【傷寒雜病論】的臨床思維觀

張仲景【傷寒雜病論】序言中提出要『勤求古訓，博採眾方』，提倡讀經要『思求經旨，以演其所知』，悟出理論玄奧，實踐中批判『各承家技，始終順舊』，在活用中創新。這就是張仲景提出的臨床思維。

【象數思維是基石】

張仲景認為要認識與利用天人相應的客觀規律，就必須運用象數思維。運用象數思維分辨疾病，預測疾病，使用各種方術調和陰陽象數，便是法於陰陽，和於術數。

中醫歷來強調，要仰觀天象，俯察地理，中知人事。在理論與臨床的連接上，首先應理解天人相應觀，這是中醫疾病發生學的出發點。【素問·五運行大論】還說：『黃帝坐明堂，始正天綱，觀臨八極，考建五常。』提示陰陽、五行是『考建』出來的，是中華民族的祖先為觀察茫茫宇宙而確立的思維坐標，是考察自然環境的變化規律抽象建立出來的簡明坐標，每個思維坐標所描述的『影像』後面，都有它的客觀存在。【靈樞·陰陽系日月】說：『天地陰陽，合之於人。』這就是最簡明的天人相應觀。

【傷寒雜病論】序說：『人稟五常，以有五臟。』一個『稟』字，闡明了人類五臟源於天地五行之氣稟賦下的『遺傳』基因，是五行象數框架下的臟腑學說。【素問·天元紀大論】記載：『天以六為節，地以五為制。』認知掌握天人相應的客觀存在，就必須運用象數思維方法。簡單地說，所謂象，【易傳】中有『觀物取象』『觀象取意』等描述，是客觀存在的反映。所謂數，是多少，更是時空的記錄。當然，象數思維上可溯源到遠古時的河圖、洛書、天干、地支、易學等。在【傷寒雜病論】中首先是三陰三陽辨病，也就是陰陽象數思維。【素問·至真要大論】將陰陽之氣一分為三，有『以名命氣，以氣命處』『氣之多少異用也』等描述。【傷寒雜病論】以三陰三陽病作診斷，並有『病癒日』『欲解時』等描述，這便是象數思維的理論推演用於診斷與預測。筆者認為，【內經】中『標本中氣學說』是象數思維在醫學理論上推導出來的，用以闡明人體三陰三陽與天上六氣變化不適應時產生的病理轉歸。

【傷寒雜病論】六經證治體系有大量湯證與標本中氣學說相吻合、相支撐。如太陽寒化病變時受少陰陽熱的支持調節，少陰熱化病變時受太陽津液貯調，陽明燥化病變時受太陰津液調節，太陰濕化病變時受陽明燥熱調節，少陽相火病變時受厥陰營血的調節，厥陰營血失調時，風從內生，受少陽氣津的調節。當然，【傷寒雜病論】對標本中氣學說也有修改與實踐，其中最顯著的是少陰病寒化多，熱化少。【傷寒雜病論】闡述的是以風寒為主的六氣，而標本中氣理論推演的六氣是平均的，這是對象數推導理論的醫療實踐。

【傷寒雜病論】中還有不少人與天地相應而產生多種生理病理變化及其診治方藥的記載。例如， 『和於術數』的『數』，是天人相應觀的反映。【傷寒雜病論】中白虎加人參湯條下強調此方立夏後、立秋前乃可服，立秋後不可服。麻黃醇酒湯治黃疸，春月用水，冬月用酒煎。這些均是使人的陰陽與天地自然陰陽消長同步的擇時治療手段。

【臨床思維重調和】

【傷寒雜病論】說：『傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。』外感寒邪是病因，太陽受邪是病位，是否傳變的鑑別要結合脈症。【傷寒雜病論】的基本臨床思維模式可用『診病審因，辨證察機，隨機選方，無方立法，對症用藥』五句話來概括。

首辨病 【傷寒雜病論】以六經辨證為綱目。傷寒三陰三陽病是六個分類範疇，雜病則根據臟腑與主症的結合情況進行辨病和分類。

求病因，知病位 治療疾病，當首先辨明致病因素（外感六淫、內傷七情、氣血痰食等），並充分分析病位與勢態，只有這樣才能更容易認識疾病的傳變。例如，【傷寒雜病論】說：『厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。』如果不辨病，不知是傷寒，不問過去，只見症狀，有可能被誤診為胃陰虛證。

識病傳 傷寒按六經傳變，雜病經臟腑相傳，『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，從五行生剋乘侮中預測；傷寒和雜病兼有者，應辨明先病和後病。

診脈參證 【傷寒雜病論】記載：『太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。』在此，脈象是病機的表達。【傷寒雜病論】記載：『太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止。』脈象在此成判斷證候的標誌。【傷寒雜病論】云：『脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。』又云：『微數之脈，慎不可灸……脈浮故知汗出解。』脈象在此又是施治的指南。

抓主症 常見病，主症先現；危重者，主症最急；複雜者，主症易解。

靈活選方，對症用藥 隨機運用，辨證用方。【傷寒雜病論】云：『傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差，小柴胡湯主之。』又云：『病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。』

法於陰陽，和於術數 中藥的採集和加工，四氣五味、升降浮沉均與象數思維息息相關。煎藥用甘瀾水、清漿水、潦水、清酒、苦酒、麻沸湯等也反映象數思維的理論推演。中藥服用的時間、方式也與四時、晝夜、平旦、日晡等相關。當然，除內服治法外，還有豬膽灌腸、瓜蒂催吐、陰道納藥、苦參湯外洗、當歸生薑羊肉湯藥膳等多種治療途徑，無不體現『法於陰陽，和於術數』，即運用各種方術，使人的陰陽象數與自然相和諧。

象數思維是【傷寒雜病論】臨床思維的基石，以方術調和人與自然的陰陽，使其平和是導向。六經證治體系是對【內經】標本中氣學說最重要的醫療實踐。首辨病，求病因，知病位，識病傳以整體把握疾病，進而抓主症進行辨證，隨機選方，無方立法，對症用藥，方可獲良效。（王伯章）