第十八節 老年急性髓系白血病(非APL)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

西醫診斷標準參考【血液病診斷與療效標準】〔第四版〕[1]擬定。

診斷標準應符合以下3條：

1.年齡≥60歲；

2.參照WHO〔2016〕造血和淋巴組織腫瘤分類標準，診斷AML的外周血或骨髓原始細胞比例下限為20%；證實有克隆性重現性細胞遺傳學異常t〔8;21〕〔q22；q22〕、inv〔16〕〔p13q22〕或t〔16；16〕〔p13；q22〕時，即使原始細胞<20%，也應診斷為AML。

3.臨床分型除外M3。

〔二〕證候診斷

參考【實用中醫血液病治療學】〔王啟政主編，中國中醫藥出版社1994年出版〕[2]、【常見血液病中醫診療範例】〔陳信義主編，科技文獻出版社2005年出版〕[3]。

1.熱毒熾盛證

壯熱煩渴，皮膚紫斑，尿赤便秘，或有齒衄、鼻衄，血色鮮紅，或有口舌生瘡，舌質紅，苔黃，脈數。

2.毒瘀互結證

面色晦暗或淡暗，皮膚甲錯，痛有定處，胸脅脹滿，按之堅硬，時有脹痛，舌質黯紫或有瘀斑瘀點，苔薄白，脈弦或弦數。

3.氣陰兩虛證

神疲乏力，面色少華，五心煩熱，心悸，失眠，自汗，盜汗，咽痛，口糜。舌質淡，苔薄白，脈細數。

4.氣血兩虛證

面色萎黃，頭目眩暈，心悸氣短，語言低微，納差食少，失眠多夢，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.熱毒熾盛證

治法：清熱解毒。

推薦方藥：清瘟敗毒飲加減。生石膏、小生地、烏犀角〔水牛角代〕、生梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、甘草、丹皮、黃連。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.毒瘀互結證

治法：活血解毒。

推薦方藥：仙方活命飲加減。白芷、貝母、防風、赤芍藥、當歸尾、甘草節、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

3.氣陰兩虛證

治法：益氣養陰。

推薦方藥：生脈散合四君子湯加減。人參、茯苓、白朮、甘草、麥冬、五味子。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

4.氣血兩虛證

治法：益氣養血。

推薦方藥：歸脾湯加減。白朮、人參、黃芪、當歸、甘草、茯苓、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生薑、大棗。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔二〕其他中醫特色療法

1.耳穴療法

選取胃、大腸、腎、脾、心、三焦等耳穴隨證加減，可使用王不留行籽和磁珠。每日定時按揉3-5次，2-4日更換一次，兩耳交替。

2.灸法

選取氣海、關元、神闕、足三里、腎俞、三陰交等穴位隨證加減，可使用艾灸盒，每次約20-30分鐘，日一次。

3.穴位敷貼

以黃芪、補骨脂、小茴香、丁香等為基礎方打粉為散劑，放於專用粘敷膜上，選取相應穴位，局部常規消毒後，取藥貼於相應穴位上，4-6小時後取下。辨證選穴如下：①失眠：湧泉、神闕、內關、三陰交、脾俞、足三里。②納差：中脘、足三里、膻中、神闕、脾俞。③便秘：天樞、關元、氣海、大腸俞。④貧血：腎俞、脾俞、足三里、三陰交、陰陵泉。

4.熨燙治療

小茴香、枳殼、青皮、肉桂、丁香、吳茱萸等隨證選2-3味藥熱敷腹部。

〔三〕西藥治療

可參照【成人急性髓系白血病〔非APL〕中國診療指南】〔2017年版〕[4]，對症支持治療，包括輸血、抗感染等對症支持治療。

〔四〕護理調攝要點

1.飲食護理

宜清潔、軟質和富有營養的飲食，忌食辛辣、油膩、生冷食物。

2.生活護理

避風寒，慎起居，適勞逸。必要時保護性隔離。

3.情志護理

保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。

4.專科護理

保持口腔、肛周、皮膚清潔。

三、療效評價

參考【中藥新藥臨床研究指導原則〔2002版〕】[4]擬定。

1.痊癒：臨床症狀、體徵消失或基本消失，證候積分減少≥95%。

2.顯效：臨床症狀、體徵明顯改善，證候積分減少≥70%。

3.有效：臨床症狀、體徵均有好轉，證候積分減少≥30%。

4.無效：臨床症狀、體徵無明顯改善，證候積分減少不足30%。

註：計算公式為：[〔治療前積分－治療後積分〕／治療前積分] ×100%。

參考文獻

[1]沈悌，趙永強.血液病診斷與療效標準[M](第四版).北京:科學出版社,2018〔4〕:97-109.

[2]王啟政.實用中醫血液病治療學[M].北京:中國中醫藥出版社,1994:506-510.

[3]陳信義.常見血液病中醫診療範例[M].科技文獻出版社,2005:261-269.

[4]中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組.成人急性髓系白血病〔非急性早幼粒細胞白血病〕中國診療指南〔2017年版〕[J].中華血液學雜誌,2017,38(3):177-181.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版社, 2002: 233-237.

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

劉松山〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

主要完成人：

劉松山〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

車 虹〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

趙冰潔〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

肖 利〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

老年急性髓系白血病〔非APL〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適合於西醫診斷為老年急性髓系白血病〔非APL〕的住院患者

一、老年急性髓系白血病〔非APL〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

第一診斷為急性髓系白血病〔非APL〕〔ICD-10編碼：C92.004〕，年齡≥60歲。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

西醫診斷標準：參照【血液病診斷及療效標準】第四版擬定。

2.證候診斷

參照中華中醫藥學會發布的『老年急性髓系白血病〔非APL〕中醫診療方案〔2018年版〕』。

老年急性髓系白血病〔非APL〕常見臨床證候：

熱毒熾盛證

毒瘀互結證

氣陰兩虛證

氣血兩虛證

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發布的『老年急性髓系白血病〔非APL〕中醫診療方案〔2018年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷為老年急性髓系白血病〔非APL〕。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤14天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合年齡≥60歲的急性髓系白血病〔非APL〕患者。

2.患者如同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌脈特點，特別注意觀察發熱、疲乏、瘰癧等症狀動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

血常規、網織紅細胞、血型、尿常規、糞便常規及隱血試驗、輸血前檢查、肝腎功能、凝血全套、D－二聚體、心肌酶譜、心肌損傷標誌物、腦鈉肽，心電圖，腹部B超，骨髓細胞學檢查。

2.可選擇的檢查項目

骨髓流式、染色體、融合基因、胸部CT、頭顱CT/MR、心臟彩超、其他生化指標等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕熱毒熾盛證: 清熱解毒。

〔2〕毒瘀互結證：活血解毒。

〔3〕氣陰兩虛證：益氣養陰。

〔4〕氣血兩虛證：益氣養血。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。

3.其它中醫特色治療

〔1〕耳穴療法

〔2〕灸法

〔3〕穴位敷貼

〔4〕熨燙治療

4.西藥治療

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.一般情況良好，病症好轉或穩定。

2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重或出現嚴重併發症，可適當延長住院時間。

2.治療過程中配合化療等治療方法者，退出本路徑。

3.因患者及家屬意願而影響本路徑的執行，退出本路徑。

二、老年急性髓系白血病〔非APL〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷為老年急性髓系白血病〔非APL〕〔ICD-10編碼：C92.004〕

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：

發病時間： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日≤14天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

劉松山〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

主要完成人：

劉松山〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

車 虹〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

趙冰潔〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

肖 利〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕