第九节 颤病小便失调〔帕金森病膀胱功能障碍〕

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》〔周仲瑛主编，中国中医药出版社2007年出版〕。

〔1〕病史：有颤病病史；

〔2〕主要症状：尿频、尿急、甚或尿失禁，夜尿增多；排尿不畅，排尿延迟，尿流无力，尿淋沥不尽，或不能自主排尿，小腹胀满；

〔3〕主要体征：小腹部饱满或充盈膨隆；

2.西医诊断：参照2016年中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的《中国帕金森病的诊断标准〔2016版〕》。

〔1〕有明确帕金森病病史；

〔2〕临床症状：下尿路症状〔lower urinary tract symptoms，LUTS〕为主[包括膀胱过度活动症〔Overactive bladder symptoms ，OAB〕和主要因逼尿肌无力〔detrusor weakness〕的膀胱活动低下〔Underactive bladder)]，表现为尿存储和排尿障碍，如尿急、尿频、急迫性尿失禁、夜尿增多，排尿困难、排尿启动延迟、排尿时间延长、尿流无力、排尿中断、尿不净，急慢性尿潴留等。

〔3〕体格检查：耻骨上触诊饱满或充盈，叩诊呈浊音；

〔4〕辅助检查：B超检查膀胱残余尿＞50ml；

〔5〕尿流动力学检查：在充盈期常见到神经原性逼尿肌过度活动,膀胱的感觉可以保存。在排尿期也可见到逼尿肌无收缩或活动低下。

〔6〕排除由于前列腺增生、下尿路感染、膀胱结石、肿瘤、外伤、脊髓病变等所致。

〔二〕证候诊断

1.肝肾阴虚证：尿频或尿急，小便短涩，肢体震颤，关节僵硬，屈伸不利，时有心烦，失眠多梦，视物模糊，口眼干涩，腰膝酸软，小腹坠胀，五心烦热，大便秘结，舌质红、苔少，脉细或细数。

2.肾气亏虚证：尿频或夜尿频数，尿后有余沥或失禁，腰脊酸痛，胫酸膝软或足跟痛，小腹或尿道下坠感，头摇肢颤，表情淡漠，神疲乏力，语声低微，发音断续，动则气短，头晕目眩，排便无力，舌淡，或边有齿痕，苔白，脉沉细弱。

3.肾阳不足证：小便淋沥，尿无力，尿不尽，尿失禁，或见癃闭，夜尿繁多，畏寒肢冷，面白无华，筋脉拘挛，心悸懒言，失眠少寐，足跗水肿，阳痿，大便干稀不调。舌体胖大暗淡，有齿痕，脉沉细无力。

二、治疗方案

〔一〕辨证论治

1.肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾，固摄缩泉。

推荐方药：左归丸加减。

熟地、山药、山茱萸、川牛膝、枸杞子、菟丝子、鹿胶、龟胶、褚实子、石斛、麦冬、菟丝子、五味子、沙苑子、金樱子等。或具有同类功效的中成药。

2.肾气亏虚证

治法：补益肾气，缩泉止遗。

推荐方药：五子衍宗丸合缩泉丸等加减。菟丝子、枸杞子、五味子、车前子、覆盆子、金樱子、乌药、桑螵蛸、益智仁、山药、山茱萸、熟地黄、煅牡蛎等。或具有同类功效的中成药。

3.肾阳不足证

治则：温补肾阳，通阳利水。

推荐方药：济生肾气丸加减。附子、肉桂、山萸肉、山药、熟地黄、茯苓、泽泻、丹皮、车前子、怀牛膝、锁阳、金樱子、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、鹿茸等。或具有同类功效的中成药。

〔二〕其他中医特色疗法

1.针灸疗法

〔1〕体针治疗

主穴：百会、列缺〔双〕、三阴交〔双〕、次髎。肾气亏虚者，补气海，肾俞；兼肾阳虚者，针命门，雀啄温灸关元；肝郁者泻太冲；湿热下注者泻阴陵泉。

操作：采用仰卧位常规针刺百会、列缺〔双〕、三阴交〔双〕20分钟，俯卧位取次髎〔双〕，2寸或2.5寸毫针向下斜刺入第二骶后孔中1.5～2 寸，要求触电样放射至前阴再留针15分钟。隔日针治1次，5次为1疗程，疗程间隔休息3天，继续下一疗程。

〔2〕灸法治疗

穴位选择：肾俞、中极、关元、八髎。

操作方法：将艾条一端点燃，对准上述腧穴，距离皮肤2～3厘米熏烤，使局部有温热感而无灼痛为宜，一般每穴灸10～15分钟，至皮肤红晕为度。

〔3〕耳穴治疗

取穴：主穴耳穴。取膀胱、尿道、肾、枕、脑点、神门。有外阴过敏者加过敏区；失眠、多梦者可加皮质下、心、口、神衰点；心烦、易怒者可加心、肝、胆、内分泌；尿道功能障碍者加肝、三焦；面色萎黄、纳呆者加脾、胃；气阴两虚者加脾、肾、肝、肾上腺。

操作：将嵌入王不留行籽的胶布贴在选定的穴位敏感点上，并嘱患者每天按压5～6次，每次按压2～3分钟，以耳廓发热或敏感点出现轻微疼痛为度。每隔3天贴1次，5次为一个疗程，持续3 个疗程。

2．敷贴疗法

药物：五倍子1份，五味子1份，吴茱萸1份，金樱子2份。

操作：上药共研细末，贮瓶备用。每次取适量，用生姜汁和清醋调成稠糊状敷贴于肾俞、膀胱俞、关元、命门穴、涌泉上，每次敷贴4～6小时，每日1次，连续贴敷1个月为一疗程。

3．中医心理治疗

以中医的整体辨证观念为指导，针对患者的人格特征、心理特点、兴趣爱好、环境条件等主客观因素，灵活运用相应的心理治疗方法，如情志疗法、言语开导法、移情疗法、易性疗法等。

〔三〕中医诊疗设备

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备: 多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪。

〔四〕西医治疗

应根据患者病情程度、年龄、就业情况和经济状况等因素综合考虑进行药物选择，主要包括症状性治疗和保护性治疗药物。参照《中国帕金森病治疗指南〔第三版〕》〔中华神经科杂志，2014 年〕。针对膀胱尿道功能障碍治疗：左旋多巴以及其它拟多巴胺药，α受体阻断药，抗胆碱药，肉毒菌素；神经刺激治疗〔脑深部电刺激〔DBS〕，骶神经电刺激〔scaral nerve stimulation,SNS〕、胫神经电刺激〔tibial nerve stimulation,TNS〕，手术治疗。

〔五〕护理调摄要点

以辨证施护为主导，注重心理疏导与强化膀胱功能训练。

1.心理疏导：加强宣教工作，引导患者分散注意力，解除紧张焦虑情绪，加强社会支持，鼓励家属多与患者沟通交流。

2.适当的运动治疗，向患者说明膀胱功能锻炼的重要性和方法，指导患者无论有无尿意，隔3～4小时排尿1次。

3.膀胱功能训练：与患者共同制定出长远的训练规划，鼓励患者坚持每天锻炼。有意识地使骨盆底部肌肉紧缩和自我放松，加强会阴部肌肉锻炼，如作肛门和尿道括约肌的收缩动作锻炼，每日3次，每次15～30次，可坚持长期训练。

三、疗效评价

〔一〕症状评价标准

1.下尿路症状以膀胱过度活动为主者，可以采用膀胱过度活动症患者自我评价量表(OABSS)；也可选用膀胱过度活动问卷〔OAB-q〕进行治疗前后评价；患者尿急程度自我评价表(patient perception of intensity of urgency scale,PPIUS〕；国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷〔international consultation on incontinent questionnaire，ICIQ〕为临床工作和科研中评估患者尿失禁的症状。可酌情选用。

膀胱过度活动症患者自我评价量表〔OABSS〕

2. 排尿困难、尿排空障碍可根据残尿和尿动力学进行疗效评价。

请您选择最近一周内最接近您排尿状态的得分；OABSS总评分是这4个问题评分的总和。 基于OABSS评分表，当问题3〔尿急〕的得分在2分以上，且整个OABSS得分在3分以上，就可诊断为OAB〔注：如无尿急不能确诊〕。

显效：残余尿量减少≥70%，尿流动力学检测明显改善。

无效：残余尿量减少＜30%，尿流动力学检测无明显改善。

3.帕金森症状评价：采用统一帕金森病评定量表〔UPDRS〕进行评定。

显效≥20%，有效≥12%，无效＜12%，恶化≤-12%。

〔二〕证候疗效判定标准

显效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状消失，排尿能够控制，证候积分减少≥70%。

有效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状改善，排尿比较通畅，能够部分控制，证候积分减少≥30%且＜70%。

无效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状无明显改善，证候积分减少﹤30%。

计算公式〔尼莫地平法〕：[〔治疗前积分-治疗后积分〕÷治疗前积分]×100%。

中医证候学评价见中医症状积分表〔见下表〕。

颤病小便失调〔膀胱功能障碍〕症状分级量化表

注：积分评分根据主次证及症状的轻重程度给分，主证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，2，4，6分。次证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，1，2，3分。

参考文献：

[1]周仲瑛.《中医内科学》.北京：中国中医药出版社，2007

[2]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业.中国帕金森病的诊断标准(2016版)[J].中华神经科杂志,2016,49(4):268-271.

[3]廖利民,丛惠玲.神经源性膀胱诊断与治疗[J].临床外科杂志,2010,18(11):725-729.

[4]Sakakibara R, Tateno F, Yamamoto T, et al. Urological dysfunction in synucleinopathies: epidemiology, pathophysiology and management. Clin Auton Res. 2018 Feb;28(1):83-101.

[5]史本康.膀胱过度活动症的诊断及治疗进展[J].山东大学学报(医学版),2018,56(03):1-5+11.

牵头分会：

中华中医药学会脑病分会

牵 头 人：

陈志刚〔北京中医药大学东方医院〕

主要完成人：

陈志刚〔北京中医药大学东方医院〕

高 芳〔北京中医药大学东方医院〕

李学军〔北京中医药大学东方医院〕

韦一佛〔北京中医药大学东方医院〕

王 垚〔北京中医药大学东方医院〕

中医临床路径

2018年版

路径说明：

本路径适用于西医诊断为帕金森病合并膀胱功能障碍的住院患者

一、颤病小便失调〔帕金森病膀胱功能障碍〕中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断：诊断为颤病〔TCD 编码:BNV130〕合并小便失调。

西医诊断：诊断为帕金森病〔ICD-10 编码:G20.02〕合并膀胱功能障碍。

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

〔1〕中医诊断标准：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》( 周仲英主编，中国中医药出版社2007年出版)。

〔2〕西医诊断标准：参照2016年中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》。

2.证候诊断

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《颤病小便失调〔帕金森病膀胱功能障碍〕中医诊疗方案〔试行〕》。

颤病小便失调〔帕金森病膀胱功能障碍〕临床常见证型：

肝肾阴虚证

肾气亏虚证

肾阳不足证

〔三〕治疗方案的选择

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《颤病小便失调〔帕金森病膀胱功能障碍〕中医诊疗方案〔试行〕》。

1.诊断明确，颤病小便失调〔帕金森病膀胱功能障碍〕。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤21天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合颤病小便失调〔帕金森病膀胱功能障碍〕的患者。

2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

〔六〕 中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、泌尿系统超声，膀胱残余尿量测定、心电图、颅脑影像学检查〔CT、MRI〕、OABSS、UPDRS、中医证候学量表等。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如尿动力学检测、尿细菌学检查、尿道括约肌肌电图、胸部X光片、膀胱镜等。

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

〔1〕肝肾阴虚证：滋补肝肾，固摄缩泉。

〔2〕肾气亏虚证：补益肾气，缩泉止遗。

〔3〕肾阳不足证：温补肾阳，通阳利水。

2.其他中医特色疗法

〔1〕针灸疗法

〔2〕敷贴疗法

〔3〕中医心理治疗

〔4〕穴位低频脉冲电刺激治疗等

3.西医治疗

4.护理调摄

〔九〕出院标准

1.排尿间隔延长、尿急、尿无力、小便淋沥不尽、尿失禁、排尿困难等主要临床症状消失或好转；

2.小腹触诊饱满或充盈膨隆缩小或消失；

3.膀胱残余尿量明显减少。

〔十〕有无变异及原因分析

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重心脑血管疾病、肝肾并发症，或患有其它严重原发疾病，退出本路径。

4.因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、颤病小便失调〔帕金森病膀胱功能障碍〕中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为颤病〔帕金森病〕〔TCD 编码:BNV130、ICD-10 编码:G20.02〕合并小便失调〔帕金森病膀胱功能障碍〕。

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年月日 住院时间：年月日 出院时间：年月日

标准住院日≤21天 实际住院日：天

牵头分会：

中华中医药学会脑病分会

牵 头 人：

陈志刚〔北京中医药大学东方医院〕

主要完成人：

陈志刚〔北京中医药大学东方医院〕

高 芳〔北京中医药大学东方医院〕

李学军〔北京中医药大学东方医院〕

韦一佛〔北京中医药大学东方医院〕

王 垚〔北京中医药大学东方医院〕