熱病辨治勾要

編者按：近來流感猖獗，醫務人員夜以繼日防控救治，甚至出現抗流感西藥緊缺情況。有鑑於此，國醫大師、南京中醫藥大學教授周仲瑛不顧九旬高齡，以手抖多病之軀，勉力完成此嘔心之作。周仲瑛教授以『熱病』為題對中醫辨治流感從理論淵源到臨床實踐，從治療方案到具體選方用藥提要勾玄，細論周詳，苦心求索，佑我斯民。

在中醫歷史長河中，對外感熱病的辨治，承先啟後，代有發展，名醫輩出，為民族繁衍昌盛，做出不可磨滅的貢獻，積累了極其豐富的理論及實踐經驗。但時至今日，中醫治療熱病的陣地日益萎縮，甚至轉而棄中就西，放棄自我優勢。為此，必須傳承創新，自主開拓，眾志成城，使墜緒斷而復續，以備應對突發性公共衛生事件。現從個人臨床體會提出如下淺見：

熱病的概念

熱病是以發熱為主症的一類外感急性熱病。【素問·熱論】說：『今夫熱病者，皆傷寒之類也。』【難經·五十八難】說：『傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。』既表明外感熱病內涵較廣，類別不一，並對後世寒溫統一論提供了啟示。

溫、熱、火三者的異同

溫、熱、火三者俱為陽邪，但有輕、中、重之分，是病程不同階段的病理特點。『熱為溫之漸，火為熱之極。』提示熱病有初期、進展期、極期不同的臨床表現。區別言之：

溫：主要指四時溫病，亦可簡稱時病。

瘟：主要指急性熱病（疫癘），多為一氣一病。

火：為病的極期。六氣皆可化火，且有內外之異。

臨床可以熱病為名，規範統一。

受邪途徑

溫邪多從口鼻而入，但病性有二：一為肺系溫病，一為胃系溫病。風熱首先犯肺，濕熱直趨中道，內歸脾胃。病始於肺胃，重者可以逆傳心包，內傳氣營，深入營血，動風痙厥，由閉轉脫。

風溫（熱）治在泄熱宣肺，常用銀翹散、麻杏石甘湯諸方。濕熱治應清宣化濕為主，常用藿朴夏苓湯、甘露消毒丹、王氏連朴飲諸方。兩者從氣傳營，又可殊途同歸。

多元辨證，不拘一格

綜合應用多家不同辨證體系，審證求機，活化辨證，有斯證用斯藥，針對病情的動態變化，交叉組合，結合病的不同特點，順勢治療。我在對流行性出血熱的救治中認為衛氣同病時間短暫，到氣即已入營，氣營兩燔是該病的病理中心。在整個傳變過程中，可見陽明熱盛，邪入下焦，瘀熱水結等多種變證，突出了證隨機轉的衍化，甚至可見朝『承氣』、暮『四逆』的突變。

病證結合，主次不一

基於一證多病和多病一證、一症多機的客觀實際，既要異病同證同治，又要同中求異；既要同病異證異治，又要異中求同。辨病診斷不明者，當舍病從證。辨病明確者，當從病求證，根據核心病機，突出病的特異性，加強治療的針對性。

重視個體化治療

基於三因治療的原則，以治人為主導，因時、因地制宜。詳察患者體質類型，男婦老幼，強弱盛衰，四時六氣作用於人體後之從化，在整體水平上加強祛邪解毒能力，把握疾病順逆、輕重、常變，可有助於抗病毒和突破病毒變異的瓶頸，顯示中醫整體觀念特色，個體化療效的優勢。

熱病辨治要領

汗 發汗解表。『在衛汗之可也』『體若燔炭，汗出而散』『其在皮者，汗而發之』。汗出熱退，脈靜身涼為順，身熱復起為逆。表證雖有寒熱之分，但總當解表為主，因發汗之藥性多屬溫，即是表熱主用辛涼，若不復入辛溫，雖有清解之功，但少辛散發汗之力，恐難達到汗出表解的目的。如銀翹散在清解劑中之加用荊芥，麻杏石甘湯中之用麻黃是也。

和 在表里傳變過程中，每可出現半表半里，表里不和的過渡證，若能復入和解樞機之劑，自可起到表里分消，阻其傳變的作用，將病勢控制於衛氣同病階段。

清 表邪入里，或里熱素盛，氣熱傳營，氣營熱盛，當解表與清里並施。

下 若熱傳中焦，肺胃積熱，還可加強泄降里熱之力，採取『寓下於清』之意，使熱從下泄。

合而言之，以汗、和兩法表透為主，『寓下於清』，表里雙解，四法聯用，既可阻斷病邪傳變，且能『先安未受邪之地』，達到多環節祛邪，多治法增效之目的。邪去則正安，此即吳又可『表里分消』及『三消飲』之消內以清里，消外以解表，消不內外以開達『募原』是也。

熱病診療方案

常見證

（1）衛氣同病證

特異症：形寒惡風；身熱汗少；身熱起伏，或時寒時熱；肢體酸楚。

可見症：頭脹痛；胸悶；咳嗽痰黏；或鼻塞流涕；口苦；咽干，咽痛。

相關舌脈：舌邊尖紅，苔薄白，或薄黃或膩，脈浮數或弦數。

（2）肺胃熱盛證

特異症：發熱或壯熱；有汗熱不解；喘咳氣粗；痰稠色黃。

可見症：面赤；煩渴喜飲；腹脹不舒；嘔惡；大便乾結。

相關舌脈：舌質紅，苔黃或黃燥，脈滑數。

凡具備特異症兩項以上，可見症兩項即可診斷（以下同此）。

（3）治療方藥

兩種常見基本證，都可採用自擬經驗方『表里雙解合劑』為主，隨證加減治療。藥用豆豉、荊芥發汗解表，柴胡、前胡、黃芩、青蒿和解表里、疏散風熱，銀花、連翹、鴨跖草清熱解毒，藿香清熱解表、化濕和中，少佐熟大黃寓下於清。

辨證加減：熱郁胸膈者，加山梔；肺胃熱盛者，加石膏、知母；夾有暑濕者，加香薷、蒼朮；濕濁中阻者，加厚朴、草果、檳榔；氣熱傳營者，加大青葉。結合四時選藥。

服用方法：每日1劑，分頭、二煎兩次服，溫復取汗。如藥後2小時無汗，身熱不降，即可再服二煎。必要時1日2劑。每6小時服1次。每4小時測溫1次，療程2～3天。

此外，若表里熱盛者，可另用三黃石膏湯（【傷寒總病論】黃芩、黃柏、黃連、梔子、石膏、麻黃、豆豉、生薑、大棗、細茶）。

變證

（1）痰熱閉肺證

特異症：喘咳氣急；呼吸粗大；喉中痰涎壅盛；痰多質黏，咯吐困難；胸脅脹滿，咳嗽引痛。

可見症：身熱有汗或少汗；煩躁不寧；口渴；面暗唇紫。

相關舌脈：舌苔黃膩，質紅；脈滑數。

治法：清熱化痰，宣洩肺氣。

方藥範例：五虎湯（【仁齋直指方】即麻杏甘石湯加細茶），宣白承氣湯（【溫病條辨】大黃、石膏、杏仁、瓜蔞皮）。

藥如石膏、杏仁、半夏、黃芩、桑白皮、知母、魚腥草、瓜蔞、貝母、葶藶子、甘草等。肺氣宣降不利，喘憋氣逆，腑實便秘加麻黃、大黃。另用竹瀝水調服猴棗散，每次0.6克，日2～3次。

（2）熱入心營證

特異症：身熱夜甚；煩躁不安，譫語；氣息粗促，鼻煽；喉中痰鳴有聲。

可見症：口渴飲水不多；神識昏蒙；或見痙厥，身發㾦疹。

相關舌脈：舌質紅絳而干，苔黃或焦黃；脈數或細數。

治法：清心泄熱，涼營解毒。

方藥範例：清營湯（【溫病條辨】水牛角、生地、玄參、麥冬、黃連、銀花、連翹、丹參、竹葉芯）；清瘟敗毒飲（【疫疹一得】即犀角地黃湯、黃連解毒湯（去黃柏）、白虎湯（去梗米）加玄參、連翹、桔梗、竹葉）。

藥如水牛角、黃連、銀花、連翹、生地、玄參、麥冬、廣鬱金、石菖蒲。喉中痰鳴加知母、竺黃、膽星、浙貝母、半夏。熱盛動風抽搐加石決明、地龍、鈎藤等藥。另飼安宮牛黃丸，或用醒腦靜、清開靈等注射劑。

（3）邪陷正脫證

特異症：體溫、血壓驟降；呼吸短促，咳而無力；喉中痰聲如鼾；神志淡漠模糊；或躁煩；甚至不清。

可見症：面色蒼白；唇青肢冷；身出冷汗。

相關舌脈：舌質淡紅有紫氣；脈細數無力，或微細欲絕。

治法：救陰回陽，開閉固脫。

方藥範例：可選生脈散（【內傷外感辨惑】人參、麥冬、五味子），陽虛者用參附湯（【正體類要】人參、附子）。

藥用人參、麥冬、五味子、玉竹、山茰肉、丹參、石菖蒲、綠茶、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草。陽亡脈微加乾薑、附子；熱毒內陷合黃連解毒湯（【外台秘要】黃連、黃芩、黃柏、大黃）；竅閉神昏，審其陰陽，選用安宮牛黃丸或蘇合香丸。

以上證候交錯並見者，當雜合治之。

恢復期肺胃陰傷，津氣虧耗，可用沙參麥冬湯、四君子湯為基礎，加減調治。熱盛傷陰者當滋，濕盛傷陽者當溫，尤應重視益氣健脾，以助氣血生化之源。

熱病臨證要點

治療首重祛邪

邪去則病勢可獲頓挫，正氣自易來復，故應表里分消，汗和清下，四法聯用，使邪有多條出路，此與通常所說汗下清滋四大法則，稍有差異。雖溫病顧陰，早有明訓，但多在熱盛的基礎上傷陰，熱退陰自存，滋陰並非絕對起主導地位。

此外，寓下於清，亦屬泄熱存陰之舉，有下不傷正，清不遏邪之妙。

從病證言，救陰主要針對溫熱類熱病，若屬濕熱為患，不宜早用，以免滋濕戀邪。

濕溫慎用汗下清滋法

濕溫為病，濕遏熱伏，陰陽交錯最難速化，治有宜忌，不可執一而論。發汗解表，身得微汗，汗出膚黏，可使濕從表達，㾦隨汗透。但若過汗，溫邪蒸濕，上蒙清陽，可致神昏目瞑耳聾。

一般而言，溫病下不厭早，但就濕熱病而言，濕盛於熱尚未化燥者，不可大下。下之有濕盛陽微，脾氣傷敗之變。但寓下於清，則可恰到好處。清熱不可過於苦寒，過則傷脾，當與苦溫合用。至於滋陰一法，亦當在濕熱化燥時用之，早用有助濕滯中礙脾傷陽之弊。

熱病中要防傳杜變，尤其是熱、痙、厥、閉、脫五大變證

熱 辨熱型，高熱是突變的始動因素，當審表里寒熱、六經、衛氣營血、三焦等不同證候之異，再查兼證，全面衡量。

痙 察虛實，實為熱盛動風，虛為陰傷，虛風內動。

厥 分寒熱，熱厥為熱深厥深，陽不外達；寒厥為氣陰耗竭，氣脫陽亡。

閉 為熱痰濁瘀內閉，上干清陽，內蒙神機。

脫 由閉轉脫，內閉外脫，從實至虛，病屬危候。現今有理解厥為脫之輕證，脫為厥之變證，合稱厥脫，從證名病者。

以上諸證，互為因果，錯雜並見，當雜合辨治。

病案舉例

痰熱閉肺（重症肺炎、胸膜炎）、厥脫（中毒性休克）案。

患者：何秋萍，女，20歲。學生。

病史摘要：因發熱4天，身熱加重（體溫：40℃）伴咳嗽、胸痛1天，於1998年8月26日入南京某大學附屬醫院。多次胸片示兩下肺炎，雙側胸腔積液。診斷為重症肺炎、胸膜炎，先後曾用青黴素、紅黴素、舒普深、立克菌星、萬古黴素、悉復歡、尹克單、大扶康等，並輸血漿及多種支持療法，仍然持續發熱，兩肺聽有濕羅音，呼吸困難，汗多，咳嗽咯痰黃稠難出，胸片見右側氣胸、雙側胸腔積液，乃對右側氣胸積液進行胸腔穿刺閉塞引流，血查白細胞900×109/L，血氧飽和度74％，血培養示金葡菌、黴菌生長，9月9日因中毒性休克，出現全身冷汗如珠，聲低無力說話，突然呼吸、心跳驟停，血壓不能測到，行心肺復甦術後，予氣管切開，呼吸機輔助呼吸，心搏、呼吸恢復，而神志一直昏迷，乃請中醫會診。

初診（1998年9月30日）：身熱面赤，汗多淋漓，神志不清，咳嗽，痰多色白而稠，需經常使用吸痰器吸出，四肢拘攣，時有抽搐，舌苔黃膩，脈細數。今日測體溫：38~39℃，呼吸：140次/分，心率：30次/分，血壓：125/57mmHg。

證屬痰熱閉肺，逆傳心包，肝風內動，邪閉正脫。

處方：西洋參10克（另煎），大麥冬12克，生石膏30克(先煎），生龍骨20克（先煎），生牡蠣25克（先煎），知母10克，天竺黃10克，魚腥草25克，炒黃芩15克，葶藶子12克，天花粉15克，全瓜蔞15克，石菖蒲10克，炙遠志6克，炙甘草3克。5劑，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化飼。

安宮牛黃丸1粒，1日2次化飼。

紫雪丹1克，1日3次化飼。

猴棗散1支，1日2次化飼。

鮮竹瀝水20毫升，1日2次調飼。

二診（10月5日）：身熱不退，神志不清，面色蒼白，四肢逆冷，呼吸急促，咳嗽時作，汗多，四肢拘攣屈曲，苔黃膩，脈細數。體溫：38℃，白細胞11.4×109/L。痰熱閉肺，毒陷心包，正虛欲脫，仍當清肺化痰，開竅醒神，益氣養陰固脫。

處方：西洋參10克（另煎兌服），大麥冬12克，炒玉竹12克，南沙參12克，北沙參12克，知母10克，生龍骨20克（先煎)，生牡蠣25克（先煎)，炒黃芩15克，魚腥草25克，金蕎麥根25克，炙桑皮15克，葶藶子12克，天竺黃10克，天花粉15克，全瓜蔞15克，青蒿20克（後下），金銀花20克，連翹12克，淡竹葉20克，石菖蒲10克，丹參10克。5劑，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化飼。

安宮牛黃丸1粒，1日2次化飼。

紫雪丹1克，1日3次化飼。

猴棗散1支，1日2次化飼。

鮮竹瀝水20毫升，1日2次調飼。

三診（10月9日）：藥後體溫逐漸下降，汗出減少，面色轉紅，四肢轉溫，神志稍清，呼喚稍有反應，但手足仍然拘攣屈曲，苔膩稍化，脈細數。藥治有效，病有轉機，宜守法再進。

處方：西洋參10克（另煎兌服），大麥冬12克，炒玉竹12克，南沙參12克，北沙參12克，知母10克，生龍骨20克（先煎），生牡蠣25克（先煎），生石決明30克(先煎)，鈎藤15克，炒黃芩15克，黃連3克，魚腥草25克，金蕎麥根25克，炙桑皮15克，葶藶子15克，天竺黃15克，天花粉 15克，全瓜蔞15克，青蒿20克（後下），銀花20克，連翹12克，淡竹葉20克，石菖蒲10克，丹參15克，廣地龍10克。5劑，海蜇皮30克、 馬蹄7個，煎湯代水熬藥。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化飼。

安宮牛黃丸1粒，1日2次化飼。

紫雪丹1克，1日3次化飼。

猴棗散1支，1日2次化飼。

鮮竹瀝水20毫升，1日2次。

四診（10月13日）：身熱減而未淨，咳嗽、痰量明顯減少，神志逐漸甦醒，手足拘攣。脫象已趨緩解，閉象也漸復甦，但肺中痰熱仍盛，肝風未平，氣陰兩傷。

處方：西洋參10克（另煎兌服），大麥冬12克，炒玉竹12克，南沙參12克，北沙參12克，知母10克，生龍骨20克（先煎），生牡蠣25克（先煎），生石決明30克（先煎），鈎藤15克，炒黃芩15克，黃連3克，魚腥草25克，金蕎麥根25克，炙桑皮15克，葶藶子12克，天竺黃15克，天花粉15克，全瓜蔞15克，金銀花20克，淡竹葉20克，石菖蒲10克，炙遠志10克，丹參15克，法半夏10克，陳皮6克，川貝5克。7劑，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化飼。

安宮牛黃丸1粒，1日2次化飼。

紫雪丹1克，1日3次化飼。

猴棗散1支，1日2次化飼。

鮮竹瀝水20毫升，1日2次。

五診（10月20日）：神志基本轉清，體溫亦復正常，汗出不多，吸痰明顯減少，肢體僵硬拘攣，苔薄黃膩，脈小弦滑。閉象已開，脫象已固，肺家痰熱未清，肝風未平，治宜擊鼓再進。

處方：西洋參10克（另煎兌服），大麥冬12克，知母10克，生龍骨10克（先煎），生牡蠣25克（先煎），生石決明30克(先煎)，鈎藤15克，廣地龍10克，炒黃芩15克，魚腥草15克，金蕎麥根30克，炙桑皮15克，葶藶子12克，天竺黃10克，天花粉15克，全瓜蔞15克，銀花20克，炒玉竹12克，南沙參12克，北沙參12克，玄參12克，丹參15克。7劑，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化飼。

紫雪丹1克，1日3次化飼。

猴棗散2支，1日2次化飼。

鮮竹瀝水20毫升，1日2次。

六診（10月26日）：身熱未起，神志已清，眼神靈活，有正確應對反應，呼吸平穩，汗出減少，肌膚溫暖，二便正常，腹部稍有脹氣，下肢拘急強直好轉，兩上肢拘急未見改善，苔黃不膩、質紅，脈小滑數。體溫：37℃，呼吸：90次/分，白細胞12×109/L，N80％。氣陰兩傷，正虛未復，痰熱不清，肝風未平。

處方：西洋參10克（另煎兌服），大麥冬12克，知母10克，南沙參12克，北沙參12克，天花粉15克，炒黃芩15克，魚腥草30克，金蕎麥根30克，炙桑皮15克，法半夏10克，天竺黃10克，廣鬱金10克，炙遠志10克，生龍骨20克（先煎），生牡蠣25克（先煎），生石決明30克（先煎)，鈎藤15克，廣地龍10克，炙僵蠶10克，丹參15克，大白芍15克。7劑，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日3次。

猴棗散2支，1日3次。

鮮竹瀝水20毫升，1日3次。

七診（11月3日）：病情逐步趨向改善，神志清楚，問答能正確反應，眼神靈活，呼吸平穩，喉中已無痰鳴，但仍有痰液吸出，汗少，可進食少量流質，口乾明顯，體溫正常，時有煩躁，兩下肢拘急現象好轉，兩上肢手臂拘急改善不大，腹部輕度脹氣，大便尚調、成形，舌質紅苔少色黃，脈小滑數。內閉外脫現象緩解，痰熱郁肺未淨，肝風尚難平息，陰津耗傷未復，仍當益氣養陰，清肺化痰，平肝熄風。

處方：西洋參10克（另煎兌服），大麥冬12克，知母10克，南沙參12克，北沙參12克，天花粉15克，大生地15克，玄參10克，川連5克，赤芍15克，阿膠10克（烊沖），炒黃芩15克，魚腥草30克，金蕎麥根30克，天竺黃10克，廣鬱金10克，生石決明30克（先煎），鈎藤15克，廣地龍10克，炙僵蠶10克，丹參10克。7劑，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日3次。

猴棗散2支，1日3次。

鮮竹瀝水20毫升，1日3次。

養陰生肌散適量外用，治療褥瘡。

八診（11月10日）：神態表情良好，反應應對正常，下肢拘急有所減輕，兩手仍有拘攣，但手指伸張已有改善，舌紅苔浮黃，口乾，脈小滑數。氣陰耗傷未復，痰熱郁肺未清，陰虛風動之象未解。益氣養陰、清化痰熱、平肝熄風再進。

處方：西洋參10克（另煎），大麥冬12克，知母10克，南沙參12克，北沙參12克，天花粉15克，大生地15克，玄參12克，川連5克，赤芍15克，阿膠10克（烊），炒黃芩10克，金蕎麥根30克，天竺黃10克，生龍骨20克（先煎），生牡蠣20克（先煎），生石決明30克（先煎），鈎藤15克，廣地龍10克，炙僵蠶10克，丹參10克。7劑，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日3次。

鮮竹瀝水20毫升，1日3次。

養陰生肌散適量外用，治療褥瘡。

按：本案病由痰熱壅盛，閉塞肺氣，內陷心包，引動肝風，傷陰耗氣，而致內閉外脫，表現高熱、神昏、痙厥、喘脫等多症相疊，病情極為兇險，故治療以扶正固脫、清化痰熱、平肝熄風、開竅醒神數法複合並投，從多環節協同增效，以冀脫固、竅開、熱清、風定、喘平。詳析幾診，初時重在取參麥龍牡、白虎及黃芩、天竺黃、魚腥草、葶藶子、全瓜蔞、石菖蒲、炙遠志等清熱化痰、開閉固脫，並加清心開竅，熄風化痰等急救藥安宮牛黃丸、紫雪丹、羚羊粉、猴棗散。二診熱毒仍盛，且有正氣外脫之勢，故加重清透之力，祛邪以防脫，加用金銀花、連翹、淡竹葉、青蒿等藥。鴟張之熱勢得以遏制，外脫之正氣得以顧護，峰迴路轉，令人振奮。繼予清化、固脫、開竅、熄風，危候基本緩解，竅機漸開，脫象得固，身熱漸降。邪熱之勢漸緩，身熱已平，神志已清，痰熱、肝風、氣陰受損成為主要矛盾，遂在原方中減去大隊清熱之品，加重平肝熄風、清化痰熱、補益氣陰之力。病情繼續穩步好轉而康復。隨訪至今，患者早已參加工作，結婚生子，體健如常。（國醫大師 周仲瑛）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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