叶天士循证医学思想探析

•循证医学中临床决策的基础是临床技能，关键是最佳证据，同时必须考虑患者意愿和决策环境，叶天士十分重视临床证据。

•叶天士在几百年前就已经认识到了临床上全面收集证据的重要性，博采众长，在不断加强自我学习的同时，也认真学习、融合其他医家以及民间的临床经验并与自己的临床经验和理论知识相融合，形成了自己的一套临床证据体系。这与循证医学中最佳证据的收集、整理、评估、总结的体系不谋而合。

•叶天士遣方用药贯彻古今，不拘成见，他不仅遵仲景辨方证用经方，而且创立了辨证用经方的新方法。更难能可贵的是，他在变通应用经方中创造性地提出了一系列新学说、新理论。

循证医学（Evidence-based medicine，缩写EBM），意为『遵循证据的医学』，是1992年由加拿大的流行病学家David SacKett提出的，2000年最新定义其核心思想是：在对个体患者的医疗决策中慎重的、准确的、明智的使用当前所能获得的最佳证据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。近十几年来，循证医学在国际的医疗卫生领域中十分流行，因为它将传统的经验医疗模式和当今有效的科学证据结合起来发展为系统性的医疗模式，开启了与高科技社会并行的医疗新篇章。而在我国循证医学的实践开展却比较滞缓，不仅因为传统的医学模式已经在人们心中根深蒂固，还因为对循证医学的认识不足造成了误解。中医药史上有不少医家早就在践行循证医学思想，如叶天士的著作中，许多内容与循证医学核心思想不谋而合。

重视临床证据的指导

循证医学是从临床问题出发的，其临床决策的基础是临床技能，关键是最佳证据，同时必须考虑患者意愿和决策环境。在中医学历史上，古代医家看重理论知识对于临床的指导，无论是师从临床经验，还是书读百卷的领悟，叶天士却十分重视临床证据，这从他的一生经历和著作就可以看出他对临床证据的重视。叶天士一生对医学孜孜以求，从医数十载，一生却少有著作存世，留下了由其口述、弟子顾景文执笔的仅四千余字的〖温热论〗，被世人称为温病学说的奠基性著作。还有〖临证指南医案〗也被后人称其『无一字虚伪，乃能徵信于后人也』。从其医案的精辟字句就可以看出叶天士更看重临床所得的证据。不仅如此，叶天士对待医学的态度一向是实践出真知。曾有一则故事：清代苏州城里除了叶天士以外，还有一位名医叫薛雪。一日，一位头肿大如斗的更夫来找薛雪求医，薛氏认为更夫病情已药石无灵，便让其回家料理后事,而更夫却在回家的路上恰巧碰到叶天士，叶天士则认为更夫的病是蚊香所致，故开了药方，而更夫服药后病愈。薛雪知晓此事后恼羞成怒，于是将自己的居处改名『扫叶庄』。叶天士也以牙还牙将其居处改名为『踏雪斋』。几年后，叶天士的母亲病了，叶天士却无法可医。恰巧被薛雪知晓了此事，他认为叶母之病，非重剂白虎汤不可，其中生石膏药量起码得用双倍。叶天士采用薛雪的意见后，叶母不日痊愈。事后叶天士亲自上门拜谢薛雪，并拜薛雪为自己的老师，薛雪也当即取下『扫叶庄』的横匾投入火中。自此两位同代的名医妒恨冰释，结为知己，他们互相切磋、研究学问，最终创立了著名的温病学说。从这则故事我们也可以看出，叶天士不以门户、偏见相论医术高低，而是更加看重临床疗效、重视临床所得的证据，这种一切以临床证据为依据的思维方式与循证医学的核心思想有着相似之处。

不仅如此，叶天士还认为临床证据对于临床实践的指导要高于理论知识。〖续名医类案〗中眩晕一节记载,『徐灵胎曰：眩晕，清火养肝，固为正治。但阳气上升，至于身体不能自主，此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品。余初至郡中治病，是时喜用唐人方，叶天士先生见之，谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。以后先生得宋板〖外台秘要〗读之，复谓人曰∶我前谓徐生立方无本，谁知俱出〖外台〗。可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也。』叶天士对于徐灵胎的评价来自于徐灵胎的选方用药，徐氏遵从古方古训，克己选方用药，当叶天士了解到徐灵胎用药出自于〖外台秘要〗则一改成见而为赞赏，叶天士一向以证据论断临床，尽管他不认同徐氏这种学术派临床实效，但他却十分认可其学问之深厚，从其中我们也可以看出叶天士对于医学的严谨性，更加可以证实他对于临床实效的重视性要高于理论知识。

重视证据的收集

循证医学的最佳研究证据是来自所有医学流派的已发表、未发表的学术思想，主要来源于相关的临床研究、基础医学研究以及专家意见等所有可获得的可靠证据，然后需要对所收集的证据进行质量评定。而叶天士在几百年前就已经认识到了全面收集证据的重要性。叶天士出身于世医之家，自幼随父习医，十四岁丧父，立下业医之志，探求医学，孜孜不倦。凡有擅长医术者，无论遐迩，均上门以执师礼。据说在十年之间，叶天士曾从师十七人，其中就有医圣张仲景，可谓是『师门深广』。有传闻，山东有位姓刘的名医擅长针术，叶天士想去学但苦于无人介绍。有一天，那位名医的外甥赵某因为舅舅治不好他的病，故向叶天士求医。经叶天士专心诊治后赵某病愈，为表感激同意介绍叶天士改名换姓去拜他舅舅为师。自此叶天士便在那里虚心求学，一天，有人抬来一个神智昏迷的孕妇，刘医生诊脉后推辞不能治。叶天士经过仔细观察，发现孕妇是由于胎儿不能转胞，痛得不省人事的，就取针在孕妇脐下刺了一下，叫人马上抬回家去，到家后胎儿果然产下。刘医生很惊奇叶天士的医术，详加询问才知道这个徒弟原来是大名鼎鼎的叶天士，心中很是感动，于是把自己的毕生医术全部传授给了他。叶天士一生谦逊向贤，他名声远扬却还深入民间、广泛收集民间验方。就曾有记载道，叶天士曾借鉴一江湖郎中的祖传方——用鸭子唾液治疗小儿误食成疾而痊愈。正是因为叶天士博采众长，在不断加强自我学习的同时，也认真学习、融合其他医家以及民间的临床经验，将这些与自己的临床经验和理论知识相融合，从而形成了自己的一套临床证据体系。而这恰恰与循证医学中『最佳证据』的收集、整理、评估、总结的体系不谋而合。尽管这类临床证据在循证医学的治疗研究依据中并不高级，但是在资源匮乏的年代，叶天士能做到这些实属不易，这也是循证医学在我国传统医学历史上留下的浓墨重彩的一笔。

循证医学的内涵有『两个核心』：一是证据要分级，推荐有级别；二是证据要不断与时俱进。叶天士在博采众家后，以成己说，创立了温病学说，而世人不解，故程门雪先生曾在〖未刻本叶氏医案〗校读记中解释道：『近人以叶派与长沙相距，以为学天士者，便非长沙，学长沙者，不可涉天士，真真奇怪之极之极。其实即以温热发明之故，貌似出长沙范围外……不知叶天士对于仲师之学，极有根底也。』东汉名医张仲景的〖伤寒杂病论〗，一书中体现的『病』、『证』结合及六经辨证思维都有着循证医学的影子，而叶天士继续在仲景学说的基础上发扬光大，并且根据临床所收集的证据，叶天士发现『伤寒之邪留恋在表，然后入里化热，温病则热变最速』，根据温病本身的病理特性，他发现伤寒的治法与温病不尽相同，故创立了『卫气营血辨证』，正所谓『辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也』。清代名医王孟英曾云：『伤寒者，外感之总称也，惟其明乎伤寒之理，始能达乎伤寒之变。变者何？温也，热也，暑也，湿也，四者在〖难经〗皆谓之伤寒。后人不解，遂将四时之感，一以麻黄、桂枝等法施之……独叶天士悟超象外，善体病情，世之所谓伤寒，大率皆为温病，一扫从前痼习……然则善学仲圣者莫如香岩矣』。故可以看出叶天士在不断收集临床证据的同时还在『与时俱进』，根据时代的发展以及疾病的演变，他认识到临床证据也在日益更替中，故叶天士虽盛名远扬依然手不释卷、敏而好学，甚至在临终前仍不忘警戒他的子孙们：『医可为而不可为，必天资敏悟，读万卷书，而后可借术济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。吾死，子孙慎勿轻言医。』（〖沈归愚文集·叶香岩传〗）这是一个医者严谨负责的心声。同时，也可以看出叶天士在临床证据的收集、发展中所作出的巨大贡献。

选方用药『个体化』

循证医学『三要素』需求医师对患者的诊断和治疗要做到：参考当前所能得到的最好的临床研究证据，参照医师自己的临床经验和在检查患者过程中所得到的第一手临床资料，尊重患者的选择和个体情况。由此可以看出循证医学对于患者的诊治有着『个体化』原则。叶天士之遣方用药是贯彻古今、不拘成见的，对后世医家的影响颇为深远。叶天士之用药之法大多被世人认为与经方大相径庭。然而，深入研究叶天士医案则会发现其遣方用药，大多结构严谨而且变化灵活，他不仅遵仲景辨方证用经方，而且创立了辨证用经方的新方法。更难能可贵的是，他在变通应用经方中创造性地提出了一系列新学说、新理论，为后世医家学习与运用经方的典范。程门雪曾评价叶天士医案道：『选药味致精湛，一味之换，深意存焉。六味之中，涵泳不尽，每合古昔名方数种为一炉治。加减变幻之美，从来所无。清真灵活，如思翁书法，渔洋绝句，令人意远……天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。案中所载，历历可证。』对〖临证指南医案〗及〖未刻本叶氏医案〗初步统计，叶天士运用张仲景方多达80多首，近400多案。叶天士研究名方配伍用药的方法与别人迥然不同，他遵从〖内经〗关于药物气味的理论以及气味与脏腑、疾病关系的理论，认真地研究了每一个经方在药物气味、性味方面的结构，总结出其中所寓的『法』，再依法变化，达到一方多用、异病同治的目的。他说：『圣帝论病，本乎四气。其论药方，推气味，理必苦降辛通，斯热气痞结可开。』（〖临证指南医案·疟〗）又如他在〖临证指南医案·腹痛〗中指出：『盖怒则郁折肝用。惟气辛辣可解，论药必首推气味。』蒋式玉在〖临证指南医案·泄泻〗按中总结说：『今观叶天士诊记，配合气味，妙在清新，纵横治术，不离规矩，所谓读古而不泥于古，采方而不执于方，化裁之妙，人所难能者。』不仅如此，唐代名医孙思邈的〖备急千金要方〗中的千金苇茎汤，本为治疗肺痈而设，叶天士不仅用其治疗肺痈病，还广泛运用于治疗咳嗽、吐血、肺痿、肺痹、哮喘、风温、温热、暑证、痰证等。从叶天士恰当地运用名方的思维和方法可以看出，叶天士在对病人制定治疗方案时慎重、准确、明智地使用当前的最佳证据，即博采众方、别开法门，同时也结合了他多年的临床经验与理论知识，而这正是循证医学思想中的个体化原则表现。

无论是师承百家所长、不问门户的虚心求教，还是恰当使用名方、汲取民间验方的精华，叶天士都将这些与自己多年的临床经验和理论知识相结合，从而站在巨人的肩膀上将其整理、分析、总结，得出他认为当下最佳的临床治疗方案。叶天士一生都在做与当代循证医学息息相关的工作，那时科技不发达，还没有互联网，不能与全球的医生进行资源共享，也没有动物实验、临床观察、随机对照临床试验等，更没有meta分析（又称：荟萃分析），所以无法达到现代循证医学最佳临床证据的水平。可就是在那个年代里，叶天士却能够认识到临床证据的重要性、多样性，从而收集、整理、评价出当时所能获得的最佳证据。所以现代中医药想要进一步发展就更应该正确认识循证医学，只有二者相结合才能使中医药走向世界。（马莉莎 冷伟 郭鑫 陕西中医药大学）