第十五節 急性淋巴細胞白血病

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

西醫診斷標準

參照【血液病診斷及療效標準】(第四版)[1]。採用MICM〔形態學、免疫學、細胞遺傳學和分子學〕診斷模式，診斷分型採用WHO 2016標準。

1.形態學標準

即骨髓塗片中原始/幼稚淋巴細胞比例≥20%，鏡下原始/幼稚淋巴細胞相對較小，胞質呈淺藍色，或可見胞質中的粗大紫紅色顆粒，顆粒多聚於胞漿一側。

2.免疫學標準

免疫分型即使用流式細胞儀通過特殊抗體與細胞表面抗原發生抗原抗體反應，以達到識別白血病細胞的目的，從而提供更精確的診斷。根據免疫表型不同，ALL分爲三類：前B細胞型、成熟B細胞型和T細胞型。

3.細胞遺傳學標準

主要是研究染色體結構和數量的改變，約60%以上存在染色體的數量和(或)結構的異常，根據有無Ph染色體〔費城染色體〕可分爲Ph陰性ALL和Ph陽性ALL(含Ph樣ALL)兩大類。

4.分子生物學標準

通常採用螢光原位雜交(FISH)和反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)技術，可以鑑定出標準核型分析無法檢測到的重要亞顯微基因改變。

〔二〕證候診斷

參照【常見血液病中醫診療範例】[2]擬定。

1.熱毒熾盛證

壯熱口渴，汗出煩躁，尿赤便秘，或有口舌生瘡，咽喉腫痛，甚者可有發斑衄血等，舌紅絳、苔黃燥，脈洪大或滑數。

2.氣陰兩虛證

面色不華，頭暈乏力，自汗盜汗，時有低熱，五心煩熱，心悸失眠，可有衄血發斑，舌質淡，體胖有齒印，苔薄白或薄黃，脈細數或細弱。

3.氣血雙虧證

頭暈耳鳴，面色㿠白，唇甲色淡，納呆食少，心悸氣促，少寐多夢，舌質淡，苔白，脈虛大或濡細。

4.痰毒凝結證

常見頸項或體表腫核硬實纍纍，推之不移，隱隱作痛，或見兩脅積〔肝脾腫大〕，胸悶氣促，口乾苦，大便乾結，舌絳苔黃，舌下青筋，脈滑數。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.熱毒熾盛證

治法：清熱涼血解毒

推薦方藥：可選用清瘟敗毒飲加減。生地、黃連、黃芩、丹皮、石膏、梔子、甘草、竹葉、玄參、犀角、連翹、芍藥、知母、桔梗。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.氣陰兩虛證

治法：益氣養陰，清熱解毒

推薦方藥：可選用益氣養陰湯加減。黃芪、黨參、生地、麥冬、茯苓、桂枝、白芍、鬱金、佛手、生薑、炙甘草、大棗。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

3.氣血雙虧證

治法：補氣養血解毒

推薦方藥：可選用八珍湯化裁。人參、茯苓、炒白朮、當歸、白芍、川芎、熟地、炙甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

4.痰毒凝結證

治法：消痰散結，解毒祛瘀

推薦方藥：西黃丸合消瘰丸加味。牛黃、麝香、醋乳香、醋沒藥、元參、煅牡蠣、貝母。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔二〕其他中醫特色療法

1.穴位貼敷

以清半夏、沉香、黃精、蒼朮、赤芍、補骨脂等作爲基本處方，粉碎研末後加醋調勻做在專用貼敷膜上；選取神闕、中脘、三陰交、足三里、血海、腎俞等穴位，患者取坐位，穴位局部常規消毒後，取藥貼於相應穴位，4～12ｈ後取下即可。

2.耳穴壓豆

用膠布固定王不留行籽耳壓心、肝、脾、腎、神門、內分泌等特定治療作用耳穴上，每天按4-6次，以有酸脹感爲度，每次3-5分鐘，保留7-10天。

3.中藥泡洗

根據患者證候特點選用對症中藥或隨證加減，煎煮後洗按足部，每日1～2次，每次15～30分鐘，水溫宜小於42℃，浸泡幾分鐘後，再逐漸加水至踝關節以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。

4.藥膳食療

清潔、清淡、新鮮、鬆軟、易消化等食物；忌食辛辣、刺激、生冷、堅硬等食品；放化療期間多食用高營養食品。可以根據證候類型選擇食療方法。

〔1〕熱毒熾盛證：宜進食清熱解毒的食品，如金銀花、白菊花、苦瓜、決明子等。

②氣陰兩虛證：宜多進食益氣養陰、補肝益腎之品，如黨參、黃芪、黃精、石斛、桑椹、麥冬、枸杞子、無花果等。

③氣血雙虧證：宜進食補氣養血的食品，如海參、豬肝、鴨血、元肉、山藥、紅棗、麥仁、核桃、羅漢果、木耳等；食療方：醪糟麥仁雞蛋湯。

④痰毒凝結證：宜進食消痰散結，扶正解毒的食品，如菌類、靈芝、元魚、薏苡仁、山藥、決明子粥。

〔四〕西藥治療

支持治療、化療方案等可參考【中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南】[3]〔2016年版〕。

〔五〕護理調攝

1.飲食調理

清潔、清淡、新鮮、高營養、鬆軟、易消化等食物；忌食辛辣、刺激、生冷、堅硬等食品，注意飲食溫度勿過燙。

2.情志調理

保持心情舒暢，避免情緒刺激；正確認識疾病，樹立戰勝疾病信心。必要時進行心理輔導或群體教育，音樂、撫觸芳療等轉移其注意力。

三、療效評價

〔一〕疾病療效

參考【血液病診斷及療效標準〔第四版〕】[1]。

血液及骨髓療效標準

1.完全緩解(CR)：外周血無原始細胞、無髓外白血病；三系造血恢復，骨髓原始細胞＜5%，中性粒細胞＞1.0×109/L，血小板＞100×109/L，4周內無復發。

2.CR伴血細胞不完全恢復(CRi)： 血小板＜100×109/L或中性粒細胞＜1.0×109/L，其他應滿足CR標準。

3.難治性疾病：誘導治療結束後未取得CR。

4.疾病進展：外周血或骨髓原始細胞絕對數增加25%，或出現髓外疾病。

5.疾病復發：已取得CR患者外周血或骨髓原始細胞比例＞5%，或出現髓外疾病。

〔二〕 證候療效

參考【中藥新藥臨床研究指導原則〔2002 版〕】擬定 [4]。

1.痊癒

臨床症狀、體徵消失或基本消失，證候積分減少≥95%。

2.顯效

臨床症狀、體徵明顯改善，證候積分減少70%～95%。

3.有效

臨床症狀、體徵均有好轉，證候積分減少30%～70%。

4.無效

臨床症狀、體徵無明顯改善，證候積分減少不足30%。

註：計算公式：[〔治療前積分－治療後積分〕／治療前積分] ×100%。

參考文獻

[1]沈悌，趙永強.血液病診斷及療效標準(第4版) [M].北京:科學出版社，2018：90-95，110-118.

[2]陳信義.常見血液病中醫診療範例[M].科技文獻出版社,2005:261-269.

[3]中華醫學會血液學分會，中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會.中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南[J].2016,37(10):837-844.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].中國醫藥科技出社,2002:173-180.

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

徐瑞榮〔山東中醫藥大學附屬醫院山東省中醫院〕

主要完成人：

徐瑞榮〔山東中醫藥大學附屬醫院山東省中醫院〕

田曉琳〔山東中醫藥大學附屬醫院山東省中醫院〕

周延峰〔山東中醫藥大學附屬醫院山東省中醫院〕

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

孫偉正〔黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院〕

急性淋巴細胞白血病中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：

本路徑適用於西醫診斷爲急性淋巴細胞白血病的住院患者

一、急性淋巴細胞白血病中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

第一診斷爲急性淋巴細胞白血病(ICD-10編碼:C91.001) 。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

西醫診斷標準：參照【血液病診斷及療效標準】(第四版)。

2.證候診斷：參照中華中醫藥學會發布的『急性淋巴細胞白血病中醫診療方案〔2018年版〕』。

急性淋巴細胞白血病臨床常見證候：

熱毒熾盛證

氣陰兩虛證

氣血雙虧證

痰毒凝結證

〔三〕治療方案的選擇

1.診斷明確，第一診斷爲急性淋巴細胞白血病。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日爲≤35天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合急性淋巴細胞白血病患者。

2.患者如同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌脈特點，特別注意發熱、乏力、瘰癧等症狀與體徵的動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必須的檢查項目

血常規、尿常規、便常規。肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查。胸片、心電圖、超聲檢查〔包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等〕、眼底檢查。骨髓形態學檢查及免疫組化、免疫分型。

2.可選擇的檢查項目

細胞遺傳學、白血病相關基因檢測，病原微生物培養、頭顱、頸胸部CT、脊柱側位片、腦電圖、血氣分析等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕熱毒熾盛證：清熱涼血解毒。

〔2〕氣陰兩虛證：益氣養陰、清熱解毒。

〔3〕氣血雙虧證：補氣養血解毒。

〔4〕痰毒凝結證：消痰散結、解毒祛瘀。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。

3.其它中醫特色治療

〔1〕穴位貼敷

〔2〕耳穴壓豆

〔3〕中藥泡洗

〔4〕藥膳食療

4.西藥治療

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.一般情況良好，病症好轉或穩定。

2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重或出現嚴重併發症，可適當延長住院時間。

2.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行，退出該路徑。

二、急性淋巴細胞白血病中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷爲急性淋巴細胞白血病

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日 ：≤35天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

徐瑞榮〔山東中醫藥大學附屬醫院山東省中醫院〕

主要完成人：

徐瑞榮〔山東中醫藥大學附屬醫院山東省中醫院〕

田曉琳〔山東中醫藥大學附屬醫院山東省中醫院〕

周延峰〔山東中醫藥大學附屬醫院山東省中醫院〕

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

孫偉正〔黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院〕