濕熱病辨治·中焦濕熱證候(2)

【熱重於濕】

熱重於濕，是以中焦熱盛為主，而又夾濕邪的一類證候。因其熱重而夾濕邪，故又有人稱其為『溫熱夾濕病』，多見於濕溫病化燥、暑濕病或伏暑病中、後期。以高熱，汗出，口渴，心煩，脘痞腹脹，舌質紅苔黃膩，脈濡數或滑數為主要臨床特徵。其治療，應以苦寒清熱燥濕為法。這類證候，因其為熱盛而夾濕，從發展趨勢來看，往往容易化燥成溫而轉化成溫熱病。一旦轉化之後，則不再屬濕熱病範疇，應按溫熱病辨治。

陽明胃熱夾太陰脾濕

臨床表現:高熱，汗出，煩渴飲冷，身重，脘痞，或時泛惡，舌質紅苔黃膩而干，脈洪大滑數。

病機分析:高熱，汗出，煩渴飲冷，乃陽明胃熱蒸騰之象。身重，脘痞，則為太陰脾濕之徵。脾主肌肉，脘居中焦，脾濕不運，瀰漫於表，困阻肌肉，則身重。濕阻氣機，升降失司，則脘痞，泛惡。舌質紅苔黃而干，脈洪大滑數主胃熱熾盛；舌苔膩則為夾濕之兆。

治法:清泄胃熱，兼燥脾濕。

方藥:白虎加蒼朮湯（引【溫病條辨】）。

即於白虎湯內(生石膏30克，知母9克，甘草3克，粳米9克)加蒼朮9克。

方解:本方以白虎湯辛寒之劑，清泄陽明胃熱，達熱出表。蒼求辛溫，既燥脾濕，又發散表濕，以一藥而通祛瀰漫於表裏之濕邪。諸藥配伍，以清泄胃熱為主，又兼燥脾濕，兩解陽明、太陰之邪。

暑熱夾濕，瀰漫三焦

臨床表現:身熱面赤，汗出口渴，眩暈耳聾，胸悶脘痞腹脹，噁心嘔吐，大便溏而黃臭，小便黃少，舌質紅苔黃膩，脈滑數。

病機分析:本證乃暑熱夾濕，以中焦脾胃為中心而瀰漫上、中、下三焦之候。身熱，面赤，汗出，口渴，大便黃臭，小便黃少，是熱邪內盛，瀰漫於上、中、下三焦之象。胸悶脘痞腹脹，噁心嘔吐，大便溏，乃濕邪以中焦為中心，瀰漫三焦，阻滯氣機之徵。眩暈，耳聾，則因熱蒸濕動，上蒙清竅所致。由其證之身熱，面赤，汗出，口渴，可見熱邪熾盛，張揚於外，是熱邪偏重之確征。舌質紅苔黃，脈滑數主熱盛；舌苔膩則示夾有濕邪。

治法:清熱利濕，通暢三焦。

方藥:三石湯（引【溫病條辨】）。

飛滑石9克，生石膏15克，寒水石9克，杏仁9克，竹茹（炒）6克，銀花（花露更妙）9克，白通草6克，金汁1酒杯（沖）。

方解:生石膏性大寒，清上、中焦之熱，且味辛能解肌，達熱出表，為方中君藥。寒水石咸寒，清中、下焦之熱，滑石甘淡而寒，清利下焦濕熱，二者共為臣藥。其他藥為佐、使。石膏、寒水石相配，清泄三焦瀰漫之暑熱，伍以金汁(即糞清，現一般不用)則清熱之力更強。銀花性涼而芳香，清熱化濕，輕清透泄，宣暢氣機，使邪氣外達。若用銀花蒸露，則清涼透熱，芳香化濕之效更佳。二石與金汁、銀花相伍，內清外透，去其三焦瀰漫暑熱之邪。杏仁入上焦，開肺氣以通調水道。通草淡滲利濕，通利三焦。杏仁、滑石、通草相配，通利水道，宣暢氣機，滲利三焦瀰漫之濕。竹茹清熱和胃止嘔，通絡開郁而滌暑濕之邪。諸藥合用，是祛暑熱而兼利濕，治中焦而兼顧上、下焦之方。

本證與白虎加蒼朮湯證均屬中焦熱重於濕。但白虎加蒼朮湯證乃陽明胃熱夾太陰脾濕，病位集中於中焦脾胃，故以白虎湯清其陽明獨盛之熱，加蒼朮兼燥太陰脾濕。本證之特點在於暑熱夾濕以中焦脾胃為中心而瀰漫三焦，故治用三石湯以清熱利濕，通暢三焦。

暑濕鬱蒸，蘊郁成毒

臨床表現:身熱，口渴，頭暈重痛，咽紅腫痛，或面赤頤腫，四肢酸沉，甚或周身重痛，脘痞腹脹，吐瀉頻作或身、目發黃，小便短赤，舌質紅苔黃膩而干，脈濡數。

病機分析:本證乃外感暑濕邪氣或暑濕時疫之邪，蘊郁中焦，阻滯氣機，鬱蒸不解之候。暑濕內蘊，正邪相爭，故身熱；暑熱傷津，則口渴而小便短赤；暑濕上蒙清竅，則頭暈重痛；暑濕上蒸，氣血壅滯，蘊郁成毒，故咽紅腫痛或見面赤頤腫；暑濕鬱蒸，瀰漫肌腠，氣血運行澀滯不暢，則四肢酸沉，甚或周身重痛；暑濕郁阻，氣機不暢，脾胃升降失司，故脘痞腹脹，吐瀉頻作；暑濕鬱蒸，膽熱液泄，則可見身、目發黃；舌質紅苔黃而干，脈數則主暑熱邪氣重；舌苔膩，脈濡主濕邪內蘊。

治法:清熱解毒，化濕辟穢。

方藥:甘露消毒丹（引【溫熱經緯】）。

飛滑石450克，綿茵陳330克，淡黃芩300克，石菖蒲180克，川貝母木通各150克，藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻各120克。各藥曬燥，生研細末，見火則藥性變熱。每服9克，開水調服，每日2次或以神曲糊丸，如彈子大，開水化開服亦可。本方原為散劑或丸劑，現代多作湯劑。藥物劑量可取原方用量的1/30或斟加。

方解:方中以黃芩、滑石為君藥；茵陳、木通、藿香、連翹為臣藥；其他藥為佐、使。黃芩苦寒，清熱燥濕；連翹配射干，清熱解毒，利咽消腫；連翹配薄荷，輕清宣透，達熱出表；滑石配茵陳、木通，清利濕熱，導濕熱從小便而驅，且可利膽退黃；藿香、石菖蒲、白豆蔻、茵陳、薄荷皆為芳香之品，有化濕辟穢之功。暑濕鬱蒸，易釀濕生痰，故用川貝母以清化熱痰。諸藥配伍，寒涼清熱解毒，芳香化濕辟穢，淡滲分利濕熱。此方寒、溫之品並用，清中有宣，無寒凝冰伏之弊，故熱重於濕或濕熱並重者皆可用之。

濕熱郁阻少陽

臨床表現:往來寒熱，熱重寒輕，午後熱甚，心煩，口渴，胸悶脘痞，兩脅脹滿，嘔惡，口苦，大便溏滯黃臭，小便不利，舌質紅苔黃膩，脈滑數。

病機分析:何秀山在【重訂通俗傷寒論】中蒿芩清膽湯一方的按語中云：『足少陽膽與手少陽三焦合為一經。其氣化，一寄於膽中以化水谷；一發於三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾。』本證即中焦濕熱不解，郁阻手少陽三焦，導致升降失常，樞機不利，進而影響足少陽膽，使其失於疏泄，表裏出入之樞機不利而為患。簡而言之，其病機可概括為:手、足少陽樞機不利，氣機升降出入失常。樞機不利，衛氣不能宣發於表；衛外失司，則惡寒；郁陽鼓動，正氣驅邪，正邪交爭，則發熱；濕熱不除，則氣機不暢而寒熱不止。即:邪遏衛氣則寒，正氣抗爭則熱，故寒熱往來，交替發作。因其熱重於濕，故發熱重而惡寒輕，午後陽明主令，正氣旺盛而抗邪激烈，故熱勢轉甚。因其熱盛而上擾心神，故心煩。熱邪傷津，則口渴。濕阻氣機，手少陽之樞機不利，故胸悶脘痞。足少陽之樞機不利，則兩脅脹滿。胃氣上逆，則作嘔惡。膽熱氣逆，則口苦。濕熱下注大腸，故大便溏滯黃臭。樞機不利而水道阻塞，故小便不利。舌質紅苔黃，脈滑數主熱盛，舌苔膩主濕郁於內。

治法:清透少陽，分消濕熱。

方藥:蒿芩清膽湯（引【通俗傷寒論】）。

青蒿4.5～6克，竹茹9克，制半夏4.5克，赤茯苓9克，黃芩4.5～9克，生枳殼4.5克，陳皮4.5克，碧玉散(包)9克。

方解:方中以青蒿、黃芩為君藥，半夏、陳皮為臣藥，其他藥為佐、使藥。青蒿味苦、微寒而芳香，配苦寒之黃芩、竹茹，清透足少陽膽熱，化濕濁而利樞機；半夏、陳皮配枳殼，辛開苦降，宣郁化濕，行氣和胃，祛中焦郁阻之濕而疏利氣機；茯苓健脾利濕，配碧玉散之清利濕熱，導濕熱從小便而出。此方由小柴胡湯與溫膽湯合方化裁而來，諸藥配伍，共奏清透鬱熱，分消濕濁，具有疏利手、足少陽樞機之功。

    濕熱黃疸(陽黃)

臨床表現:身熱，無汗，或但頭汗出而身無汗，面、目、周身黃染，色鮮明如橘皮，渴欲飲水，腹滿，脅痛，食少，嘔惡，小便黃而不利，舌質紅苔黃膩，脈弦滑數。

病機分析:本證乃中焦脾胃濕熱不解，郁於肝膽，熱重於濕，發為陽黃之候。濕熱內蘊，正邪相爭，故身熱；濕熱郁阻氣機，肌表氣機閉塞，故雖有熱而汗不出；頭為諸陽之會，濕熱上蒸，可致但頭汗出，因表氣不暢，故身仍無汗；濕鬱熱蒸，逼迫膽汁外泄，浸淫泛溢於周身，故面、目、周身黃染，小便色黃，因其熱重，故黃色鮮明如鮮橘子之皮；熱邪傷津，則口渴欲飲；濕熱阻滯，氣機不暢，膽氣不疏，故腹滿、脅痛；脾胃升降失司，故食少，嘔惡；三焦氣化不利，水道滯塞，故小便不利；舌質紅苔黃，脈滑數是熱重之徵，舌苔膩，脈弦是濕阻之兆。

治法:清熱祛濕，利膽退黃。

方藥:茵陳蒿湯（引【溫病條辨】）。

茵陳蒿18克，梔子9克，生大黃9克。

方解:茵陳蒿苦寒清利，芳香輕揚，有清熱利膽，宣透氣機，利小便而退黃疸之功，為君藥，臨床使用時可加量至30～60克；梔子苦寒清利，通利三焦，導濕熱從小便而出，大黃苦寒，清熱燥濕，蕩滌臟腑，涼血逐瘀，推陳致新，瀉濁除滿，二者共為臣藥。三藥配伍，性皆苦寒，清熱祛濕，利膽退黃。

    中焦濕熱病的從化與轉歸

濕為陰邪，熱為陽邪，二者同時侵襲人體，互相裹結，如油入面，膠着難解，從而導致濕熱病病程長且纏綿難愈。因脾主運化水濕，濕邪困脾則脾不健運，而脾不健運則濕不易去，因此濕熱病往往以脾胃為中心且在中焦稽留時間最長，在其稽留過程中，又易順從某種因素的影響而發生轉化，這種轉化，即為『從化』。濕熱病的從化，分為『從陽化熱』與『從陰化寒』兩種類型。從化之後最終導致濕熱病的性質發生轉變，或歸屬於溫熱病，或歸屬於寒濕病。這種歸屬轉變的情況，即稱為『轉歸』。

從陽化熱，是指濕熱病在發展過程中，順從屬陽的因素而向熱的方面轉化。其『陽』，一般是指患者素體陽盛；或其濕熱兩種邪氣相較以熱邪為重(熱重於濕)，即陽邪重；或治療中大量使用屬陽的溫燥藥物。在這種情況下，往往促使濕漸退而熱漸盛，最終化燥成溫，性質改變，從而轉歸為溫熱病。濕熱病一旦從陽化熱而轉化成溫熱病，則須按溫熱病辨治。

從陰化寒，是指濕熱病在發展過程中，順從屬陰的因素而向寒的方面轉化。其『陰』，一般是指患者素體陽虛陰盛；或其濕熱兩種邪氣相較，以濕邪為重(濕重於熱)，即陰邪重；或治療中大量使用屬陰的寒涼藥物。在這種情況下，往往促使熱漸退，陽氣傷而濕愈盛，最終性質改變，從而轉歸為寒濕病。濕熱病一旦從陰化寒轉化成寒濕病，則須按寒濕病辨治。如，濕溫病後期濕盛陽衰的頭暈、心悸、形寒、肢腫、小便不利之證，治用真武湯，即屬此類。

若中焦濕熱既不從陽化熱，亦不從陰化寒，則漸次傳入下焦而成下焦濕熱證候。（劉景源 王慶俠）

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)