|
•廣義的郁證，包括外邪和內傷致病因素導致氣血運行郁滯不暢。狹義的郁證指由情志不舒、氣機郁滯而引起，以心情抑鬱、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛為主要臨床表現的病證。
•中醫有『陰靜陽躁』之說，對於抑鬱症和焦慮症，中醫的理解是，一個偏陰證，一個偏陽證。把抑鬱症歸屬陰證，臨床表現為抑鬱、靜默、內向、不愛動；把焦慮症歸屬陽證，其臨床表現為焦慮、興奮、煩躁、亢進。
根據世界衛生組織統計，全球抑鬱症發生率約11%，大概有3.4億人患抑鬱症。抑鬱症已經成為繼心血管病、腦血管病、癌症之後的世界第四大疾病。我國抑鬱症的發病率為3%~5%，目前國內有超過9000萬人口罹患抑鬱症。而在患者中，女性多於男性，職業人群多於非職業人群。抑鬱症最可怕的不是抑鬱症本身，而是部分患抑鬱症的人有自殺的傾向，該病發生率逐漸增加，對於人類的健康和生活危害極大，幾乎波及所有臨床各科。西醫所說的抑鬱症從其臨床表現可以歸屬於中醫郁證範疇。
中醫論郁證
中醫關於『郁』字的含義比較寬泛。從它本來的語義看，『結不解散，即謂之郁』（清·沈金鰲），具體主要有兩義：①指病機，是表達疾病過程中，人體氣血臟腑功能郁滯而不能暢通的狀態。【醫貫·郁病論】云：『郁者，抑而不通之義。』②指病證，是由情志抑鬱導致氣機郁滯為主要病機的一類病證，兩者既有聯繫也有區別。
中醫論郁證有廣義和狹義之分。廣義的郁證，包括外邪和內傷致病因素導致氣血運行郁滯不暢。元代朱丹溪說：『氣血沖和，百病不生。一有怫鬱，諸病生焉』，『故人身諸病，多生於郁』。【丹溪心法】載有『六郁證』，包括氣鬱、熱郁、痰郁、濕郁、血郁和食郁，多為內傷、氣候因素、飲食及其他病因所致。朱丹溪發明六郁湯、越鞠丸兩方，驗之臨床，療效確鑿。明代孫一奎【赤水玄珠】將五行與五臟相聯繫，有『五臟郁證』，曰：『木郁者，肝鬱也』『火郁者，心郁也』等等，是從疾病所在部位而論，指在致病因素作用下使五臟功能郁滯不暢的病證。清代張璐【張氏醫通】記載由情志因素導致的郁證叫『七情郁證』，又稱『內郁』；又將由於風、寒、暑、濕、燥、火六氣而導致的郁證稱為『六氣鬱證』。所以【類證治裁】概括說『凡病無不起於郁』，此皆屬廣義郁證。
狹義的郁證指由情志不舒、氣機郁滯而引起，以心情抑鬱、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛為主要臨床表現的病證。明代徐春甫【古今醫統大全】：『郁為七情不舒，遂成鬱結，既郁之久，變病多端。』目前中醫臨床都以此類症狀診斷為郁證，它概括了現代醫學中抑鬱症、焦慮症、神經症、某些圍絕經期綜合徵等。
憂鬱情緒與抑鬱症
在現代精神病學中，憂鬱是一種情緒，心理學認為情緒是人對事物態度的體驗，是人類需要得到滿足與否的一個反映。情緒可分為兩類，一類是正面的情緒，一類是負面的情緒。憂鬱是一種負面情緒。無論正面情緒或是負面情緒，都是以人對客觀事物是否符合自己需要所產生的體驗。有什麼樣的世界觀就有什麼樣的需求和欲望；有什麼樣的需求和欲望，就會產生什麼樣的行為方式。如果這些需求和欲望得不到滿足，就會產生相應的情緒反應，而負面情緒糾纏日久不解，就可能演變成抑鬱症。
現代醫學中的抑鬱症有一系列的症候群，是以顯著而曠日持久的心境低落為特徵的認知三聯征，即是消極地看待自我、環境和未來。抑鬱症主要表現在三個方面：
情感低落 情緒跟情感不一樣。情緒是一種短暫的自我體驗，情感是一種長期的，或者基本固定的一種感覺。抑鬱症的症狀多表現為對周圍的事物不感興趣，終日悶悶不樂，自感一切不如人，常有無用感、無希望感、無助感、無價值感。根據臨床觀察，40%的患者都有這樣的臨床表現。
思維遲緩 患者臨床表現為語言減少，語速減慢，自覺腦子好像是『生了鏽』或像『塗了一層漿糊』一樣凝滯不動了。
意志活動減退 患者行為遲慢，生活被動、疏懶，不想做事，不願和人交往，常一個人非常孤獨地獨處一旁。
上述症狀持續半年以上沒有緩解，就可以擬診抑鬱症，否則就可能只是憂鬱情緒。抑鬱症包括情感性精神病抑鬱症、抑鬱性神經症、反應性抑鬱症和更年期抑鬱症。這實際上是從不同的年齡、不同的臨床表現、不同的發病原因來區分的。
而狹義的抑鬱症只是指情感性精神病抑鬱症，或者叫內源性（內因性）的抑鬱症。體內某些生化物質長期降低的人，容易得內源性的抑鬱症，這也是常規所指的抑鬱症。
抑鬱症與焦慮症
抑鬱症與焦慮症有時容易混淆，有報道30%~90%的抑鬱症可能並發焦慮，患者往往開始時是抑鬱，後來就發展為抑鬱和焦慮同時並存。
根據精神病學治療指南，既有抑鬱症又有焦慮的患者，首先應診斷為抑鬱症。焦慮症就是廣泛性、持續性的焦慮，以反覆發作的驚恐不安為主要臨床表現的神經性障礙。根據筆者的理解，焦慮和恐懼不一樣，恐懼是對已經發生的事情的擔心和懼怕，而焦慮是對即將發生或者沒有發生，或者根本不會發生的事情的擔憂。成語『杞人憂天』就是典型的焦慮症表現，即對客觀上並不存在的危險的一種擔憂。關於焦慮症的發生率，在20世紀80年代是1%~2%，現在是13%。
同樣，焦慮情緒與焦慮症是兩個不同的概念，焦慮情緒是一種內心的緊張不安，是預感到似乎將要發生某種不利情況而又難於應付的不愉快情緒。在日常生活中適度地焦慮對人是有益的，它可以讓個體做好應對的準備，調整自己的行為，這是人類適應環境變化的一種本能。這也是人們常說的『憂患意識』。這種焦慮不會引起焦慮症，恰恰是一種積極的、上進的、有益於健康的情緒。而焦慮症主要包括以下表現：
焦慮與煩惱 這是指對於客觀上並不存在的某種危險或者壞的結局，過分擔心、緊張、惶恐不安、過分警惕、難以入睡、容易激惹。這種情況較常見，最典型的比如哮喘、心臟神經官能症、胃腸神經官能症等，都包含不同程度的焦慮。
運動性坐立不安 比如說搓手頓足、來回走動、緊張不安、不能靜坐、手指震顫或者自感戰慄。
自主神經功能亢進 表現為心悸、氣急、頭昏暈、口乾、多汗、尿頻尿急、面部發紅、吞咽梗塞感、胃部不適、腹瀉、性功能障礙等。臨床中常見的有意識性尿頻、腸激惹綜合徵等。與抑鬱症一樣，焦慮症也必須要持續6個月以上方可確定診斷。
關於抑鬱症、焦慮症的區別，除了以上特徵以外，還要再進一步分析，抓住其中的要點。抑鬱症的特點是情緒低落，而焦慮症的特點是緊張、恐慌；在臨床表現方面，抑鬱症是悲傷、無助、絕望、自責、無興趣，焦慮症是難以平息的恐懼和擔心；抑鬱症可以伴發焦慮症，也可以同時伴有糖尿病、癌症、心臟病等。而焦慮症也可以伴發抑鬱障礙，包括其他的偏頭痛、心臟病、功能性胃腸病等。這兩者往往是互為因果的，或先抑鬱再焦慮，或抑鬱、焦慮並存。從診斷方面來說，抑鬱症關注過去，對已經發生的事感到非常自責和悲哀，認定未來比過去更差。焦慮症是關注未來，對將要發生或者根本不會發生的事情感到極度擔心，努力迴避危險。生活狀態方面，抑鬱症患者常常靜默，有睡眠障礙，思想不集中，反應慢，有自殺傾向。焦慮症患者常常影響他人，受某些固執的想法干擾，煩躁、多汗、過度換氣等。
中醫關於抑鬱症與焦慮症的認識
中醫把抑鬱症、焦慮症均歸屬於郁證，並具有代表性的兩種發病類型。從證候學角度分析，兩者有一定區別。中醫有『陰靜陽躁』之說，根據臨床表現特點我們可以把抑鬱症歸屬陰證，臨床表現為抑鬱、靜默、內向、不愛動；把焦慮症當作陽證，其臨床表現為焦慮、興奮、煩躁、亢進。所以對於抑鬱症和焦慮症，中醫的理解是，一個偏陰證，一個偏陽證。
清代何汝夔【傷寒原旨】說：『陰不交於陽則陽亢，陽不交於陰則陰凝』。陰陽之間要互相交流溝通，才能夠維護陰陽平和。在精神醫學中就有陰證和陽證之分，凡情志表現為煩躁、亢奮、發狂者屬陽證；凡情緒低落、抑鬱、沉默寡言者屬於陰證。抑鬱症的特點是『三低』：情緒低落、思維遲鈍、行為減少，當屬陰證；焦慮症的特點是『三亢』：焦慮緊張、運動性不安和自主神經功能亢進，當屬陽證。從病機分析，陰不交於陽則陽亢，陽氣亢則焦慮，故表現『三亢』；陽不交於陰則陰凝，氣機凝滯則抑鬱，故表現『三低』。
若再進一步分析其發病機制，抑鬱屬於木、屬於肝。肝氣宜舒展條達，肝氣鬱滯不暢，情志不伸，鬱鬱寡歡，郁久就可能會變生抑鬱症。【醫碥】：『百病皆生於郁，郁而不舒則皆肝木之病矣。』治療時需要疏肝利氣活血。因為肝是藏血之髒，如果肝氣鬱滯，導致血流不暢，瘀阻肝絡。【素問·調經論】云：『人之血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之。』根據血氣『喜溫而惡寒』的特點，要解除血氣鬱滯，除了治以疏肝利氣活血外，當佐以溫運開郁，方克有效。
焦慮症表現為興奮、煩躁、亢奮、不安，根據【素問·至真要大論】『諸躁狂越皆屬於火』，焦慮應屬於火。火有君火和相火之分。君火屬心，相火內寄肝腎。心火多為實火，肝腎陰虛不能制陽，屬陰虛火旺，還有一種『心腎不交』也屬於陰虛。朱丹溪有『實火可瀉，虛火可補，鬱火可發』之說，心火宜清，陰虛火旺宜滋陰降火，心腎不交宜交通心腎。
明代醫家張介賓有『因郁致病』和『因病致郁』之說，龔明【古今醫鑒】也有『郁久而成病』與『久病而成郁』的說法。所謂『因郁致病』，就是由社會心理因素，包括各種重大生活事件，或長期的不愉快的情感體驗，所導致的郁證，這是『因郁致病』，屬於狹義郁證，現代可歸屬於功能性精神障礙。所謂『因病致郁』，是因為軀體疾病，纏綿不愈，久而久之，患者對疾病產生了抑鬱、恐懼、焦慮，慢慢變成抑鬱症，或者抑鬱、焦慮並存的病證，臨床上腦梗死、高血壓、糖尿病、心肌梗死等都是老年性抑鬱症的危險因素，此為『因病致郁』，可以認為屬於廣義的郁證，現代可歸屬於器質性精神障礙。
現代精神病分為兩大類：一類是功能性精神病，屬原發性精神障礙，病由先天人格缺陷，後天精神創傷所致，屬中醫『因郁致病』；另一類是繼發性精神病，由軀體疾病導致的精神障礙，即中醫的『因病致郁』。
郁證的中醫治療
中醫關於鬱症的治療，根據上述對抑鬱症、焦慮症的病機分析，抑鬱症以疏肝理氣，溫運開郁為原則，【內經】云『木郁達之』。趙獻可說『以一法代五法』，一法即疏肝氣，所謂木郁解則諸郁愈。臨床可根據具體證候有疏肝、利氣、化痰、通陽、開郁、和營諸法。疏肝利氣可用逍遙散、柴胡疏肝散、四磨飲等，化痰濕佐以溫膽湯、半夏厚朴湯、越鞠丸，通陽開郁可以加桂枝、細辛、薄荷、生薑等，另外，根據【素問·生氣通天論】『陽氣者，精則養神』的道理，陽虛則神衰，筆者常用仙靈脾、仙茅、菟絲子、巴戟天等溫陽補腎藥有助於提高由於去甲腎上腺素降低而導致內源性抑鬱症，可以改善症狀，提高療效。
焦慮症的病機集中在火，抑鬱症演變為焦慮症的病機是『氣有餘便是火』，『六氣化火』，治療皆宜清火。如屬肝鬱化火可用丹梔逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯，筆者常用知柏逍遙散（即逍遙散加知母、黃柏）加梔子豉湯、梔子厚朴湯、枳實梔子豉湯『消火開郁』；心火盛者，可用牛黃清心丸；如肝腎陰虛火旺，可用知柏地黃丸、大補陰丸等；心腎不交，可用黃連阿膠雞子黃湯、交泰丸等，有較好的療效。
郁證在藥物治療的同時，不可或缺心理治療。清代林珮琴【類證治裁】說凡是『懷抱不舒、遭遇不遂，以及怨曠積想在心，不能排解，種種郁念，各推其原以治之』，強調『以情解郁』。還說：『若不能怡情放懷，至積鬱成勞，草木無能為挽矣。』由抑鬱、焦慮引起的疾病，僅用草藥往往效果不理想，『豈可借合歡捐忿，萱草忘憂也哉』。
實踐證明，心理治療應遵循以下三原則。
傾聽的原則 醫生必須以真誠、耐心、同情的態度聽完患者的陳述，患者陳述的過程就是其宣洩情緒的過程，有助於減輕患者的心理負擔，切忌『相對斯須，便處方藥』。
幫助的原則 雖然醫生不可能完全治好患者所有的病，但是應該幫助患者調整不正確的認知方式。醫生可以告訴患者哪些想法是對的，哪些想法是不太正確的，科學地闡釋疾病的緣由，患者應該採取的態度。通過認真解釋，消除患者的疑慮。
肯定的原則 醫生應該用肯定的口氣、實事求是地讓患者了解自己的疾病，告訴患者：『你這個病不會發展成為「神經病」，也並無惡變的證據，經過合理的治療會逐漸好轉的。』要幫助患者樹立自尊和自信，自信包括對治療的自信心、對生活的自信心，對於碰到的各種各樣的事情，要有自信。要求患者跟醫生配合，不要胡思亂想。抑鬱、焦慮的情緒減輕了，症狀也逐步改善。心理治療不能一蹴而就，要舉一反三。
醫案
徐某某，女，73歲。
首診（2014年9月10日）：抑鬱症病史6年，2年前曾自殺未遂。目前服用西酞普蘭、黛力新、唑吡坦、氯硝西泮等抗抑鬱藥物。現訴心煩，烘熱汗出，夜寐差，納差。舌質暗紅，苔厚膩，脈弦滑。
辨證：肝鬱化火，濕濁內蘊。
治法：疏肝理氣，清熱化火，健脾化濕。
處方：知母12克，黃柏12克，煅龍骨30克，煅牡蠣30克，八月札15克，石菖蒲12克，地骨皮15克，柴胡12克，娑羅子10克，鬱金10克，制半夏12克，北秫米30克，陳皮6克，炒谷芽30克， 炒麥芽30克，桂枝9克，藿香12克， 紫蘇梗12克。14劑。
二診（2014年9月24日）：心煩、烘熱減輕，胃納增加，仍夜寐差，口乾。舌質暗紅，苔薄白，脈弦滑。濕邪已祛，肝火未平，方擬清熱化火，平肝，養心安神。
處方：知母12克，黃柏12克，地骨皮12克，焦山梔12克，珍珠母30克，五味子12克， 酸棗仁15克，天麻12克，甘菊花12克，麥冬12克，鬱金10克，蓮心6克，燈芯6克。14劑。
六診（2014年11月19日）：近日夜寐減少，多夢，烘熱陣作。舌質暗紅，苔薄白，脈弦滑。虛熱未清，肝火未解，取柴胡加龍骨牡蠣湯之意加減和解清熱，鎮靜安神。
處方：柴胡12克，生龍骨30克，生牡蠣30克，蓮心6克，燈芯6克，酸棗仁15克，山茱萸12克，五味子12克，藿香12克，紫蘇梗12克，川厚朴6克，夜交藤30克，靈芝12克，鬱金10克。14劑。
十診（2015年1月28日）：服用前方後，夜寐繼續好轉，咳嗽已瘥，口乾不明顯，烘熱盜汗仍作，胃納可，大便調。舌質暗紅，苔薄，脈弦滑。陰虛化火，迫津外泄，治以滋陰斂汗，疏肝理氣。
處方：當歸12克，炒白芍12克，浮小麥30克，麻黃根15克，玉竹12克，麥冬12克，煅龍骨30克，煅牡蠣30克，炙龜板12克，鬱金12克，合歡皮15克，八月札12克，路路通12克，碧桃干15克，藿香12克，紫蘇梗12克。14劑。
十五診（2015年4月8日）：夜寐轉安，盜汗，煩躁，大便已調。舌紅，少苔，脈弦細。肝鬱化火日久，陰液難復，方擬滋陰清虛熱，疏肝理氣。
處方：胡黃連6克，白薇12克，炙龜板10克，地骨皮10克，知母12克，鬱金10克，八月札12克，枸橘李12克，遠志9克，夜交藤30克，胡頹葉10克，五倍子10克，麻黃根20克。14劑。
十六、十七診：服用前方後盜汗、煩躁明顯減輕，夜寐已安睡7、8小時左右，胃納可。舌紅，少苔，脈弦細。在前方基礎上先後加味麥冬12克，白芍12克。
2016年4月隨訪：患者目前僅服用小劑量的氯硝西泮、西酞普蘭，症穩定，偶有盜汗，精神好，睡眠每晚7至8小時，納佳，目前仍在進一步維持治療觀察之中。（王慶其 上海中醫藥大學）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
（D） | 
桂公網安備 45010302003000