第十六節 急性早幼粒細胞白血病(低中危組)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

西醫診斷標準參考【血液病診斷及療效標準】〔第四版〕[1]、【中國急性早幼粒細胞白血病診療指南〔2014年〕】[2]擬定。

1.具有典型的APL細胞形態學表現，骨髓中以異常的顆粒增多的早幼粒細胞增生為主〔比例>30%〕，且細胞形態較一致，胞質中有大小不均的顆粒，常見呈柴梱狀的Auer小體。

2.根據顆粒大小可分為：M3a〔粗顆粒型〕、M3b〔細顆粒型〕、M3c〔微顆粒型〕。

3.過氧化物酶強陽性。細胞遺傳學檢查t〔15；17〕陽性或分子生物學檢查PML/RAR融合基因或其變異型陽性。

4.低/中危組為誘導治療前患者外周血WBC≤10×109/L。

〔二〕證候診斷

本病主要是辨病施治。在治療併發症或合併症時，需要進行辨證分型。

二、治療方法

〔一〕抗白血病治療[3-7]

1.誘導治療

〔1〕治療方案：誘導治療前外周血WBC≤10×109/L，〔低危組：PLT＞40×109/L，中危組：PLT≤40×109/L〕。方案包括〔具體藥物劑量根據患者情況適當調整〕：①口服雄黃製劑+ATRA20 mg•m-2 •d-1雙誘導治療，至完全緩解〔CR〕；②亞砷酸0.16mg•kg-1 •d-1靜脈滴注+ATRA20 mg•m-2 •d-1雙誘導治療，至CR。治療過程中若白細胞大於10×109/L時可以加用羥基脲控制白細胞。雙誘導72小時後，可根據治療過程中白細胞數量變化酌情加用蒽環類藥物〔IDA：8~12 mg•m-2 •d-1靜脈注射，第2、4、6 或第8 天；DNR：25~45 mg•m-2 •d-1靜脈注射，第2、4、6 或第8 天〕。藥物使用劑量根據患者具體情況適當調整。

〔2〕誘導階段評估：骨髓評價一般在第4~6周、血細胞計數恢復後進行，分子學反應一般在鞏固2個療程後判斷。誘導治療失敗者退出本路徑，參加臨床研究或異基因造血幹細胞移植。無中樞神經系統症狀的低中危組患者，CR後行腰穿和鞘注。

2.鞏固維持治療

〔1〕治療方案：①ATRA+亞砷酸×14 d，共鞏固治療12~16個療程。②以口服雄黃製劑+ ATRA達到CR的APL患者：進行以蒽環類為主的化療，蒽環類藥物×3 d+Ara-C 100 mg•m-2 •d-1× 5 d ,共3個療程鞏固。維持治療應用ATRA：20 mg•m-2 •d-1×14 d，間歇14 d〔第1個月〕；口服雄黃製劑×14 d，間歇14 d 後同等劑量再用14 d〔第2~3個月〕；完成8個循環周期〔2 年〕。③以亞砷酸+ ATRA達到CR的APL患者：亞砷酸0.15 mg•kg-1 •d-1，每周5 d，共4周，間隔4周，共4個循環周期，ATRA 45 mg•m-2 •d-1，共14 d，間隔14 d，共7個循環周期，結束治療。

〔2〕評估：鞏固2個療程後判斷分子學反應，進行患者骨髓細胞融合基因的定性或定量PCR 檢測。2年內每3個月進行融合基因定量PCR 檢測。完成維持治療後第1年每3~6個月進行1次融合基因檢測，第2年以後間隔6~12個月檢測。融合基因陽性者，4周內複查，陰性者繼續維持治療，仍陽性者按復發處理並退出本路徑。

〔二〕支持治療

對發熱患者立即進行病原微生物培養並使用抗感染治療；Hb﹤80g/L, 輸濃縮紅細胞；PLT﹤30×109/L或有活動性出血患者，輸注單採血小板；若存在彌散性血管內凝血傾向時，當PLT﹤50×109/L即應輸注單採血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征；對於有凝血功能異常的患者，輸注相應血液製品。當纖維蛋白原﹤1.5g/L時，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。

〔三〕其他中醫特色療法

1.口服中藥湯劑或其他中成藥

根據併發症或合併症，辨證應用中藥湯劑或中成藥。①納呆呃逆、脾胃不和者，宜益氣健脾、和胃降逆。②乏力倦怠、氣虛不攝導致出血者，宜益氣攝血；③邪熱熾盛、迫血妄行者，治以清熱解毒，涼血止血。

2.中藥外治

口腔粘膜損害、潰瘍者，中藥含漱，推薦方藥連蘇飲。

肛周感染未潰破者，清熱解毒中藥肛周外敷。

〔四〕護理調攝要點

1.飲食調理

清潔、清淡、新鮮、鬆軟、易消化等食物；忌食辛辣、刺激、生冷、堅硬等食品；放化療期間多食用高營養食品。

2.情志調理

保持心情舒暢，避免情緒刺激；正確認識疾病，樹立戰勝疾病信心。必要時進行心理輔導或群體教育。

3.環境維護

放化療期間注意清潔衛生，飯前便後洗手；病房應當保持通風，清潔環境，必要時應住無菌病房，避免交叉感染。

4.起居調攝

注意適當活動，不做劇烈活動；避風寒，預防感冒。保持口腔、肛周、皮膚清潔。

5.患者隨訪

應關注治療藥物〔包括雄黃製劑和蒽環類〕的長期毒性，包括心臟毒性和繼發性第二腫瘤等。

三、療效評價

參照【血液病診斷及療效標準】〔第四版〕[1]、【中國急性早幼粒細胞白血病診療指南〔2014年〕】[2]擬定。

1.完全緩解〔CR〕

符合以下條件，原有遺傳學或分子學異常而轉為陰性者，又分別稱為遺傳學緩解和分子學緩解。①骨髓穿刺塗片中幼稚細胞≤5%〔AML者無Auer小體〕，各系細胞比例基本正常。外周血白細胞分類中無白血病細胞。②脫離輸血，無髓外白血病表現。中性粒細胞絕對計數＞1.0×109/L，血小板＞100×109/L。

2.部分緩解(PR)

骨髓中幼稚細胞5%~25%〔同時應較治療前下降50%以上〕。若仍可見Auer小體即使幼稚細胞＜5%也應為PR。

3.未緩解〔NR〕

未達PR標準者。

4.復發

形態學復發：CR患者外周血中又出現白血病細胞，骨髓中幼稚細胞≥5%或出現新的病態造血。髓外出現形態學可證實的白血病細胞亦為復發。分子和/或遺傳學復發：已達細胞遺傳學或分子水平完全緩解的患者又出現細胞遺傳學或分子異常。

參考文獻

[1]沈悌，趙永強.血液病診斷及療效標準(第4版) [M]，北京:科學出版社，2018：87-97

[2]中華醫學會血液學分會，中國醫師協會血液科醫師分會. 中國急性早幼粒細胞白血病診療指南〔2014 年版〕［J］. 中華血液學雜誌，2014，35〔5〕：475-477

[3]Lococo F, Avvisati G, Vignetti M, et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia.[J]. New England Journal of Medicine, 2013, 369(2):111-121.

[4]O------39;Donnell M R, Tallman M S, Abboud C N, et al. Acute myeloid leukemia, version 2.2013.[J]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network Jnccn, 2013, 11(9):1047-55..

[5]Zhu H H, Qin Y Z, Huang X J. Resistance to arsenic therapy in acute promyelocytic leukemia.[J]. New England Journal of Medicine, 2014, 370(19):1864-6.

[6]Zhu H H, Wu D P, Jin J, et al. Oral tetra-arsenic tetra-sulfide formula versus intravenous arsenic trioxide as first-line treatment of acute promyelocytic leukemia: a multicenter randomized controlled trial.[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2013, 31(33):42155-21.

[7]Efficace F， Mandelli F， Avvisati G， et al. Randomized phase Ⅲ trial of retinoic acid and arsenic trioxide versus retinoic acid and chemotherapy in patients with acute promyelocytic leukemia： health-related quality-of-life outcomes［J］. J Clin Oncol， 2014， 32〔30〕：3406-3412.

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

主要完成人：

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

許亞梅〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

張雅月〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

李冬雲〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

田劭丹〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

急性早幼粒細胞白血病〔低中危組〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：

本路徑適合於西醫診斷為急性早幼粒細胞白血病

〔低中危組〕初治或緩解的住院患者

一、急性早幼粒細胞白血病〔低中危組〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

第一診斷為急性早幼粒細胞白血病〔低中危〕〔ICD-10編碼：C92.401，M986604/3〕。

〔二〕診斷依據

西醫診斷標準：參考【血液病診斷及療效標準】〔第四版〕和【中國急性早幼粒細胞白血病診療指南】〔2014年版〕。

〔三〕治療方案的選擇

參考中華中醫藥學會發布的『急性早幼粒細胞白血病〔低中危組〕中醫診療方案〔2018年版〕』擬定。

1.診斷明確，第一診斷為急性早幼粒細胞白血病〔低中危組〕。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日

1.初治患者標準住院日≤40天。

2.緩解患者標準住院日≤28天。

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷符合急性早幼粒細胞白血病〔低中危組〕。

2.患者如同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

本病主要是辨病施治。在治療併發症或合併症時，需要進行辨證分型。

〔七〕入院檢查項目

1.必須的檢查項目

血常規+血型、尿常規、便常規；凝血功能五項檢查；白細胞形態分類；骨髓細胞形態學，骨髓細胞組織化學〔包括過氧化物酶〕或骨髓或組織病理檢查；免疫表型檢測；細胞遺傳學，染色體核型分析t〔15；17〕及其變異型，FISH〔必要時〕；分子生物學檢查，PML/RAR融合基因及其變異型；電解質、肝功能、腎功能、輸血前檢查；感染或傳染性疾病篩查；胸部X線片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。

2.可選擇檢查項目

根據病情需要而定，如骨髓活組織檢查、FLT3-ITD、超聲心動、胸部CT、頭顱CT/MRI、血氣分析等。緩解患者可選擇微小殘留病變檢測、細胞遺傳學檢查〔FISH〕、砷含量〔血液、指甲、趾甲、毛髮〕測定。

〔八〕治療方法

1.抗白血病治療

2.支持治療

3.其他中醫特色療法

〔1〕口服中藥湯劑或其他中成藥

〔2〕中藥外治

4.護理調攝

〔九〕出院標準

1.一般情況良好，病症好轉或穩定。

2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重，治療過程中出現感染、貧血、出血及其他合併症者，需延長住院時間，增加住院費用。

2.誘導分化治療60天未達完全緩解者可繼續治療或退出本路徑。

3.因患者及家屬意願而影響本路徑的執行，退出本路徑。

4.確診中樞神經白血病者，退出本路徑。

二、急性早幼粒細胞白血病〔低中危組〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷為急性早幼粒細胞白血病〔ICD-10：C92.401，M986604/3〕。初治□ 緩解□

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：

發病時間： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

初治標準住院日≤40天；緩解標準住院日≤28天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

主要完成人：

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

許亞梅〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

張雅月〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

李冬雲〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

田劭丹〔北京中醫藥大學東直門醫院〕