第一節 登革熱

登革熱中醫診療方案

一、診斷

〔一〕疾病診斷

西醫診斷標準

參考2014年國家衛生和計劃生育委員會發布的【登革熱診療指南】第2版。

〔1〕登革熱的診斷

根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出登革熱的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。

1.疑似病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史〔發病前15天內到過登革熱流行區，或居住地有登革熱病例發生〕，或有白細胞和血小板減少者。

2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史，並有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。

3.確診病例：疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高。

〔2〕重症登革熱的診斷

有下列情況之一者：

1.嚴重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等；

2.休克：心動過速、肢端濕冷、毛細血管充盈時間延長＞3s、脈搏細弱或測不到、脈壓差減小或血壓測不到等；

3.嚴重的器官損害：肝臟損傷〔ALT和/或AST＞1000 IU/L〕、ARDS、急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現。

〔二〕證候診斷

參照國家中醫藥管理局印發的『登革熱中醫診療方案〔2017年版〕』。

1.急性發熱期－邪犯肺衛證

臨床表現：發熱，畏寒，頭痛，身痛，面紅目赤，倦怠，舌淡紅，苔薄白或厚白，脈浮滑或數。

2. 極期

〔1〕濕熱郁遏證

臨床表現：高熱畏寒、或不畏寒，身熱不揚，頭痛，周身疼痛，倦怠乏力，口渴，呃逆或嘔吐，小便短赤，大便黏膩不爽，舌紅，苔黃厚或厚膩，脈滑數或洪數。

〔2〕氣營〔血〕兩燔證

臨床表現：壯熱煩渴，心煩不寧，斑疹隱現，或鼻衄或齒衄或便血，尿血或陰道出血，舌質紅或絳，苔黃燥，脈弦細數或促。

〔3〕陰竭陽脫證

臨床表現：神疲懶言，氣息衰微，面色萎黃無華，手足厥冷，胸腹灼熱，斑疹紫黑，有汗或少汗。舌質紅絳，苔黃而干，脈微細或沉緩或結代。

3. 恢復期－余邪未盡、氣陰兩傷證

臨床表現：發病後期，多見乏力倦怠，噁心，納差，口渴，大便不調，皮疹瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈虛數。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1. 急性發熱期－邪犯肺衛證

治療方法：清暑利濕透邪

①推薦方藥：銀翹散加減。藥物組成：金銀花、連翹、桔梗、淡竹葉、荊芥穗、蘆根、葛根、藿香、佩蘭、香薷等。或具有同等功效的中成藥或中藥製劑。

②飲食療法：宜食清淡易消化之品，忌油膩辛辣食物。

2. 極期

〔1〕濕熱郁遏證

治療方法：清暑化濕、解毒透邪

①推薦方藥：甘露消毒丹、達原飲等加減。藥物組成：藿香、葛根、青蒿〔後下〕、羌活、白蔻仁、連翹、半夏、滑石〔包煎〕、赤芍、茵陳、草果、甘草。或具有同等功效的中成藥或中藥製劑。

②飲食療法：宜多飲水，進食清暑化濕解毒之品，如薏苡仁、白扁豆、綠豆、冬瓜、西瓜、茯苓等。

〔2〕氣營〔血〕兩燔證

治療方法：清氣透營、涼血解毒

①推薦方藥：清瘟敗毒飲或清營湯。藥物組成：生石膏、生地黃、水牛角、黃連、梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、淡竹葉、牡丹皮、甘草等。或具有同等功效的中成藥或中藥製劑。

若身體灼熱，入夜較甚，躁擾不安，甚或昏狂譫妄，發斑，成片成塊，或出血，血色鮮紅者，舌質紅絳而干，脈數，為熱入血分，可予以犀角地黃湯加減。若神志昏迷、譫妄、抽搐者加用紫雪散、安宮牛黃丸等。

②飲食療法：宜食清熱解毒涼血之品，如魚腥草、冬瓜、雞骨草、赤芍、玄參、紫草、茜草等。

〔3〕陰竭陽脫證

治療方法：回陽固脫

推薦方藥：參附湯或生脈散加減。藥物組成：人參、炮附片、太子參、麥冬、五味子、生地黃、熟地黃、白芍、赤芍、玄參等。或具有同等功效的中成藥或中藥製劑。肝風內動者,加鈎藤、全蠍、羚羊角粉；神識昏蒙，譫語甚者，可予安宮牛黃丸。

3. 恢復期—余邪未盡、氣陰兩傷證

治療方法：清熱化濕、健脾和胃

①推薦方藥：竹葉石膏湯合生脈飲。藥物組成：竹葉、南沙參、薏苡仁、生山藥、半夏、蘆根、麥冬、生稻麥芽、砂仁、西洋參、甘草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

②飲食療法：宜食清熱滋陰、健脾和胃之品，如沙參、玉竹、麥冬、石斛、木耳、山藥、銀耳、蓮子、大棗等。

〔二〕其他中醫特色療法

1.中醫外洗治療：適用於各種證型兼有皮疹症狀的患者。

解毒止癢方：苦參30g，白蘚皮30g，地膚子30g，大青葉30g，紫草30g，銀花藤30g，生地黃30g，赤芍15g。以上藥物濃煎取200mL，分早、中、睡前對皮疹進行外洗，同時進行冷濕敷以促進局部皮膚充分吸收藥物。以3天為1個療程。

2.中藥灌腸治療：適用於邪犯肺衛、濕熱內蘊、氣營兩燔證伴高熱不退、腹脹、便秘等症狀者。具體操作方法：複方大黃灌腸液150ml+溫開水50ml，保留灌腸30min，每日1~2次。

〔三〕西藥治療

目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要採取支持及對症治療措施。治療原則是早發現、 早診斷、早治療、早防蚊隔離。重症病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。

1.一般治療

〔1〕臥床休息，清淡飲食；

〔2〕防蚊隔離至退熱及症狀緩解，不宜過早下地活動，防止病情加重；

〔3〕監測神志、生命體徵、液體入量、尿量，血小板，HCT，電解質等。對

血小板明顯下降者，進行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發生。

2.對症治療

〔1〕退熱：以物理降溫為主，對出血症狀明顯的病人，避免採用酒精擦浴。解熱鎮痛類藥物可能出現嚴重併發症，應謹慎使用；

〔2〕補液：口服補液為主，適當進流質食物，對頻繁嘔吐、進食困難或血壓低的患者，應及時靜脈輸液；

〔3〕鎮靜止痛：可給予安定、顱痛定等對症處理。

〔四〕護理調攝要點

參照【國家中醫藥管理局護理重點專科中醫護理方案】擬定。

1.一般護理：防蚊隔離，熱退超過24小時，病程超過5天者可解除隔離。早期患者宜臥床休息，恢復期的患者也不宜過早活動，體溫正常，血小板計數恢復正常，無出血傾向方可適當活動。嚴密觀察心率、血壓及相應的出血徵象。宜高蛋白、高維生素、高糖、易消化吸收的流質、半流飲食。

2.高熱的護理：高熱以物理降溫為主。

3.皮膚護理：登革熱患者出現淤斑、皮疹時常伴有瘙癢、灼熱感，提醒患者勿搔抓，以免抓破皮膚引起感染，可採用冰敷或冷毛巾濕敷減輕不適，或採用中醫外洗治法減輕瘙癢、疼痛。

〔五〕預防

防蚊滅蚊，保持居住或活動環境清潔，避免至登革熱流行區域旅遊。

三、療效評價

(一)評價標準

中醫評價標準:參照【中藥新藥臨床研究指導原則】(2002年)及國家中醫藥管理局發布的【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.9-94〕。

1.臨床痊癒：臨床症狀、體徵消失或基本消失，症候積分減少≥95%。

2.顯效：臨床症狀、體徵明顯改善，症候積分減少≥70%。

3.有效：臨床症狀、體徵有好轉，症候積分減少≥30%。

4.無效：臨床症狀、體徵無明顯改善，甚或加重，症候積分減少<30%。

〔二〕評價方法

1.治療前後對比評價，採用尼莫地平法。

積分值〔%〕＝〔治療前積分-治療後積分〕/治療前積分×100%

總有效〔%〕＝〔臨床痊癒+顯效+有效〕例數/例數×100%

2.中醫臨床症狀、體徵積分計算，按照瘟疫/登革熱中醫臨床症狀體徵量化分級標準進行評價。見表1。

參考文獻:

[1]登革熱診療指南(2014年第2版) [J].傳染病信息,2014，27 (5):262-265.

牽頭分會：

中華中醫藥學會內科分會

牽頭人：

劉小虹〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

主要完成人：

詹少鋒〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

莊轟發〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

劉建博〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

劉 瓊〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

劉小虹〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

登革熱中醫臨床路徑

^2018年版路徑說明：

本路徑適合於西醫診斷為登革熱的住院患者

一、登革熱中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

西醫診斷：第一診斷為登革熱〔ICD-10編碼：APO.x00〕

〔二〕診斷依據：

1.疾病診斷：

西醫診斷標準：參考2014年國家衛生和計劃生育委員會發布的【登革熱診療指南】第2版。

2.證候診斷：

參照國家中醫藥管理局印發的『登革熱中醫診療方案〔2017年版〕』。

登革熱臨床常見證候：

急性發熱期：

邪犯肺衛證

極期：

濕熱郁遏證

氣營(血)兩燔證

陰竭陽脫證

恢復期：

余邪未盡、氣陰兩傷證

〔三〕治療方案的選擇

參照國家中醫藥管理局印發的『登革熱中醫診療方案〔2017年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷為登革熱。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準治療時間≤10天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合登革熱〔ICD-10編碼：APO.x00〕的患者。

2.患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的

臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌、脈特點。注意證候的動態變化。登革熱屬於外感急性熱病，按衛氣營血辨證，邪熱不僅從衛氣深入營血，而且變證叢生，極易出現危候。本病的病機特點為濕熱毒邪蘊結，臨床主要表現為發熱及出血，證候學觀察的重點是發熱，出血，神志改變，伴隨症狀及舌脈特點。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

2.心電圖、胸部X線片；血常規、尿常規、大便常規、電解質、心肌酶學、肝功能、腎功能、凝血功能、D-二聚體。

3.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如肝膽脾胰彩超、雙腎輸尿管膀

4.胱彩超、心臟彩超等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

急性發熱期

邪犯肺衛證：清暑利濕透邪

極期

〔1〕濕熱郁遏證：清暑化濕，解毒透邪

〔2〕氣營〔血〕兩燔證：清氣透營，涼血解毒

〔3〕陰竭陽脫證：回陽固脫

恢復期

余邪未盡，氣陰兩傷證：清熱化濕，健脾和胃

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.其他中醫特色治療

〔1〕中醫外洗治療

〔2〕中藥灌腸治療

4.西藥治療

5.護理調攝

6.預防

〔九〕出院標準

1.登革熱患者熱退24小時以上同時臨床症狀緩解可予出院。

2.無明顯出血傾向，肝功能、凝血指標轉正常或輕度異常。

〔十〕變異及原因分析

1．治療過程中病情加重，如出現嚴重出血、休克、重要臟器功能衰竭等需要延長住院時間或轉入重症醫學科，導致變異及退出本路徑。

2．合併有其它系統疾病者，或患者出現重症預警指征：熱退後病情加重，出現腹痛、 持續嘔吐、 明顯滲出征、煩躁不安等表現，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3．因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行，退出本路徑。

二、登革熱中醫臨床路徑標準住院/門診表單

適用對象：第一診斷為登革熱

患者姓名：_____________性別：______年齡：________住院號：___________

發病時間：___年____月___日___時____分 住院日期：___年___月___日出院日期：___年____月___日

標準住院日≤10天 實際住院日____天

牽頭分會：

中華中醫藥學會內科分會

牽頭人：

劉小虹〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

主要完成人：

詹少鋒〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

莊轟發〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

劉建博〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

劉 瓊〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

劉小虹〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕