第五節 乳岩〔乳腺癌〕

中醫診療方案

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考【中華人民共和國行業標準·中醫病證診斷療效標準】〔1994年版〕〔ZY/T001.2-94〕[sup][1][/sup]。

〔1〕大多數發生在45～60歲的女性，尤以未婚或婚後未曾生育者多見。

〔2〕初期：乳房內有一腫塊，多見於外上方，質地堅硬，表面高低不平，逐漸長大。

〔3〕中期：經年累月，始覺有不同程度的疼痛。腫塊形如堆栗或覆碗，與周圍組織粘連，皮核相親，推之不動，皮膚呈『桔皮樣』改變，乳頭內縮或抬高。若皮色紫褐，上布血絲，即將潰爛。

〔4〕後期：潰後岩腫愈堅，瘡口邊緣不齊。有的中間凹陷很深，形如岩穴；有的高突，狀如翻花，常流臭穢血水。患側上肢腫脹。

〔5〕可在患側腋下、缺盆上下凹處觸到質地堅硬的腫塊，或轉移至內臟或骨骼。可出現發熱，神疲，心煩不寐，形體消瘦等症。

〔6〕鉬靶X線乳房攝片、液晶熱圖像檢查、乳頭血性分泌物細胞學檢查有助診斷。必要時作組織病理檢查。

2.西醫診斷標準

參照中華人民共和國衛生部醫政司制定的【乳腺癌診療規範】[sup][2][/sup]〔2011版〕(衛辦醫政發〔2011〕78號)。

〔1〕症狀：早期乳腺癌不具備典型症狀，不易引起病人重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。乳房無痛性、質硬腫塊或乳頭單孔血性溢液是常見的臨床症狀，偶伴有乳房疼痛。

〔2〕體徵：部分早期乳腺癌臨床觸診陰性；乳房腫物，質硬，表面不光滑，活動差，可與皮膚或胸壁粘連固定；單孔乳頭血性溢液；乳房皮膚可見酒窩征，橘皮征，皮膚衛星結節；乳頭回縮或抬高，乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑，伴灼痛，至乳頭回縮。約1/3的患者初診時可觸及同側腋窩淋巴結腫大，晚期可在鎖骨上和對側腋窩觸及轉移的淋巴結。

〔3〕輔助檢查

①乳腺鉬靶攝影：乳房內局限性腫塊、成簇微小鈣化、局限緻密浸潤、乳腺結構扭曲、兩側乳腺結構不對稱等；皮膚增厚或回縮、乳頭及乳暈異常、瘤周水腫、異常增粗的血管等。

②乳腺彩超：乳腺內低回聲結節或腫物，往往回聲不均勻，腫物的前後徑往往大於橫徑，輪廓不規則。多普勒超聲掃描可以觀察到腫物的血供情況，但良、惡性的表現重疊範圍大。

③乳腺核磁共振成像(MRI)：可用於乳腺癌分期評估，確定同側乳腺腫瘤範圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用於篩查對側乳腺腫瘤。同時，有助於評估新輔助治療前後腫瘤範圍、治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治療。

④組織病理學診斷：組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態得出的最後診斷。

〔二〕證候診斷

參照全國高等醫藥院校規劃教材【中西醫結合外科學】[sup][3][/sup]〔陳志強、譚志健主編，科學出版社2018年出版〕。

1.術前

〔1〕肝鬱痰凝證

隨月經周期變化的乳房脹痛，乳房腫塊皮色不變,精神抑鬱或性情急躁，胸悶脅脹，脈弦。喜太息，痛經行經後可緩解，舌淡。

〔2〕痰瘀互結證

乳房腫塊堅硬，乳房刺痛、痛處固定，舌質紫黯，脈澀或弦滑。痛經行經不能緩解，月經色黯或有瘀塊，舌下脈絡青紫粗脹或暗瘀，苔膩。

〔3〕沖任失調證

乳房疼痛無定時，月經失調〔推遲或提前超過7天〕，舌淡紫,苔薄,脈細。面色晦黯，黃褐斑，腰膝酸軟，耳鳴，多次流產史。

2.術後

〔1〕脾胃不和證

食欲不振，脘痞腹脹，噁心欲嘔或嘔吐，舌胖大，邊有齒痕。噯氣頻作，面色淡白或萎黃，神疲懶言，精神萎靡，大便溏薄或排便無力，舌質淡，苔薄白，脈細弱。

〔2〕氣血兩虛證

神疲懶言，聲低氣短，面白無華或萎黃，舌淡，脈細弱無力。自汗，口唇、眼瞼、爪甲色淡白，耳鳴，月經量少色淡、延期或閉經，苔薄白。

〔3〕氣陰兩虛證

神疲懶言，口燥咽干，舌紅少津，少苔。聲低氣短，自汗，盜汗，虛煩失眠，潮熱，顴紅，脈細弱無力。

二、治療方法

〔一〕手術

根據中華人民共和國衛生部醫政司制定的【乳腺癌診療規範】〔2011版〕(衛辦醫政發〔2011〕78號)進行手術方式學則進行手術治療。

1.乳腺手術

〔1〕乳房切除手術：適應證為AJCC分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術禁忌的患者。

〔2〕保留乳房手術：適用於患者有保乳意願，乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切緣，並可獲得良好的美容效果，術後進行放療。

2.腋窩手術

〔1〕乳腺癌前哨淋巴結活檢：對於臨床檢查腋窩淋巴結無明確轉移的患者，可以做前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃。

〔2〕腋窩淋巴結清掃：應切除背闊肌前緣至胸小肌外側緣〔LevelⅠ〕、胸小肌外側緣至胸小肌內側緣〔LevelⅡ〕的所有淋巴結。清掃腋窩淋巴結要求在10個以上。

3.即刻〔Ⅰ期〕乳房修復與重建手術

若患者有乳房修復或重建的需求，在有條件的醫院可開展乳腺癌根治性手術加即刻〔Ⅰ期〕乳房修復與重建或延遲〔Ⅱ期〕重建。

〔二〕辨證論治

1.術前〔內治法〕

〔1〕肝鬱痰凝證

治法：疏肝理氣，化痰散結。

推薦方藥：逍遙蔞貝散加減。柴胡，赤芍，鬱金，青皮，制香附，茯苓，白朮，枳殼，厚朴，瓜蔞，浙貝母，山慈菇。乳房脹痛明顯者，加川芎，橘核等；情志不暢，多怒抑鬱者，加佛手，廣木香；伴有失眠者，加合歡皮〔或合歡花〕，夜交藤。

〔2〕痰瘀互結證

治法：活血化瘀，化痰散結。

推薦方藥：血府逐瘀湯合逍遙蔞貝散加減。柴胡，赤芍，當歸，丹參，莪朮，益母草，鬱金，青皮，全瓜蔞，浙貝母，山慈菇，桃仁。伴有痛經加香附，延胡索；伴有偏頭痛者加天麻，白芷。

〔3〕沖任失調證

治法：滋補肝腎，調攝沖任。

推薦方藥：偏陽虛者二仙湯加味，偏陰虛者六味地黃丸合二至丸加味。二仙湯加味：仙茅，淫羊藿，肉蓯蓉，制首烏，女貞子，枸杞子，熟地黃，麥稻芽，丹參，黃柏，知母，當歸頭。六味地黃丸合二至丸加味：懷山藥，澤瀉，山萸肉，生地黃、熟地黃，茯苓，女貞子，墨旱蓮，桑椹子，枸杞，丹參，丹皮，菟絲子。伴有腰酸，足跟疼痛，加杜仲，桑寄生，續斷；伴有夜尿頻數者，加台烏藥，益智仁；潮熱多汗者，加銀柴胡。或具有同類功效的中成藥。

本階段應重視對其並存疾病的治療。臨床上對手術影響較大的常見並存疾病主要有冠心病、高血壓、糖尿病等，應請相關科室會診，進行對症處理，確保承受手術。

2.術後〔內治法〕

〔1〕脾胃不和證

治法：健脾和胃，降逆止嘔。

推薦方藥：香砂六君子湯加減。黨參，懷山藥，白朮，茯苓，陳皮，廣木香，砂仁，法半夏，炒麥芽，炒稻芽，山楂，蘇梗，姜竹茹。舌苔黃膩者，加藿香，佩蘭，燈芯草；嘔吐劇烈者，旋覆花，代赭石。

外治法：

①穴位貼敷治療脾胃不和證

選穴：雙側足三里穴、雙側內關穴、中脘。

選方：吳茱萸粉、生薑汁。

②中藥熱奄包治療脾胃不和證

選穴：中脘。

選方：吳茱萸、芥子各60g。

③針灸治療脾胃不和證

選穴：雙足三里，雙內關；

方法：電針、隔姜灸。

〔2〕氣血兩虛證

治法：補氣養血。

推薦方藥：歸脾湯合當歸補血湯加減。黨參或太子參，黃芪，白朮，茯神，當歸頭，炙遠志，酸棗仁(炒)，廣木香，桂圓肉，雞血藤，黃精，炒麥芽，炒稻芽，紅棗，生薑。舌紅少苔者用太子參，舌淡者用紅參〔或黨參〕；納差者，加炒山楂；皮瓣缺血、瘀血或壞死者，加川芎，紅花；伴有上肢腫脹者，加桂枝，薑黃，木瓜，威靈仙。

外治法：

隔姜灸治療氣血兩虛證

選穴：雙內關穴、雙足三里穴、雙湧泉穴、雙側三陰交、中脘

藥物及方法：艾條；隔姜灸。

〔3〕氣陰兩虛證

治法：益氣養陰。

推薦方藥：生脈散合增液湯加減。黃芪，太子參，玄參，生地黃，白芍，白朮，茯苓，五味子，麥冬。

伴有腰酸痛者，加女貞子，旱蓮草；咽喉疼痛者，加千層紙，胖大海，麥冬；皮瓣缺血、瘀血或壞死者，加川芎，紅花；伴有上肢腫脹者，加桂枝，薑黃，木瓜，威靈仙。

〔三〕其他中醫特色療法

耳穴壓豆治療失眠，適用於所有證型。穴位選取：神門、心、肝、皮質腺、內分泌

〔四〕運動療法

1.手法淋巴引流綜合消腫治療防治淋巴水腫

〔1〕熱身，活動大關節，20~30次，中等速度

〔2〕活動肩部和肩胛骨，增加肌肉活動以促進淋巴液向頸靜脈回流

〔3〕消腫鍛煉：患側上肢和雙側下肢同時活動屈伸或伸展活動

〔4〕伸拉鍛煉：上肢上舉摸頭部，伸拉胸肌和斜方肌

〔5〕呼吸鍛煉：做擴胸呼吸，將健側手掌貼胸骨以感覺胸部運動。唱歌是最好的呼吸鍛煉

2.上肢功能鍛煉

〔1〕握拳、伸指、屈腕、旋腕、深呼吸運動

時間：術後24h內

動作要點：肩關節內收固定，活動手指及腕部。

握拳、伸指：平臥於床上，患側五指輕輕用力伸直，再輕輕用力握拳，反覆4個八拍。或握緊橡皮球，持續2s，然後放鬆。

屈腕：患側五指握拳，輕輕用力伸屈腕部，反覆4個八拍。

旋腕：五指握拳，旋轉一周為半個八拍，反覆4個八拍。深呼吸運動：手術後，病人會覺得喉嚨有痰，在這個階段可做深呼吸運動。坐位，用鼻子緩慢深吸氣後用嘴緩慢呼氣。呼吸時雙手放在胸部感受胸廓的上抬及放鬆。一吸一呼為一個八拍，反覆4個八拍。

注意事項：以不感覺勞累為宜，觀察患肢有無腫脹、疼痛、麻木等症狀

〔2〕伸屈肘關節、向心性按摩

時間：術後1~3天，在第1組功能鍛煉基礎上增加以下兩組：

動作要點：肩關節內收固定。

伸屈肘關節：五指握拳，用力屈肘至肩部再伸直，反覆4個八拍。

向心性按摩：健肢輕按患肢外側，從手肘開始，由下至上輕按至肩部,重複10次。

〔3〕頸部運動米字操

時間：術後3~5天，在第1、2組功能鍛煉基礎上增加以下：

動作要點：肩關節內收固定，坐位。

米字操：頭部分別做前屈後伸，左右側彎旋轉頭部運動，每旋轉兩次為一個八拍，反覆4個八拍。

〔五〕西藥治療

術前可預防性使用抗生素。

〔六〕護理調攝要點

1.生活調理

患者應注意順應四時氣候變化，生活起居有節，勞逸結合，保持身體內環境的穩定，有利於提高機體免疫力，避免發生傳變。同時要積極地防治其他疾病。

2.飲食調理

〔1〕宜多樣化合理平衡飲食：平衡膳食包括粗糧與雜糧搭配，富含熱能，適量蛋白，富含纖維素、高無機鹽及富含維生素A、C、E、K、葉酸等易於消化吸收的食物。

〔2〕乳腺癌患者忌食辛溫、煎炒、油膩、葷腥厚味、陳腐、發霉等助火生痰有礙脾運的食物。

〔3〕乳腺癌術後可給予益氣養血、理氣散結之品，鞏固療效，以利康復。

3.精神調理

保持健康心理和樂觀情緒，有利於正常內分泌調節活動，是預防乳腺癌的發生和乳腺癌發展的重要方面。實踐證明，凡精神樂觀，自信心強，積極與醫生配合，按方案治療，定期複查，往往療效顯著；反之較差。

三、療效評價

〔一〕中醫症狀療效

1.評價標準

採用中華人民共和國藥品監督管理局2002年發布的【中藥新藥臨床研究指導原則】[4]中相關證候的療效評價標準。根據中醫證候所屬症狀分為4級：〔0〕無症狀、〔1〕輕度、〔2〕中度、〔3〕重度，舌苔脈象不計分，進入路徑和結束路徑時分別記錄一次，作為評定依據。

2.評價方法：治療前後症狀總積分情況比較〔療前/療後〕

痊癒：症狀消失。

顯效：症狀消失2/3以上。

有效：症狀消失1/3以上。

無效：症狀改善不明顯。

參考文獻：

[1]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準.中醫病證診斷療效標準〔ZY/T001.1-94〕[S].南京：南京大學出版社，1994：131

[2]中華人民共和國衛生部醫政司.乳腺癌診療規範〔2011版〕(衛辦醫政發〔2011〕78號)

[3]陳志強,譚志健.中西醫結合外科學.3版[M].北京：科學出版社，2018.1。

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002:281

牽頭分會：
中華中醫藥學會乳腺病分會
牽頭人：
陳前軍〔廣東省中醫院〕
主要完成人：
陳前軍〔廣東省中醫院〕
戴燕〔廣東省中醫院〕
孫楊〔廣東省中醫院〕

中醫臨床路徑

^2018年版路徑說明：本路徑適合於臨床分期
AJCC分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期(僅T3N1M0)的
早期可手術乳腺癌患者

一、乳岩〔乳腺癌〕圍手術期中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷為乳岩〔TCD 編碼：BWA050〕

西醫診斷：第一診斷為乳腺癌〔ICD-10 編碼：C50.900〕

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照【中華人民共和國行業標準·中醫病證診斷療效標準】〔1994年版〕〔ZY/T001.2-94〕 。

〔2〕西醫診斷標準：參照中華人民共和國衛生部醫政司制定的【乳腺癌診療規範】〔2011版〕(衛辦醫政發〔2011〕78號)。乳腺癌解剖學分期標準：參照AJCC癌症分期手冊第八版。

2.證候診斷

參照國家中醫藥管理局印發的『乳岩〔乳腺癌〕圍手術期中醫診療方案』〔2017年版〕。

乳岩〔乳腺癌〕圍手術期臨床常見證候：

術前：肝鬱痰凝證、痰瘀互結證、沖任失調證

術後：脾胃不和證、氣血兩虛證、氣陰兩虛證

〔三〕治療方案的選擇

參照國家中醫藥管理局印發的『乳岩〔乳腺癌〕圍手術期中醫診療方案』〔2017年版〕。

1.診斷明確，第一診斷為乳岩〔乳腺癌〕。

2.患者適合併接受乳腺癌手術治療。

〔四〕標準治療時間≤10天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合乳岩〔TCD 編碼：BWA050〕和乳腺癌〔ICD-10 編碼：C50.900〕的患者。

2.臨床分期0、I、IIA〔T2，N0，M0〕、IIB〔T2，N1，M0 或 T3，N0，M0〕或IIIA〔僅T3N1M0〕的早期可手術乳腺癌患者。

3.患者同時具有其它並存疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。

4.計劃行新輔助化療、擬行Ⅰ期乳房重建者不進入本路徑管理。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌、脈特點。注意證候的動態變化。

〔七〕檢查項目

1.必需的檢查項目

心電圖、胸部X線片、乳腺彩超、乳腺鉬靶、腹部彩超、婦科超聲；血常規、血型、尿常規、便常規、電解質、心肌酶學、肝功能、腎功能、血糖、輸血4項、凝血功能。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如乳腺核磁共振、乳腺導管內窺鏡、心臟彩超、肺功能。育齡期女性查尿妊娠。

〔八〕治療方法

1.手術

2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

圍手術期——術前

〔1〕肝鬱痰凝證：疏肝理氣，化痰散結。

〔2〕痰瘀互結證：活血化瘀，化痰散結。

〔3〕沖任失調證：滋補肝腎，調攝沖任。

圍手術期——術後

〔1〕脾胃不和證：健脾和胃，降逆止嘔。

〔2〕氣血兩虛證：補氣養血。

〔3〕氣陰兩虛證：益氣養陰。

3.中醫特色療法

根據病情需要選擇臨床驗證有效的特色療法

〔1〕針刺治療

〔2〕穴位貼敷療法

〔3〕灸法治療

〔4〕中藥熱奄包

4.運動療法

5.西藥治療

6.護理調攝

〔九〕出院標準

1.病人一般情況良好，體溫正常，無需住院處理的異常檢查結果；

2.傷口癒合好：傷口無感染，傷口無皮下積液或皮下積液小於20ml,無皮瓣壞死，沒有需要住院處理的與本手術有關併發症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併有其它系統疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3.入院檢查發現為局部晚期或Ⅳ期乳腺癌時，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行，退出本路徑。

二、乳岩〔乳腺癌圍手術期〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷為乳岩〔乳腺癌圍手術期〕〔TCD編碼：BWA050、ICD-10編碼：C50.900〕，臨床分期為0、I、IIA〔T2，N0，M0〕、IIB〔T2，N1，M0 或 T3，N0，M0〕或IIIA〔僅T3N1M0〕期)的早期可手術乳腺癌患者。

患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：

發病時間： 年月日時分住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日

標準住院日≤10天 實際住院日：天

牽頭分會：

中華中醫藥學會乳腺病分會

牽 頭 人：

陳前軍〔廣東省中醫院〕

主要完成人：

陳前軍〔廣東省中醫院〕

戴 燕〔廣東省中醫院〕

孫 楊〔廣東省中醫院〕