會】曰：『老人之不夜暝者，何氣使然？少壯之人不晝瞑者，何氣使然？』『壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。』可見，人體氣血正常對營衛運行通暢、睡眠節律正常的重要意義，氣血充盛對於睡眠正常與否起到了關鍵性作用。人體之中，氣血本爲水谷精微所化生，乃養人益命最基本的物質基礎，亦爲養心安神之物質基礎；其在生理方面可轉化爲五志以統領人之意識思維，若氣血運行失常則可敗壞爲痰瘀阻塞脈道，使魂神不能互化而導致不寐。此外，【靈樞·平人絕谷】曰：『血脈和利，精神乃居。』明代【醫林繩墨】曰：『血亂而神明失常也。』清代【醫方辨難大成】曰：『氣血之亂，皆能令人寐之失度也。』因此，氣血充盛，血脈和利，則神有所養，方能靜安於其所舍之髒而得安臥；若五臟氣血虧損，神失所養，或邪在五臟，擾神不安，則五神不能安於其所舍之髒，而有不寐。故氣血虧虛或運行失常是導致不寐的基本病機。

人之五志本氣血所化，藏於心者爲神，藏於肝者爲魂，藏於肺者爲魄，藏於脾者爲意，藏於腎者爲志，只因時間或空間等因素的改變，五志所貫注於五臟的強弱亦發生改變，猶如氣血對應於每日12時辰，其行循於經脈中亦有盛有衰，應時而至爲盛，過時而去爲衰。氣血之行，子時盛於膽，丑時盛於肝，寅時盛於肺，此時正是午夜當熟睡之時，又肝藏魂，肺藏魄，故而所謂安魂定魄，正是調氣血之行旺於肝肺之意。【續名醫類案】曰：『人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢。』【素問·八正神明論】指出：『血氣者，人之神。』故氣血充盛則魂神有所化生，可以安魂神，而夜寐；若血液不足，神魂不能互化而入於臟腑，則導致夜不能寐。由此可見，五志雖爲無形之意識思維，但卻與人身之有形之氣血關係密切，二者互生互化，互引同行，五志的強弱可以改變氣血的循行，而氣血的改變亦可導致五志的強弱。【景岳全書】曰：『凡思慮勞倦、驚恐憂疑及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。』可見神氣耗散即氣血耗散，而真陰精血不足又可致使陰陽不相交替、神魂不安其室而致不寐。

【血證論·臥寐】曰：『肝藏血，血舍魂。』魂歸於肝，人寐則安，『寐者，神返舍，息歸根之謂也』，強調肝藏血的生理功能正常是保證睡眠的基本條件；而肝血的運行又有賴於氣的升降出入運動，即所謂『氣能行津』『氣爲血帥』。氣機失常，氣血運行障礙，遷延日久可致『津敗爲痰』『營滯爲瘀』，可見氣血失和是痰瘀內生的根本原因；而『痰瘀』這一病理產物的產生，又可影響氣血正常輸布運化、臟腑機能正常活動，痰瘀阻滯經脈，導致陰陽失調，陽不入陰，魂神不能互化，神機不能守舍，而致入眠不易，夢中驚魘，其根蒂在於『痰瘀作祟』。正如王清任在【醫林改錯】一書中所提到：『不寐一證乃氣血凝滯』。徐叔微在【普及本事方·卷一】中亦云：『平人肝不受邪，故臥則魂歸於肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若理體也。』【血證論·臥寐】曰：『晝則魂游於目而能視，夜則魂歸於肝而能寐』，只有氣血充足，脈道通利，方能化生神魂，魂神互化，人應時而寐。

張景岳【類經】云：『陰陽即營衛，營衛即氣血』。所以不寐的原因歸納起來不外有三：

①陰虛：陰爲陰津、陰血，津血同爲人身之物質基礎，周身上下，任何臟腑組織都不能失去津血之濡養。古代醫家已認識到睡眠狀態的產生必須要有充分的血液循環提供營養物質，【景岳全書】中說：『血液，灌溉一身，無所不及，故凡七竅之靈，以致滋臟腑，安神魂，無非血用也。』『勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必顧，只宜培養氣血，血氣復則諸證自退』，可見血液充足，陽入於陰，方可保證正常的睡眠質量。

②陽虛：可以說五志爲五臟之陽神，五臟任何一髒陽神不足皆可導致神不歸於髒，陽不入於陰而不寐，或表現爲昏昏欲寐，寐而不實，一日24小時皆欲寐而神不清。陽虛則不能運化氣血，化生痰濕又阻遏氣血。臨床中遇此類患者，可用大劑溫陽之品少佐以養血通絡之藥，患者必深睡幾日後而神清氣爽，精神百倍，後夜寐漸安，此乃因溫補陽氣之同時亦是交通陰陽，溝通臟腑之五志振奮陽氣。

③痰瘀阻塞，陰陽不相交替：或陽虛日久或情志不遂，或飲食不節等誘因，致體內久積之痰瘀愈發凝結阻滯臟腑經絡，使陰陽不相交替，氣血不得養五臟而發不寐。正如清·葉天士【臨證指南醫案·不寐】提出了：『不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致。』

綜上所述，儘管不寐病因甚多，但總不外陰陽氣血四端。因此，在治療不寐時，首先應把不寐分成陰陽兩類，然後再辨氣血盛衰及其運化以辨別五志與痰瘀對不寐的影響，從而對氣血進行正確調整。（安忠秋 山東省濟南市槐蔭人民醫院）