第十八节 老年急性髓系白血病(非APL)

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

西医诊断标准参考《血液病诊断与疗效标准》〔第四版〕[1]拟定。

诊断标准应符合以下3条：

1.年龄≥60岁；

2.参照WHO〔2016〕造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞比例下限为20%；证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t〔8;21〕〔q22；q22〕、inv〔16〕〔p13q22〕或t〔16；16〕〔p13；q22〕时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML。

3.临床分型除外M3。

〔二〕证候诊断

参考《实用中医血液病治疗学》〔王启政主编，中国中医药出版社1994年出版〕[2]、《常见血液病中医诊疗范例》〔陈信义主编，科技文献出版社2005年出版〕[3]。

1.热毒炽盛证

壮热烦渴，皮肤紫斑，尿赤便秘，或有齿衄、鼻衄，血色鲜红，或有口舌生疮，舌质红，苔黄，脉数。

2.毒瘀互结证

面色晦暗或淡暗，皮肤甲错，痛有定处，胸胁胀满，按之坚硬，时有胀痛，舌质黯紫或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦或弦数。

3.气阴两虚证

神疲乏力，面色少华，五心烦热，心悸，失眠，自汗，盗汗，咽痛，口糜。舌质淡，苔薄白，脉细数。

4.气血两虚证

面色萎黄，头目眩晕，心悸气短，语言低微，纳差食少，失眠多梦，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

二、治疗方法

〔一〕辨证论治

1.热毒炽盛证

治法：清热解毒。

推荐方药：清瘟败毒饮加减。生石膏、小生地、乌犀角〔水牛角代〕、生栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、甘草、丹皮、黄连。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

2.毒瘀互结证

治法：活血解毒。

推荐方药：仙方活命饮加减。白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

3.气阴两虚证

治法：益气养阴。

推荐方药：生脉散合四君子汤加减。人参、茯苓、白术、甘草、麦冬、五味子。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

4.气血两虚证

治法：益气养血。

推荐方药：归脾汤加减。白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔二〕其他中医特色疗法

1.耳穴疗法

选取胃、大肠、肾、脾、心、三焦等耳穴随证加减，可使用王不留行籽和磁珠。每日定时按揉3-5次，2-4日更换一次，两耳交替。

2.灸法

选取气海、关元、神阙、足三里、肾俞、三阴交等穴位随证加减，可使用艾灸盒，每次约20-30分钟，日一次。

3.穴位敷贴

以黄芪、补骨脂、小茴香、丁香等为基础方打粉为散剂，放于专用粘敷膜上，选取相应穴位，局部常规消毒后，取药贴于相应穴位上，4-6小时后取下。辨证选穴如下：①失眠：涌泉、神阙、内关、三阴交、脾俞、足三里。②纳差：中脘、足三里、膻中、神阙、脾俞。③便秘：天枢、关元、气海、大肠俞。④贫血：肾俞、脾俞、足三里、三阴交、阴陵泉。

4.熨烫治疗

小茴香、枳壳、青皮、肉桂、丁香、吴茱萸等随证选2-3味药热敷腹部。

〔三〕西药治疗

可参照《成人急性髓系白血病〔非APL〕中国诊疗指南》〔2017年版〕[4]，对症支持治疗，包括输血、抗感染等对症支持治疗。

〔四〕护理调摄要点

1.饮食护理

宜清洁、软质和富有营养的饮食，忌食辛辣、油腻、生冷食物。

2.生活护理

避风寒，慎起居，适劳逸。必要时保护性隔离。

3.情志护理

保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。

4.专科护理

保持口腔、肛周、皮肤清洁。

三、疗效评价

参考《中药新药临床研究指导原则〔2002版〕》[4]拟定。

1.痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

2.显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

3.有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

4.无效：临床症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%。

注：计算公式为：[〔治疗前积分－治疗后积分〕／治疗前积分] ×100%。

参考文献

[1]沈悌，赵永强.血液病诊断与疗效标准[M](第四版).北京:科学出版社,2018〔4〕:97-109.

[2]王启政.实用中医血液病治疗学[M].北京:中国中医药出版社,1994:506-510.

[3]陈信义.常见血液病中医诊疗范例[M].科技文献出版社,2005:261-269.

[4]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.成人急性髓系白血病〔非急性早幼粒细胞白血病〕中国诊疗指南〔2017年版〕[J].中华血液学杂志,2017,38(3):177-181.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社, 2002: 233-237.

牵头分会：

中华中医药学会血液病分会

牵 头 人：

刘松山〔成都中医药大学附属医院〕

主要完成人：

刘松山〔成都中医药大学附属医院〕

车 虹〔成都中医药大学附属医院〕

赵冰洁〔成都中医药大学附属医院〕

肖 利〔成都中医药大学附属医院〕

陈信义〔北京中医药大学东直门医院〕

老年急性髓系白血病〔非APL〕中医临床路径

2018年版

路径说明：本路径适合于西医诊断为老年急性髓系白血病〔非APL〕的住院患者

一、老年急性髓系白血病〔非APL〕中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

第一诊断为急性髓系白血病〔非APL〕〔ICD-10编码：C92.004〕，年龄≥60岁。

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

西医诊断标准：参照《血液病诊断及疗效标准》第四版拟定。

2.证候诊断

参照中华中医药学会发布的“老年急性髓系白血病〔非APL〕中医诊疗方案〔2018年版〕”。

老年急性髓系白血病〔非APL〕常见临床证候：

热毒炽盛证

毒瘀互结证

气阴两虚证

气血两虚证

〔三〕治疗方案的选择

参照中华中医药学会发布的“老年急性髓系白血病〔非APL〕中医诊疗方案〔2018年版〕”。

1.诊断明确，第一诊断为老年急性髓系白血病〔非APL〕。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤14天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合年龄≥60岁的急性髓系白血病〔非APL〕患者。

2.患者如同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉特点，特别注意观察发热、疲乏、瘰疬等症状动态变化。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目

血常规、网织红细胞、血型、尿常规、粪便常规及隐血试验、输血前检查、肝肾功能、凝血全套、D－二聚体、心肌酶谱、心肌损伤标志物、脑钠肽，心电图，腹部B超，骨髓细胞学检查。

2.可选择的检查项目

骨髓流式、染色体、融合基因、胸部CT、头颅CT/MR、心脏彩超、其他生化指标等。

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

〔1〕热毒炽盛证: 清热解毒。

〔2〕毒瘀互结证：活血解毒。

〔3〕气阴两虚证：益气养阴。

〔4〕气血两虚证：益气养血。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液。

3.其它中医特色治疗

〔1〕耳穴疗法

〔2〕灸法

〔3〕穴位敷贴

〔4〕熨烫治疗

4.西药治疗

5.护理调摄

〔九〕出院标准

1.一般情况良好，病症好转或稳定。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

〔十〕变异及原因分析

1.病情加重或出现严重并发症，可适当延长住院时间。

2.治疗过程中配合化疗等治疗方法者，退出本路径。

3.因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、老年急性髓系白血病〔非APL〕中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为老年急性髓系白血病〔非APL〕〔ICD-10编码：C92.004〕

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：

发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日≤14天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会血液病分会

牵 头 人：

刘松山〔成都中医药大学附属医院〕

主要完成人：

刘松山〔成都中医药大学附属医院〕

车 虹〔成都中医药大学附属医院〕

赵冰洁〔成都中医药大学附属医院〕

肖 利〔成都中医药大学附属医院〕

陈信义〔北京中医药大学东直门医院〕