沈舒文從『毒瘀交阻』辨治胃癌前病變

沈舒文教授是陝西省首批名中醫，第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第三批全國優秀中醫臨床人才研修項目指導老師。他從事中醫內科工作40餘年，擅長脾胃病、腫瘤等疾病的治療。筆者將對其從『毒瘀交阻』辨治胃癌前病變的學術思想和經驗進行總結和闡述。

胃癌前病變（PLGC）為病理學概念，指較易轉化為癌組織的胃部病理學變化，包括慢性萎縮性胃炎、慢性淺表性胃炎基礎上伴發的胃黏膜異型增生和腸上皮化生。及早識別和控制PLGC向胃癌發展是防治胃癌的重要途徑。中醫藥治療PLGC可在很大程度上逆轉胃黏膜異型增生和腸上皮化生，具有療效顯著、毒副作用小的特點。

多數醫家認為PLGC的病機是本虛標實、虛實相兼，本虛以脾胃氣陰兩虛為主，標實則有氣滯、血瘀、濕阻、熱毒蘊胃等。沈舒文在長期的醫療實踐中根據PLGC的證候特徵，提出毒瘀交阻是PLGC病機核心的觀點，其主要觀點如下。

滯損交加證錯雜 補虛瀉實標本兼

中醫學中並無PLGC的明確概念，根據辨證可將其歸為『胃痞病』『胃脘痛病』等病證範疇，一般以慢性萎縮性胃炎常出現的胃脘痞滿、疼痛、燒心、嘈雜、口苦、納差等症狀為主要表現。中醫證候研究是近幾年來研究的熱點問題，但對PLGC的證候研究則很少有人涉及。由於PLGC沒有特異性的臨床症狀和體徵，故對PLGC的辨證論治是依據其基礎病變慢性萎縮性胃炎進行，但二者畢竟有病理組織學上的差異。早在1989年，中國中西醫結合研究會消化系統疾病專業委員會就已經制訂了【慢性胃炎中西醫結合診斷、辨證和療效標準（試行方案）】，但其只是針對單證候的辨證標準，不能夠完全反映PLGC在疾病正邪盛衰的病機演進中表現出的正虛與邪實交錯的病理狀態。沈舒文在長期的醫療實踐中發現，PLGC與它的基礎病變慢性萎縮性胃炎一樣，在疾病正邪盛衰的演變中多處於一種正邪交錯、虛實兼夾的病機狀態，即內邪滋生與正氣虧損始終存在於疾病的全過程，具有因邪致虛、因虛致邪的轉化特點。虛以氣虛與陰虛為主，氣虛病位偏於脾，脾氣虛運化有所不及，谷不為精便為滯，致濕食滯於胃；陰虛病位側重於胃，『在陽旺之軀，胃濕恆多』，日久每致濕熱傷陰，陰虛與濕熱同現，當發展到PLGC階段，氣滯經血入絡，痰瘀互結，邪聚為毒，濕凝為痰，毒瘀交阻胃絡。沈舒文將這一虛實相關、正邪相兼、滯損交加的證候狀態稱之為『虛實關聯證』；對其臨床辨證論治採用虛實標本辨治思維方法，分析證候結構特徵並加以治療，即虛實標本辨治。綜上，用虛實標本臨床思維辨析證候，本病具有本虛標實、虛實關聯證候特徵，本虛以氣陰兩虛為主，標實以毒瘀交阻為患，治療當補氣養陰，解毒化瘀。

毒瘀交阻損胃絡 解毒化瘀貫始終

脾胃同為後天之本，氣血生化之源，在人體氣血津液代謝中起樞紐作用。脾胃協調則中焦氣機通調，升降相宜，燥潤相濟。PLGC多在慢性萎縮性胃炎的基礎上發展而來，日久脾胃不足，中焦虛弱，可導致氣血津液化生不足，正氣虧損而不能抗邪；另一方面又可因虛致實，導致毒、瘀、郁、痰等病理產物堆積，加重病情或增加惡變風險。故本病既有脾胃虧虛、氣陰兩虛的一面，但其虛往往是因毒、瘀、郁、痰積存體內，日久損傷正氣所致；邪實雖有氣滯、濕阻、血瘀、毒壅的存在，但諸邪之中毒與瘀最為關鍵。毒乃是滋存於胃的幽門螺桿菌（Hp）。Hp感染具有濕熱的臨床特點，其羈留於胃難以清除，故可視為毒邪，當毒邪Hp滋存於胃，損傷胃黏膜，致腺體萎縮、腸上皮化生或不典型增生。瘀是在感染毒邪之後而產生，毒可致瘀。研究報道，慢性胃炎伴腸上皮化生或胃粘膜異型增生患者中舌有瘀象者占64.9%。實驗報道，萎縮性胃炎胃黏膜血流為正常值的53.9%，進展性胃癌的微循環灌注已經處於血供不良期，表明胃絡瘀血的存在。毒可致瘀，毒附於瘀而難以清解疏達，瘀可致毒，瘀附於毒而難以氣血疏通，從而形成毒瘀交阻之勢。沈舒文課題組在2006、2009年國家自然科學基金支持下，得出了癌變趨向程度較高的證候類型是：濕熱蘊胃並/兼脾胃虛寒證及胃絡瘀阻並/兼氣陰兩虛兩種證型，證實了濕熱蘊胃、胃絡瘀阻為PLGC轉變為胃癌的高危證型，進而得出『毒瘀交阻，氣陰兩虛』是發生PLGC的病機關鍵的結論。

故治療本病，不論病程中正邪如何變化，應始終抓住毒、瘀、虛進行治療，在治療上應扶正與祛邪並用，扶正兼治毒、瘀，祛邪更圍繞虛，予以解毒化瘀，益氣養陰。所謂解其毒邪，當清化濕熱，清除潛存於胃的Hp；化其凝血，當消散胃絡凝瘀，使凝散絡清。此外，胃氣鬱結、氣陰兩虛在PLGC發病中最為常見，氣鬱可能是凝瘀之先導，也可能是胃黏膜異型增生的因素之一，而氣陰兩虛在發病後期表現明顯；所以，解毒化瘀的同時當行氣散結，益氣養陰。該法在前期臨床觀察中取得較好的療效，不僅明顯改善PLGC患者臨床症狀，而且對胃黏膜異型增生有一定的阻斷逆轉作用。

解毒化瘀益氣陰 創製新方顯奇效

以毒瘀交阻的為理論基礎，沈舒文根據中醫學理論和近幾十年的臨床經驗，提出解毒化瘀法治療PLGC，並研製了以解毒化瘀、益氣養陰為治療原則的胃癌前病變經驗方（由半枝蓮、硃砂七、枸橘、太子參等藥組成）。本方君藥半枝蓮辛微苦涼，具清熱解毒，活血化瘀作用，針對主要病機，清解滋胃毒邪，消散胃絡凝瘀。現代藥理研究半枝蓮有較強的抗突變作用，為抗癌的機制之一，半枝蓮的水提取物和醇提取物均有明顯的抗肺癌、消化系統癌、乳腺癌、絨膜上皮癌的活性。臣藥硃砂七屬蓼科植物，為治療胃癌的太白七藥之一，性苦寒，其功效之一清熱解毒，增強君藥的解毒作用；其二活血涼血，散瘀止痛，助君藥消散胃絡凝瘀，且增強本方的止胃痛作用。現代研究硃砂七有調節免疫作用，可增強體內巨噬細胞的活動能力，從而提高免疫監視能力，防止胃癌發生。佐藥枸橘辛苦，是具有抗癌作用的理氣草藥，具有行氣散結功效，【全國中草藥匯編】記載本品具有『健胃消食，行氣止痛』作用，理氣長於破結，破結散滯可抗腸化生。又因PLGC的發生，多以氣陰兩虛為發病基礎，即毒瘀交阻多發生在氣陰兩虛的基礎上，故佐以太子參益氣養陰，補益脾胃。現代藥理研究表明，太子參對機體具有『適應原』樣作用，能增強機體各種有害刺激的防禦能力，還可增強人體內的物質代謝。四味藥物合用，共奏解毒化瘀，行氣散結，益氣養陰之功，針對毒瘀交阻，胃氣鬱結，毒瘀並治，行氣散結，可消除因毒瘀交阻，滯胃礙氣的症狀，恢復胃主和降的功能。

綜上所述，沈舒文認為，PLGC在氣陰虧虛的基礎上，具氣滯、血瘀、濕阻、痰凝的特徵，氣血凝瘀凝結為毒、毒瘀交阻胃絡是發生異型增生或腸上皮化生的核心病機。臨床辨治PLGC的思路是：其一，依據虛中夾實、滯損交加基礎病變病機特徵堅持個體化辨證論治，以上述經驗方為基礎，臨床根據實際情況加減用藥；其二，依據毒瘀交阻胃絡的深層次病理機制及症狀表現，將解毒、化瘀、破結深入到宏觀辨證論治的調理中。具體用藥體會是：其一，解毒化瘀與破氣散結藥同用，藥如半枝蓮、藤藜根、山慈姑、黃藥子，用量與治胃癌量減半（胃癌用30克，本病用15～20克），破結藥如莪朮、枸橘、牡蠣；其二，補虛用藥隨證變，如初診為氣陰兩虛，經過治療後證候轉變，用藥可隨之變化，如：中陽虛寒，加用溫腎陽的藥物。（惠建萍 陝西中醫藥大學沈舒文名醫工作室）