瘀有多歧

瘀血既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病证的病理因素，临床涉及广泛。不论任何疾病，或是在病的某一阶段，凡是反映『瘀血』这一共同的病理特征，或兼有『瘀血』症状，如痛有定处、青紫瘀斑、癥积肿块，舌质暗紫有瘀点瘀斑，脉涩、结、沉、迟，或出血，精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者，都可按照异病同治的原则，采用或佐以活血祛瘀法。

瘀血的成因虽多，但病理因素不外邪实与正虚。实者为寒热二邪之侵扰，虚者为阳气与阴血的不足，以致气血运行失调，滞而为瘀。从现象上看，瘀血虽属有形的实邪，而其本质又有正虚的一面，虚实往往相兼为患，同时在疾病演变发展过程中，且常有消长转化，临证必须予以联系考虑。

周仲瑛提出，由于形成瘀血的原因多，故治疗方法也自当有异。如气滞形成的血瘀，周仲瑛强调应根据活血必先理气，气行则血行的原则，采用理气活血法，分别病情轻重，选用调气、行气、破气药，并按其脏腑病位，选用疏肝气、理脾(胃)气、降肺气等药，在用活血药时，需着重选『血中之气药』，重者可予破血行气之品；同时还当针对气滞、血瘀的具体病情不同，治气、治血有所侧重。对寒凝形成的血瘀，应注意选用偏于辛温的祛瘀类药，以加强行瘀通脉、散寒解痛的功能；若阳虚阴寒内盛所致的血瘀，治疗当助阳消阴与益气通脉之药配伍合用。对气虚形成的血瘀，一般以补气为主，活血化瘀为辅，寓通于补，使气足而血行，故黄芪用量需重。对血虚形成的血瘀，当采用养血祛瘀法，所选之活血药不能过猛，宜和血而不宜破血，用量亦宜审慎，不能希求大剂速效，应与养血药两相协调而达到瘀祛新生的目的。对阴虚形成的血瘀，当滋阴与祛瘀并用，可采取汤丸并进，汤方濡养而兼行，丸剂缓攻以求效；若干血瘀结较重，而体质尚任攻消者，亦可先攻后补，选用大黄蛰虫丸缓中补虚，祛瘀生新。

周仲瑛还强调，由于瘀血所在病位不同，临床表现各异，治疗也当有所区别。如瘀阻清窍者，当治以通窍祛瘀法；心血瘀阻者，当治以通脉祛瘀法；瘀阻肺络者，当治以理肺祛瘀法；瘀积肝脾者，当治以软坚祛瘀法；瘀留胃脘者，当治以理胃祛瘀法；瘀阻肠腑者，当治以通腑祛瘀法；瘀滞胞宫者，当治以通经祛瘀法；血瘀络痹者，当治以和络祛瘀法等。

由于同一血瘀证，致病因素多端，标本邪正虚实有别；脏腑病位不一，症状特点各异；或为主症，或仅为兼夹症；病情上又有轻重、缓急的不同，为此周仲瑛提出，在应用活血祛瘀这一大法的基础上，还当具体情况，具体分析处理。如病情轻者，当予缓消，采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品；病情重者，当予急攻，采用破血，通瘀，逐瘀之品。因邪实而致的血瘀，当祛邪以化瘀；因正虚而血瘀，则应扶正以祛瘀。总之，审证求因，辨别脏腑病位，掌握主症特点和疾病特殊性，采取相应的具体祛瘀治法，才能加强治疗的针对性，提高临床疗效。（郭立中 南京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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