第十四节 化疗后血小板减少症

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

西医诊断标准参考世界卫生组织〔WHO〕抗肿瘤药物毒副反应的分度标准 [1]拟定。

〔1〕经病理等明确诊断为恶性肿瘤，需进行化疗且无化疗禁忌。

〔2〕化疗前血小板计数正常。

〔3〕化疗后血小板计数<100×109/L。

〔二〕证候诊断

参考《中药新药临床研究指导原则》[2]拟定。

〔1〕气血亏虚证

面色萎黄或苍白，体倦乏力，头晕耳鸣，心悸气短，唇甲色淡，纳呆食少，少寐多梦，舌淡苔薄白，脉细弱。

〔2〕脾胃虚弱证

面色萎黄少华，体倦乏力，口淡不渴，纳呆食少，食入难化，恶心呕吐，时作时止，脘腹痞闷，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉濡缓。

〔3〕肝肾阴虚证

皮肤青紫斑点或斑块，颧红，心烦口渴、手足心热，或有潮热，盗汗，夜寐不安，时有牙龈出血、尿血，舌红少津，脉细涩。

〔4〕瘀血阻络证

皮下瘀斑，色暗青紫，或胁下有症积，月经量多，色黑伴血块，毛发枯黄无泽，面色黧黑，唇甲色暗，舌质紫暗有瘀斑、瘀点，脉细涩。

二、治疗方法

化疗后血小板减少症治疗应防治一体化，预防并减轻化疗后血小板减少症。

〔一〕辨证论治

〔1〕气血亏虚证

治法：补气养血，收敛止血

推荐方药：八珍汤加减。人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、熟地、川芎。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔2〕脾胃虚弱证

治法：益气健脾，和胃降逆

推荐方药：六君子汤加减。陈皮、半夏、人参、茯苓、白术、甘草。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔3〕肝肾阴虚证

治法：补益肝肾，滋阴养血

推荐方药：左归丸加减。熟地、山药、枸杞、山茱萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔4〕瘀血阻络证

治法：活血通络，化瘀止血

推荐方药：桃红四物汤加减。当归、熟地、川芎、白芍 、桃仁、红花。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔二〕其他中医特色疗法

1.中药外敷

如有皮下出血，局部外用侧柏炭、生地炭、地榆炭研磨冷敷，若局部伴红、痒，可涂抹清热解毒、凉血散瘀的止痛药膏。

2.穴位贴敷

出血处瘀血严重伴疼痛可加用止痛中药，如乳香、没药等研末外敷或穴位贴敷。

〔三〕西药治疗

可参考中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会发布的《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2014年版)》[3]，主要包括：应用止血药物、输注血小板、白细胞介素-11[4]、血小板生成素[5]等。

〔四〕护理调摄要点

1.饮食调理

松软、高营养、易消化等食物，忌食辛辣、刺激、坚硬等食物。

2.情志调理

保持心情舒畅，避免情绪刺激；正确认识疾病，树立战胜疾病信心。必要时进行心理辅导或群体教育。

3.起居调摄

避免外伤，预防出血，嘱患者注意活动量、不做剧烈活动。

三、疗效评价

〔一〕疾病疗效

参考2009年美国国立癌症研究所NCI 常见毒性反应分级标准〔0级≥100×109/L；Ⅰ级(75～99)×109/L；Ⅱ级(50～74) ×109/L；Ⅲ级(25～49)×109/L；Ⅳ级＜25×109/L〕拟定。

1.完全反应

血小板计数≥100×109/L，同时无出血症状。

2.有效

血小板计数≥30×109/L，且为治疗前的2倍以上，同时无出血症状。

3.无效

血小板计数＜30×109/L，或为治疗前的2倍以下，或有出血症状。

〔二〕证候疗效

参考《中药新药临床研究指导原则〔2002版〕》拟定。

1.痊愈

临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

2.显效

临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～95%。

3.有效

临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～70%。

4.无效

临床症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%。

注：计算公式：[〔治疗前积分－治疗后积分〕／治疗前积分] ×100%

参考文献

[1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京：人民卫生出版社，2003，424

[2]郑莜萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002

[3]中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会.肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2014年版)[J].中华肿瘤杂志,2014,36(11):876-879

[4]黎莉,徐从高,王秀问，等.重组人白介素-11治疗化疗所致血小板减少症的疗效和机制[J].中华肿瘤杂志,2005(06):377-379.

[5]血小板生成素临床试验协作组.重组人血小板生成素治疗化疗诱导的重度血小板减少的临床研究[J].中华医学杂志,2004(05):49-52.

牵头分会：

中华中医药学会血液病分会

牵 头 人：

杨文华〔天津中医药大学第一附属医院〕

主要完成人：

杨文华〔天津中医药大学第一附属医院〕

史哲新〔天津中医药大学第一附属医院〕

杨向东〔天津中医药大学第一附属医院〕

陈信义〔北京中医药大学东直门医院〕

孙伟正〔黑龙江中医药大学第一附属医院〕

化疗后血小板减少症中医临床路径

2018年版

路径说明：

本路径适合于西医诊断为化疗后血小板减少症的住院患者

一、化疗后血小板减少症中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

西医诊断：第一诊断为化疗后血小板减少症〔ICD-10编码：D69.602〕。

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

西医诊断标准：参考世界卫生组织〔WHO〕抗肿瘤药物毒副反应的分度标准拟定。

2.证候诊断

参照中华中医药学会发布的“化疗后血小板减少症中医诊疗方案〔2018年版〕”。

化疗后血小板减少症临床常见证候：

气血亏虚证

脾胃虚弱证

肝肾阴虚证

瘀血阻络证

〔三〕治疗方案的选择

参照中华中医药学会发布的“化疗后血小板减少症中医诊疗方案〔2018年版〕”。

1.诊断明确，第一诊断为化疗后血小板减少症。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤14天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断符合化疗后血小板减少症。

2.患者如同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，特别注意出血、乏力症状的动态变化。

〔七〕入院检查项目

1.必须的检查项目

血常规、网织红细胞计数、ABO血型及Rh血型鉴定、尿常规、便常规+潜血实验、凝血四项、D-二聚体、肝功能、肾功能、心电图、胸部正位、腹部B超等。

2.可选择的检查项目

根据病情需要，可选择输血前检查、骨髓细胞学检查、其他生化指标等检查。

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

〔1〕气血亏虚证：补气养血，收敛止血。

〔2〕脾胃虚弱证：益气健脾，和胃降逆。

〔3〕肝肾阴虚证：补益肝肾，滋阴养血。

〔4〕瘀血阻络证：活血通络，化瘀止血。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液。

3.其他中医特色疗法

〔1〕中药外敷

〔2〕穴位贴敷

4.西药治疗

5.护理调摄

〔九〕出院标准

1.血小板计数上升，出血症状有所改善，病症好转或稳定。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

〔十〕变异及原因分析

1.病情变化，出血加重，血小板重度减少，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并其他系统疾病者，治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。

3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

二、化疗后血小板减少症中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为化疗后血小板减少症〔ICD-10编码：D69.602〕

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

发病时间：年月日 住院日期：年月日 出院日期：年月日

标准住院日≤14天 实际住院日：天

牵头分会：

中华中医药学会血液病分会

牵 头 人：

侯 丽〔北京中医药大学东直门医院〕

主要完成人：

侯 丽〔北京中医药大学东直门医院〕

陈信义〔北京中医药大学东直门医院〕

李 潇〔北京中医药大学东直门医院〕

田劭丹〔北京中医药大学东直门医院〕

贾 玫〔北京中医药大学东直门医院〕