第十九節 原發性血小板增多症

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

西醫診斷標準

參考世界衛生組織〔WHO〕2016年原發性血小板增多症診斷標準[1]。

符合4條主要標準或前3條主要標準加次要標準即可診斷原發性血小板增多症。主要標準：

1.血小板計數≥450×109/L；

2.骨髓活檢示巨核細胞高度增生，胞體大、核過分葉的成熟巨核細胞數量增多，不伴粒系、紅系顯著增生或左移，且網狀纖維極少增多〔1級〕；

3.不符合BCR-ABL+慢性髓系白血病、真性紅細胞增多症、原發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合症或其他髓系腫瘤的WHO診斷標準；

4.有JAK2、CALR或MPL基因突變。

次要標準：有克隆性標誌或無反應性血小板增多的證據。

〔二〕證候診斷

參考【血液科專病中醫臨床診治】〔葛志紅主編，人民衛生出版社2013年出版〕[2]。

1.肝鬱脾虛夾瘀證

起病隱匿，輕者可見易疲勞、乏力、四肢睏倦，頭痛眩暈，視朦，肢體麻木，痹痛，或燒灼感，脅下脹悶不適，舌質淡紅，苔白，脈弦細澀，或沉弦滑。

2.肝鬱血熱夾瘀證

眩暈頭痛，面紅目赤，胸脅脹滿或脅痛，急躁易怒，口乾苦，鼻衄，齒衄，皮膚紫斑，便血〔黑便〕，大便秘結，小便黃赤，舌紅暗，苔少，脈弦數，或弦滑數。

3.脾腎兩虛夾瘀證

頭痛眩暈，體倦乏力，氣短懶言，胸悶心悸，脅下積塊，腰膝酸軟，畏寒肢冷，便溏，小便清長，夜尿頻多，手足麻痹，肢體瘀脹，或潰爛壞疽，口淡，納呆，舌淡胖、暗或有瘀點，苔白滑，脈沉細虛，或沉細澀。

4.肝腎陰虛夾瘀證

頭痛頭暈，視朦，耳鳴，肢體麻痹不仁，肢體瘀脹，或半身不遂，口眼歪斜，言語不利，脅下積塊，五心煩熱，口乾咽燥，失眠多夢，潮熱盜汗，或皮下紫癜，牙齦出血，鼻衄，舌暗紅或光紅少苔，瘀斑，脈弦細澀數。

二、治療方法

〔二〕辨證論治

1.肝鬱脾虛夾瘀證

治法：疏肝解郁，健脾化瘀。

推薦方藥：逍遙散合活絡效靈丹加減。柴胡、當歸、茯苓、白芍、白朮、甘草、丹參、乳香、沒藥。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.肝鬱血熱夾瘀證

治法：疏肝解郁，涼血化瘀。

推薦方藥：丹梔逍遙散合犀角地角湯加減。白朮、柴胡、當歸、茯苓、甘草、牡丹皮、山梔、芍藥、犀角〔水牛角代〕、生地。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

3.脾腎兩虛夾瘀證

治法：溫腎健脾，化瘀消症。

推薦方藥：附桂理中湯合補陽還五湯加減。人參、炒白朮、炒乾薑、肉桂、制附子、炙甘草、黃芪、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

4.肝腎陰虛夾瘀證

治法：滋養肝腎，化瘀消症。

推薦方藥：知柏地黃丸合桃紅四物湯加減。知母、黃柏、熟地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、當歸、川芎、白芍、桃仁、紅花。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔二〕其他中醫特色療法

1.非藥物療法

根據臨床表現選擇針灸、推拿。適當運動康復，可採用散步、慢跑、太極拳、八段錦、靜坐吐納等養生法。

2.中藥敷貼

脾腫大者，可以運用青黛或雙柏散、雙柏油膏外敷。

〔三〕西藥治療

可參考【原發性血小板增多症診斷與治療中國專家共識(2016年版)】[3]。中危組患者可選用羥基脲；高危組患者可選用或聯用干擾素或阿拉格雷；同時預防性使用抗血小板聚積劑；有特異性克隆標誌：JAK2V617F，CARL，MPL或克隆標誌的表達，選用靶向藥物治療。

〔四〕護理調攝要點

1.起居調攝

加強防護，避免接觸有毒有害物質；適度運動，及時補水，避免血栓事件。

2.飲食調理

適宜清淡，合理營養食品，忌用辛辣、燥熱動血之品，宜戒煙、酒。

3.情志調理

保持心情舒暢，避免情緒刺激；正確認識疾病，必要時進行心理輔導。

三、療效評價

〔一〕疾病療效

參考【原發性血小板增多症診斷與治療中國專家共識(2016年版)】[3]擬定。

原發性血小板增多症療效標準

註：MPN-SAF TSS：骨髓增殖性腫瘤總症狀評估量表

〔二〕證候療效

參考【中藥新藥臨床研究指導原則〔2002版〕】[4]擬定。

1.痊癒：臨床症狀、體徵消失或基本消失，證候積分減少≥95%。

2.顯效：臨床症狀、體徵明顯改善，證候積分減少≥70%。

3.有效：臨床症狀、體徵均有好轉，證候積分減少≥30%。

4.無效：臨床症狀、體徵無明顯改善，證候積分減少不足30%。

註：計算公式：[〔治療前積分－治療後積分〕／治療前積分] ×100%。

參考文獻

[1]Arber D, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia[J]. Blood 2016;127:2391-2405.

[2]葛志紅，李達.血液科專病中醫臨床診治[M].北京:人民衛生出版社，2013,154

[3]中華中醫藥學會血液病分會.原發性血小板增多症診斷與治療中國專家共識(2016年版)[J].中華血液學雜誌，2016,37〔10〕：833-835

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].中國醫藥科技出版社，2002:173-180

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

陳志雄〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

主要完成人：

陳志雄〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

藍 海〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

古學奎〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

孫偉正〔黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院〕

原發性血小板增多症中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷為原發性血小板增多症的住院患者

一、原發性血小板增多症中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

第一診斷為原發性血小板增多症〔ICD-10編碼：D75.200-M99620/1〕。

〔二〕診斷依據

疾病診斷

1.西醫診斷標準：參考世界衛生組織〔WHO〕2016年原發性血小板增多症診斷標準。

2.證候診斷

參照中華中醫藥學會發佈的『原發性血小板增多症中醫診療方案〔2018年版〕』。

原發性血小板增多症常見臨床證候：

肝鬱脾虛夾瘀證

肝鬱血熱夾瘀證

脾腎兩虛夾瘀證

肝腎陰虛夾瘀證

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發佈的『原發性血小板增多症中醫診療方案〔2018年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷為原發性血小板增多症。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤21天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合原發性血小板增多症的患者。

2.患者如同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種的不同證侯的主症、次症、舌脈特點，特別關注面色赤紅或面色暗紅或紫暗，口唇紫暗，胸脅滿悶，脅下症塊，肌膚甲錯等症狀動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需檢查項目：血常規、白細胞分類、C反應蛋白、紅細胞沉降率、凝血功能。骨髓細胞形態學，骨髓活體組織病理學。JAK2 V617F、JAK2 exon12、BCR-ABL[或FISH t〔9；22〕]、CALR、MPL突變。尿常規、便常規〔含OB〕；腹部B超或腹部CT。

2.可選擇的檢查項目：

血小板聚集功能測定、心臟B超、頭顱MRI、血管B超、胸片、心電圖、生化等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。

〔1〕肝鬱脾虛夾瘀證：疏肝解郁，健脾化瘀。

〔2〕肝鬱血熱夾瘀證：疏肝解郁，涼血化瘀。

〔3〕脾腎兩虛夾瘀證：溫腎健脾，化瘀消症。

〔4〕肝腎陰虛夾瘀證：滋養肝腎，化瘀消症。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.其他中醫特色療法

〔1〕非藥物療法

〔2〕中藥敷貼

4.西藥治療

可參照【原發性血小板增多症診斷與治療中國專家共識(2016年版)】執行。

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.一般情況良好，病症好轉或穩定。

2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

〔十〕變異及其原因分析

1.病情加重或出現嚴重併發症，可適當延長住院時間。

2.因患者及家屬意願而影響本路徑的執行，退出本路徑。

二、原發性血小板增多症中醫臨床路徑標準住院/門診表單

適用對象：第一診斷為原發性血小板增多症〔ICD-10編碼：D75.200-M99620/1〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病日期: 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院時間： 年 月 日

標準住院日為≤21天 實際治療日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

陳志雄〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

主要完成人：

陳志雄〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

藍 海〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

古學奎〔廣州中醫藥大學第一附屬醫院〕

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

孫偉正〔黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院〕