第四节 颤病(帕金森叠加综合征)

中医诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断

参考《中医内科学》〔张伯礼、吴勉华主编，人民卫生出版社2017年出版〕。

〔1〕头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。

〔2〕常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，善忘，神识呆滞，行走不稳，头晕目眩等症状。

〔3〕多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。

2.西医诊断

参照《神经病学》〔贾建平，陈生弟主编，人民卫生出版社2013年出版〕。

〔1〕程度不一的帕金森样表现，以强直、少动为主，静止性震颤很少见，多以双侧起病〔除皮质基底节变性外〕，对左旋多巴治疗不敏感。

〔2〕伴有其他征象，如不自主运动、垂直性眼球凝视障碍〔见于进行性核上性麻痹〕、早期出现且严重的痴呆和视幻觉〔路易体痴呆〕、皮质复合感觉缺失和锥体束征〔皮质基底节变性〕等。

〔二〕证候诊断

1.中气不足，气血亏虚证：肢体僵直，行走不稳，肢体颤动，头晕眼花，起则晕剧，甚则晕厥，面色少华，记忆下降，四肢乏力，动则加重，小腹坠胀，小便失控，大便费力，心烦不安，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

2.脾肾两虚、痰浊内阻证：活动缓慢，姿势异常，肢颤不止，行走不稳，记忆减退，神识失控，时清时昧，胸脘痞闷，夜寐不安，惊惕肉𥆧，心中懊恼，大便溏薄，夜尿频多，遗精易泄，舌质白，苔白腻，脉濡滑。

3.肝肾不足、瘀血阻络证：肢体颤抖，行走不稳，双目凝视，目光呆滞，反复跌倒，头昏目涩，言语不清，吞饮咳呛，项背前倾，面色晦暗，言语不利，步态慌张，皮脂外溢，发甲焦枯，舌质紫暗或夹瘀斑，苔薄白，脉细弦涩。

4.阴阳两虚、痰瘀互阻证：肢体扭转，不能站立，肢颤不已，表情呆板，头晕眼花，面色晄白，筋脉拘紧，言语謇涩，吞饮呛咳，反应迟钝，失眠惊惕，目涩耳鸣，腰酸腿软，小便失禁，畏寒肢冷，舌质淡白或夹瘀斑，舌体瘦小，少苔或无苔，脉细弦涩。

二、治疗方法

(一)辨证论治

1. 中气不足、气血亏虚证

治法:健脾升清、补益气血

〔1〕推荐方药：补中益气汤加减。药物组成：黄芪、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、葛根、薏苡仁、肉桂等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

〔2〕针灸治疗

①体针

选穴：肩隅、曲池、合谷、髀关、伏兔、足三里。

操作：平补平泻法,留针30min,每日1次,10次为1个疗程,休息3～5日后进行下1个疗程｡

②耳针

选穴：脾､胃､交感､皮质下｡

操作：每次选取2～3个穴位,轻刺激｡或王不留行贴耳穴｡

③艾灸：足三里､血海､脾俞､三阴交｡手持艾条对准穴位,每穴灸3～5min｡每日1次,10次为1个疗程｡

2. 脾肾两虚、痰浊内阻证

治法：补脾益肾、豁痰化浊

〔1〕推荐方药：济生肾气丸加减。药物组成：茯苓、山药、山萸肉、郁金、肉桂、制附子、熟地黄、泽泻、牡丹皮、车前子、川牛膝、陈皮、半夏、远志、五味子等｡或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)｡

〔2〕针灸治疗

①体针

选穴：百会､四神聪､风池､丰隆､阴陵泉､中脘､阳陵泉。

操作：采用平补平泻法,留针30min,每日1次,10日为1个疗程｡

②耳针

选穴：交感、皮质下、胃、肾、脾、三焦｡

方法：每次选取2～3个穴位,轻刺激｡或王不留行贴耳穴｡

③艾灸

选穴：中脘､阴陵泉､阳陵泉｡

操作：每穴灸3～5min｡每日1次,10次为1个疗程｡

3. 肝肾不足、瘀血阻络证

治法:滋补肝肾、活血通络

〔1〕推荐方药: 补肝散合丹参饮加减。山萸肉、当归、五味子、山药、川芎、木瓜、熟地黄、白术、独活、酸枣仁、丹参、檀香、桃仁、全蝎等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)｡

〔2〕针灸治疗

①体针

选穴：脾俞、肝俞、足三里、肾俞、太溪、关元｡

操作：采用平补平泻法,留针30min,每日1次,10日为1个疗程｡

②耳针

选穴：足三里、肝､肾､交感､皮质下､三焦｡

方法：每次选取2～3个穴位,轻刺激｡或王不留行贴耳穴｡ 每日4～6次，以有酸胀感为度。

③艾灸

选穴：足三里､肝俞､肾俞｡

方法：每穴灸3～5min｡每日1次,10次为1个疗程｡

〔3〕中药泡洗技术：选用滋补肝肾、活血通络中药煎煮后,洗按足部,每日1次,每次15～30min,水温宜在37～40℃｡

4. 阴阳两虚、痰瘀交阻证

治法: 滋阴补阳祛瘀化痰

〔1〕推荐方药: 龟鹿二仙胶加味｡药物组成：鹿胶、龟胶、人参、枸杞子、肉苁蓉、当归、山萸肉､郁金、菖蒲、姜黄、赤芍、川芎、地龙等｡或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)｡

〔2〕针灸治疗

①体针

选穴：三阴交､复溜､太溪､脾俞､肾俞。

操作：采用平补平泻法,留针30min,每日1次,10日为1个疗程｡

②耳针

选穴：皮质下、交感、脾、肾、心｡

方法：每次选取2～3个穴位,轻刺激｡或王不留行贴耳穴｡

③艾灸

选穴：三阴交､气海､关元､脾俞､肾俞。

操作：每穴灸3～5min｡每日1次,10次为1个疗程｡

(3)中药泡洗技术：根据患者证候特点选用温阳补肾、活血通络中药煎煮后洗按足部,每日1次,每次15～30min,水温宜在37～40℃｡

(二) 其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型｡

〔1〕头针

取穴：舞蹈震颤控制区､运动区､足运感区｡

操作：取患侧对侧穴位，头针选用1.5～2寸毫针,进针时针身与头皮呈30°在帽状腱膜下将针身进到2/3后快速平稳捻针,使局部产生热､麻､重压感,每隔5～10min行针1次或配合电针,留针30～40min，10次为1个疗程。

〔2〕推拿治疗

按揉头面百会、印堂、太阳穴等穴各2min。捏拿上肢曲池、手三里、外关、合谷等穴，从肩部到腕部，反复5～10遍。用拳背点按腰部脊柱旁脾俞、肝俞、肾俞穴各1min。动作轻柔和缓,每日1次, 10次为1个疗程。

(三) 运动康复

根据患者的具体病情采用松弛训练、平衡训练、步态训练等方法。

(四)西药治疗

参照《中国帕金森病治疗指南(第三版)》规范应用抗胆碱能药､金刚烷胺､复方左旋多巴制剂､多巴受体激动剂､单胺氧化酶-B抑制剂､儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂｡同时针对自主神经功能障碍、认知功能障碍、精神行为异常等进行对症治疗｡

(五)护理调摄要点

1.饮食调理：忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚腻之品，忌烟酒。多吃新鲜蔬菜、水果,多食瓜子、杏仁、芝麻等,多饮绿茶｡复方左旋多巴制剂应在进餐前1小时服用，进餐时缓慢进食,防止吸入性肺炎｡

2.预防跌伤：共济失调者需有专人护理,防止跌伤｡

3.预防感染：加强口腔护理,翻身叩背,以预防坠积性肺炎､压疮的发生｡

4.情志调理：保持心情舒畅，鼓励患者积极面对疾病,配合治疗｡

三､疗效评价

(一)评价标准

1.西医疗效判断标准：采用统一帕金森病评定量表(UPDRS)。

〔1〕主要指标：

①UPDRSⅢ部分运动检查的总评分治疗后相对基线的变化。

②UPDRSⅡ部分日常生活活动能力的总评分治疗后相对基线的变化。

〔2〕次要指标：

①UPDRSⅠ至Ⅳ部分总评分相对基线变化≥30%的病例数。

②UPDRSⅠ〔精神行为和情感〕和Ⅳ〔治疗并发症〕总评分相对基线的变化。

③左旋多巴每日剂量相对基线的变化；

④服左旋多巴出现“开关”现象的患者，基于患者日记，评价每日总的“关”期时间相对于基线的变化，“关”期时间占觉醒时间的百分数；

2.中医证候疗效评价标准

参照《中医老年颤证诊断和疗效评定标准(试行)》拟订。

临床痊愈：中医老年颤证功能障碍积分减少100%。

明显进步：中医老年颤证功能障碍积分减少50～99%。

进步：中医老年颤证功能障碍积分减少20～49%。

稍有进步：中医老年颤证功能障碍积分减少1～19%。

无效：中医老年颤证功能障碍积分无变化。

(二)评价方法

1.疾病有效率:采用UPDRS进行评价疗效,疗效指数=[(治疗前得分-治疗后得分)/治疗前得分]×100%｡根据上述疗效判断标准，以Ⅰ至Ⅳ部分总评分治疗后相对基线的变化≥30%为有效病例，分别统计有效病例数、无效病例数。并分项评定UPDRS各部分分值，与基线比较，进行统计学分析。

2.证候有效率：采用按中医老年颤证功能障碍记分法进行证候评价，并根据公式计算，疗效指数=[〔治疗后积分－治疗后积分〕/治疗前积分]×100% ，与基线水平比较，计算出积分及减少百分率〔%〕，从而判断其有效性。证候结局一般以疗程结束时作为计算单元。

主要参考文献：

[1]张伯礼，吴勉华.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社，2017：381-383.

[2]贾建平,陈生弟.神经病学[M].北京:人民卫生出版社，2013：281．

[3]中医老年颤证诊断和疗效评定标准(试行)[J].北京中医学院学报,1992(6):55.

牵头分会：
中华中医药学会内科分会
牵头人：
杨文明〔安徽中医药大学第一附属医院〕
主要完成人：
鲍远程〔安徽中医药大学第一附属医院〕
汪瀚〔安徽中医药大学第一附属医院〕
陈怀珍〔安徽中医药大学第一附属医院〕
谢道俊〔安徽中医药大学第一附属医院〕

杨文明〔安徽中医药大学第一附属医院〕

中医临床路径

^2018年版路径说明：本路径适用于西医
诊断为帕金森叠加综合征的住院患者

一、颤病(帕金森叠加综合征)中医临床路径标准住院流程

(一)适用对象

中医诊断：第一诊断为颤病(TCD编码：BNV 130)。

西医诊断：第一诊断为帕金森叠加综合征(ICD-10编码：G20.02)。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

〔1〕中医诊断标准：参考《中医内科学》〔张伯礼、吴勉华主编，人民卫生出版社2017年出版〕。

〔2〕西医诊断标准：参照《神经病学》〔贾建平、陈生弟主编，2013年出版〕。

2.证候诊断

参照国家中医药管理局印发的“颤病(帕金森叠加综合征)中医诊疗方案”。

颤病(帕金森叠加综合征)临床常见证候：

中气不足、气血亏虚证

脾肾两虚、痰浊内阻证

肝肾不足、瘀血阻络证

阴阳两虚、痰瘀交阻证

(三)治疗方案的选择

参照国家中医药管理局印发的“颤病(帕金森叠加综合征)中医诊疗方案”。

1.诊断明确，第一诊断为颤病(帕金森叠加综合征)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤21天

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合颤病(帕金森叠加综合征)的患者。

2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3.严重生活自理困难、已并发肺部感染、尿路感染等患者不进入本路径。

(六)中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的颤振程度，肌僵直，步态姿势等主症，神态、面色、饮食、二便等次症，舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目

评定量表：统一帕金森病量表(UPDRS)、血常规、尿常规、粪常规及潜血试验、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能检查、心电图、胸部X线片、膀胱残余尿测定、卧立位血压监测、神经心理学量表(MMSE、MoCA等)、颅脑影像学检查(CT或MR)。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如甲状腺功能、24小时动态血压监测、颅脑MRA／CTA、脑电图、脑部PET检查等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂和中成药

〔1〕中气不足、气血亏虚证：健脾升清、补益气血

〔2〕脾肾两虚、痰浊内阻证：补脾益肾、豁痰化浊

〔3〕肝肾不足、瘀血阻络证：滋补肝肾、活血通络

〔4〕阴阳两虚、痰瘀互阻证：滋阴补阳、祛瘀化痰

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.其它中医特色治疗

〔1〕针刺治疗：头针、体针疗法

〔2〕中药泡洗技术

〔3〕艾灸疗法

〔4〕推拿治疗

4.运动康复

5.西药治疗

6.护理调摄要点

(九)出院标准

1.肢体颤抖、迟缓僵直、头晕、姿势不稳等主要症状改善。

2.四肢或纵轴张力较前明显改善。

3.认知障碍、睡眠障碍、尿便障碍症状改善。

(十)变异及原因分析

1.病情变化，如继发肺部感染加重症状，或精神异常难以控制等增加住院费用或不适合内科常规治疗者。

2.合并有心脑血管疾病、内分泌系统等系统疾病者，治疗期间突然加重，需要特殊处理，退出本路径。

3.治疗过程中发生了病情变化，如骨折、肺部感染等，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出该路径。

二、颤病(帕金森叠加综合征)中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为颤病(帕金森叠加综合)(TCD编码：BNVl30、ICD-10编码：G20.02)

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

发病时间：年月日时分 住院日期：年月日 出院日期：年月日

标准住院日≤21天 实际住院日：天

牵头分会：

中华中医药学会内科分会

牵头人：

杨文明〔安徽中医药大学第一附属医院〕

主要完成人：

鲍远程〔安徽中医药大学第一附属医院〕

汪 瀚〔安徽中医药大学第一附属医院〕

陈怀珍〔安徽中医药大学第一附属医院〕

谢道俊〔安徽中医药大学第一附属医院〕

杨文明〔安徽中医药大学第一附属医院〕