通达阳气利水通阳治湿温

『通阳不在温，而在利小便』见于叶天士〖外感温热篇〗，这为后世治疗湿温拟订了治疗大法，且有效地指导着临床实践。后世多理解为：治疗湿温，不可以温补，而在于温通阳气以利小便。笔者认为，这样解释不符合叶天士原意，也不符合临床实际，应理解为：治疗湿温，不在于温化，而在于利小便以通达阳气。

小便之通利靠体内阳气之通畅，湿热内阻、痰热内蕴亦能导致阳气的阻滞。湿温证多湿热熏蒸，蕴结胶着，难以分解。湿热蕴结是阻滞阳气不畅通的根本原因，而不是阳气阻滞导致的湿热蕴结。这样看来，祛除湿热就是其根本了。叶天士受李东桓『治湿不利小便非其治也』的影响，认为治疗湿宜『渗湿于热下』，故拟定了利小便以通达阳气之大法。利小便是其治疗手段，而通达阳气才是最终目的。只有通利小便，才能阳气通达；只有阳气通达，湿热之邪才有出路而随尿排出。

〖金匮要略〗有言：『病痰饮者，当以温药和之。』也就是说治疗痰饮当应用温药，这对于因阳虚而致饮停或阴寒之痰饮致阳虚者十分恰当，而对于湿温阻于阳气不达者，就不适用了。很多人认为通阳不在温，是不可温补，而只能微温以温化通达阳气，『通阳之药，不远于温』，但不可以应用大辛大热之品。因为湿为阴邪，微温能化阴通阳，这也可以说得通，但湿温之温邪难道也是阴邪吗？况且湿温蕴结又易郁而化火，如应用微温之品，即便湿邪得以祛除，而对温邪而言不就成了火上浇油了吗？在这『徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽』（〖温病条辨·中焦篇·湿温条〗）的矛盾治疗中，叶天士拟订了『不在于温化，而在于利小便以通达阳气』的治法。由此看来，此利小便之法，就不能局限在微温通阳方面了，而是应根据不同的湿温蕴结情况，采取不同的方法通利小便。

『通阳不在温』更不可理解为绝不可应用温补，这也要视湿温之发展变化情况，只要既不温而助热，又能达到通利小便的目的，同样也可以应用。例如，治疗湿温留恋日久而损伤阳气的湿温证后期，即可以应用真武汤以温阳利水（见南京中医学院主编的〖温病学〗）。

观〖临证指南医案〗湿门，所列外感湿温医案11首，应用利小便法共8首，分析所拟治法不外淡渗宣窍以利水、苦味辛通以利水、清宣上焦以利水等。治上焦多用杏仁、藿香之类；治中焦多取厚朴、广陈皮、大豆黄卷之属；治下焦常选通草、滑石、茯苓皮之品。凡8首医案无一例应用温热、通阳利小便法。如书中可见：『湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛，当清上焦，湿走气自和。飞滑石、竹叶心、连翘、桔梗、射干、芦根。』暑病门，计医案56例，应用利小便之病案达24例，观所应用利水药物也多系滑石、通草、竹叶、木通之类，论治法不外苦辛寒法、淡渗法或淡渗佐微辛法等。叶天士认为，暑湿侵入必然阻滞气机之畅行，故有『暑热伤气，湿著阻气』之说。综观诸案，清宣上焦法为多用，常应用以上利水药加入杏仁、石膏、瓜蒌皮等。治疗暑湿弥漫三焦的三焦分清法，多选用滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金银花露、莹白金汁等药。如书中可见：『身热，头胀脘闷，咳呛，此暑邪外袭于肺卫，当清上焦，丝瓜叶9克，大杏仁9克，香薷2.1克，通草4.5克，飞滑石9克，白豆蔻1.5克。』

从叶天士湿温及暑湿证治来看，清利湿热从小便出是其大法，并没有一例温通小便法，这也更证实了叶天士治疗湿温证不在于温化，而在于清利小便以通达阳气。

后世医家受叶天士温病学有关理论的影响，多有创新，逐渐形成了温病学派，其中尤以吴鞠通贡献较大。吴鞠通宗叶天士『通阳不在温，而在利小便』之说，治疗湿温、暑湿、伏暑多取利小便而通达阳气法。

【利水通阳四法】

淡渗利水通阳法 适用于湿温之邪上蒙清窍，中蕴脾胃，下阻膀胱所致的湿热阻遏三焦清阳证，症见头面胀痛，呕逆恶心，口渴不多饮，神不清，小便不利，舌苔黄腻等。吴鞠通说：『吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮……继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。』茯苓皮汤组成：茯苓皮15克，生薏苡仁15克，猪苓9克，大腹皮9克，白通草9克，淡竹叶6克。吴鞠通称此为淡渗兼微辛微凉法（〖温病条辨·中焦篇·湿温门〗）。

宣发肺气利水通阳法 适用于湿温初期，肺气闭塞，湿温不化证，常见恶寒发热，鼻塞流涕，或咳嗽吐痰，胸脘胀闷，身体沉重而痛，尿黄，舌苔薄黄腻，脉濡数等症。吴鞠通说：『头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泻；润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。』

芳香开泄利水通阳法 适用于湿温蕴结中焦气化不畅证，常见胃脘胀满，恶心欲呕，不欲饮食，便泄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数等症。如中焦脾胃症状明显可取一加减正气散（藿香梗6克，厚朴6克，杏仁9克，茯苓皮6克，广陈皮3克，神曲4.5克，绵茵陈6克，大腹皮3克），此为苦辛微寒法；如脾胃症状较轻，以身痛经络受阻明显者，可用二加减正气散（藿香梗9克，广陈皮6克，厚朴6克，茯苓皮9克，木防己9克，大豆黄卷6克，川通草4.5克，薏苡仁9克），此为苦辛淡法；如湿留气滞，大便泄泻明显者，可选用五加减正气散（藿香梗6克，广陈皮4.5克，茯苓块9克，厚朴6克，大腹皮4.5克，谷芽5克，苍术6克），此为苦辛温法。由上可见，三法之中皆应用苦辛法，一可宣散，二可渗利，起到湿浊下而通达气机的目的。

苦寒利水通阳法 适用于湿温入里化热，热重于湿的湿热蕴结、气化不行证，以渴不多饮，脘腹胀满，恶心欲呕，小便不利，舌苔黄腻，脉滑数为主症。吴鞠通说：『脉缓身痛，舌淡黄而滑，滑不多饮，或竟不饮……黄芩滑石汤主之。』黄芩滑石汤组成：黄芩9克，滑石9克，茯苓皮9克，大腹皮6克，白豆蔻3克，通草3克，猪苓9克。吴鞠通称此为苦辛寒法。

综上所述，湿温证在湿温阻滞阳气畅通时，皆可用利小便通阳法，观吴鞠通应用利小便法也没有一个辛温通阳利水方剂。

【利水通阳临证应用】

伏暑、暑温兼湿兼痰，宜用利水通阳法 利小便通阳法除广泛应用于湿温证外，亦可以应用于伏暑、暑湿、痰热等证。

暑多兼湿或兼痰，有『长夏暑令，暑必兼湿』之说，暑为阳邪，与湿、痰蕴结，如油合于面粉，胶着难解。如温化湿浊则助其暑热，清解暑热则阴凝湿聚，暑湿蕴结更易致三焦阳气通利失职，应用通利小便通达阳气法，使暑湿或痰浊有出路。明·王纶认为：『治暑之法，清心利小便最好。』此为清心以清暑，利小便即可通阳。伏暑、暑湿或兼痰弥漫三焦者，症见身热面赤，胸脘痞闷，小便短赤，舌红苔黄腻等。如暑热重于湿或痰者，可选用三石汤〔飞滑石9克，生石膏15克，寒水石9克，杏仁9克，竹茹3克（炒），金银花9克，金汁一酒杯（冲），白通草6克〕；如湿、痰重于热者，可选用三仁汤。吴鞠通医案记载：『伏暑身热，咳嗽呕恶，大便稀溏，兼有肝郁，偏头痛，舌绛口渴，腹微胀，湿中生热，予苦辛淡法。云苓皮18克，滑石18克，通草3克，姜半夏15克，薏苡仁15克，广陈皮18克，藿香梗9克，蔻仁4.5克，生姜3片，黄芩炭9克，煎3杯，分3次服。』

痰热宜利水通阳法 外感湿、寒皆可以入里阻滞阳气之温化而痰湿内生，又可郁而化为湿热，也可化火成为痰火。湿与痰同类而名异，同出于水湿，壅于上焦可致肺气郁闭，咳喘丛生；阻于中焦则致脘闷少食，恶心呕吐；困于下焦可致癃闭、水肿、鼓胀、带证等；痰热阻于经络则成中风。总以舌苔黄腻，胸脘胀满，脉滑为特征。治疗上皆可以利小便以通达阳气，益通达膀胱以利小便。吴鞠通医案记载：『哈，66岁，中风湿口歪，臂不举，腿肿，脉洪数，口渴，胃不开，与辛凉开水道法。石膏（生）120克，茯苓皮30克，桂枝9克，滑石（飞）30克，晚蚕沙9克，防己6克，半夏15克，白通草6克，桑枝15克，煮3杯，分3次服。2帖而效，14帖痊愈。』

湿热内停宜利水通阳法 外感风、湿、寒，皆能致阳气郁闭，更能郁而化热而成为湿热。上焦肺阳受阻则上源闭而下流滞；心阳受阻则湿热上凌心神；中焦脾阳受困则中枢机转不利而水湿不运；下焦肾阳受阻则膀胱失于气化而水液停滞。湿热闭阻于膀胱而成癃闭，溢于肌肤而成水肿，临床多以水肿，小便短少，舌苔黄腻，脉滑为特征，故通利小便、通达阳气为治疗之首务。王泰林医案记载：『水肿自下而起，腿足、阴囊、大腹、胸膈、咽喉，无处不受其灾，水势泛滥，浩浩莫御矣。今先从上泻下，盖肺主一身之气，又曰水出高源，古人开鬼门，洁净府，虽曰从太阳着手，其实亦不离乎肺也。葶苈子、杏仁、川朴、陈皮、茯苓、椒目、生姜、大枣。』

分析叶天士治疗湿温、暑温之方药及参阅吴鞠通治疗湿温之论治，可见治疗湿温之法多为淡渗、辛苦、苦寒佐辛等，说明叶天士之言，不能理解为应用温性药以利小便，而应理解为应用不同方法利小便以通达阳气。至于『不在温』也不可一味认为不可应用温补，只要小便通利，亦可温补。总之，利小便以通阳法只适用于湿浊和温热相蕴结而阻滞阳气者，因阳气亏虚致水湿停滞者，不在本治疗之列。利小便以通达阳气法还可应用于痰热、痰火、湿热等内科病变，以求火热得清而痰湿随小便而泄。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)