第二十节 真性红细胞增多症

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

西医诊断标准

参考中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组2016年发布的《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识》[1]。

1.主要标准

〔1〕男性HGB＞165g/L、女性HGB＞160g/L，或男性HCT＞49%、女性HCT＞48%。

〔2〕骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞。

〔3〕有JAK2 突变。

2.次要标准

血清EPO水平低于正常参考值水平。

诊断需符合 3 条主要标准或第 1、2 条主要标准和次要标准。

〔二〕证候诊断

参考《实用中医血液病治疗学》〔王启政主编，中国中医药出版社1994年出版〕[2]、《常见血液病中医诊疗范例》〔陈信义主编，科技文献出版社2005年出版〕[3]拟定。

1.热毒血瘀证

面色红赤，貌如醉酒，肌似溢血，发热，口苦目眩，咽干舌燥，尿赤便干，心悸不宁，食欲不振，烦躁易怒，失眠多梦，皮肤瘙痒，或有骨痛，舌质红绛，或伴瘀斑瘀点，苔薄黄或黄腻，脉弦滑有力。

2.气滞血瘀证

面色暗红或紫暗，口唇紫暗，胸胁满闷，心下痞满，肌肤甲错，或呃逆不适，或胁下积块，痛有定处，舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，脉弦细或涩。

3.阴虚血瘀证

颧红耳赤，低热虚烦，手足心热，午后潮热，口燥咽干，腰膝酸软，衄血、便血、尿血、呕血，血色鲜红兼见血瘀证候，或有骨痛，舌红或红绛见瘀点瘀斑，脉细或兼数。

4.阳虚血瘀证

面目暗红、虚浮，神疲乏力，畏寒肢冷，肢体麻木，或痿废不用，或局部固定刺痛，便溏，阳痿，舌淡胖或有瘀点、瘀斑，脉沉迟或涩。

二、治疗方法

〔一〕辨证论治

1.热毒血瘀证

治法：解毒清肝，活血化瘀。

推荐方药：龙胆泻肝汤合血府逐瘀汤加减。龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、车前子、当归、生地黄、柴胡、桃仁、红花、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

2.气滞血瘀证

治法：行气止痛，活血化瘀。

推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、甘草。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

3.阴虚血瘀证

治法：滋阴清热，活血化瘀。

推荐方药：知柏地黄汤合血府逐瘀汤加减。熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、甘草。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

4.阳虚血瘀证

治法：温补肾阳，活血化瘀。

推荐方药：右归丸合血府逐瘀汤加减。熟地黄、附子〔炮附片〕、肉桂、山药、山茱萸〔酒炙〕、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲〔盐炒〕、桃仁、红花、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、甘草。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔二〕其它中医特色疗法

1.中药足浴

当归、红花、血竭、赤芍、络石藤、三棱、莪术、透骨草等，将中药加清水1500ml，煎煮30分钟，将药汁倒入盆中，待药液降温至40℃左右，进行泡洗及擦洗，每次30分钟左右，每天1次，15天一疗程，适用于下肢困重、麻木者。

2.穴位贴敷

以川芎、红花、当归、桃仁、大黄、青黛、冰片等中药作为基础方，选取血海、足三里、三阴交、合谷穴等穴位，粉碎研末后加醋调匀涂于专用贴敷膜上，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位上，4-12小时后取下即可，每天换药1次，10天一疗程。

3.针刺疗法

选取血海、足三里、三阴交、合谷穴等穴位随症加减。合并眩晕〔高血压〕：联合风池、合谷、太冲、内关、百会。合并头痛：联合太阳、百会、风池、昆仑、合谷。合并腹痛：联合足三里、中脘、天枢、三阴交、太冲、合谷、关元。头部穴位多予以斜刺或平刺，肢体穴位多直刺，每次留针20-30分钟，每日1次，10天一疗程。有出血者禁用。

4.中药熨贴

予清热解毒、软坚散结药物外敷，以活血消症止痛，适用于脾肿大者。将药物装在纱布袋内缝好或扎好，放在砂锅或搪瓷盆内，加水〔约1500ml〕煮开以后，再继续煮15-20分钟后，待温度适中时敷于脾区，每日1-2次，20天一疗程。

5.静脉放血

适用于疾病初期兼症较少时，年龄＜50岁且无栓塞病史患者可首选此种治疗方法。开始阶段每 2～4 d静脉放血 400～500ml，HCT 降至正常或稍高于正常值后延长放血间隔时间，维持红细胞数正常〔HCT＜45%〕。HCT＞64%的患者初期放血间隔期应更短，体重低于 50 kg 的患者每次放血量应减少，合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。

〔三〕西药治疗

可参照《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识》〔2016 年版〕，规范应用：肠溶阿司匹林、羟基脲、α 干扰素〔IFN-α〕、白消安、阿拉格雷、沙利度胺、来那度胺、芦可替尼等治疗。并预防血栓或出血等并发症。

〔四〕护理调摄要点

1.饮食护理

易消化饮食，可少食多餐，忌食辛辣、生冷、腥膻、油腻及有刺激性食物。

2.生活护理

避风寒，慎起居，适劳逸，保持皮肤清洁,避免剧烈搔抓、挫伤、染发、蚊虫叮咬等。

3.情志护理

加强疾病常识宣教，帮助患者自我调节心理，避免情志刺激。

4.用药指导

按照中药汤剂、丸剂、注射剂等不同类型，给予护理专业指导。口服药物根据药物性能、功效、病情适时服药。

三、疗效评价

〔一〕疾病疗效

参考《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识》〔2016年版〕拟定。

1.完全缓解〔CR〕

以下4条必须全部符合：①包括可触及的肝脾肿大等疾病相关体征持续〔≥12周〕消失，症状显著改善〔MPN-SAF TSS积分下降≥10分〕；②外周血细胞计数持续〔≥12周〕缓解，未行静脉放血情况下HCT＜45%、PLT≤400×109/L、WBC＜10×109/L；③无疾病进展，无任何出血或血栓事件；④骨髓组织学缓解，按年龄校正后的骨髓增生程度正常，三系高度增生消失，和无＞1级的网状纤维〔欧洲分级标准〕。

2.部分缓解(PR)

以下4条必须全部符合：①包括可触及的肝脾肿大等疾病相关体征持续〔≥12周〕消失，症状显著改善〔MPN-SAF TSS 积分下降≥10分〕；②外周血细胞计数持续〔≥12周〕缓解，未行静脉放血情况下HCT＜45%、PLT≤400×109/L、WBC＜10×109/L；③无疾病进展和任何出血或血栓事件；④未达到骨髓组织学缓解，存在三系高度增生。

3.无效〔NR〕

疗效未达到PR。

4.疾病进展〔PD〕

演进为真性红细胞增多症后骨髓纤维化〔post-PV MF〕、骨髓增生异常综合征或急性白血病。

〔二〕证候疗效

参考《中药新药临床研究指导原则〔2002版〕》[4]拟定。

1.痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

2.显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

3.有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

4.无效：临床症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%。

注：计算公式：[〔治疗前积分－治疗后积分〕／治疗前积分]×100%。

参考文献

[1] 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识[J].中华血液学杂志,2016,37(04): 265-268.

[2] 王启政.实用中医血液病治疗学[M].北京:中国中医药出版社,1994:506-510.

[3] 陈信义.常见血液病中医诊疗范例[M].科技文献出版社,2005:261-269.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社, 2002: 233-237.

牵头分会：

中华中医药学会血液病分会

牵 头 人：

杨淑莲〔河北中医学院附属廊坊市中医医院〕

主要完成人：

杨淑莲〔河北中医学院附属廊坊市中医医院〕

邸海侠〔河北中医学院附属廊坊市中医医院〕

刘学永〔河北中医学院附属廊坊市中医医院〕

王国姿〔河北中医学院附属廊坊市中医医院〕

陈信义〔北京中医药大学东直门医院〕

真性红细胞增多症中医临床路径

2018年版

路径说明：本路径适用于西医诊断为真性红细胞增多症的住院患者

一、真性红细胞增多症中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

第一诊断为真性红细胞增多症(ICD-10编码：D45.X01)。

〔二〕诊断依据

疾病诊断

1.西医诊断标准：参考中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组2016 年发布的《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识》。

2.证候诊断

参照中华中医药学会发布的“真性红细胞增多症中医诊疗方案〔2018年版〕”拟定。

真性红细胞增多症常见临床证候：

热毒血瘀证

气滞血瘀证

阴虚血瘀证

阳虚血瘀证

〔三〕治疗方案的选择

参照中华中医药学会发布的“真性红细胞增多症中医诊疗方案〔2018年版〕”。

1.诊断明确，第一诊断为真性红细胞增多症。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤21天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合真性红细胞增多症的患者。

2.继发中风、胸痹、脉痹等严重并发症，需要特殊治疗，不进入本路径。

3.患者如同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

四诊合参，收集该病种的不同证侯的主症、次症、舌脉特点，特别关注面色赤红或面色暗红或紫暗，口唇紫暗，胸胁满闷，胁下症块，肌肤甲错等症状动态变化。

〔七〕入院检查项目

1.必需检查项目：血常规、白细胞分类、尿常规+镜检、便常规＋潜血，血生化检查，骨髓细胞形态学分析，骨髓活检切片病理细胞学分析和网状纤维〔嗜银〕染色，JAK2 V617F和JAK2第12外显子基因突变检测，BCR/ABL融合基因定性、染色体核型分析，EPO水平，胸片、心电图、腹部B超。

2.可选择的检查项目：

MPL、CALR突变基因检测，EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA、BPGM等基因突变，骨髓细胞体外 BFU-E〔±EPO〕和 CFU-E〔±EPO〕培养，血管B超、头颅MR或CT等。

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

〔1〕热毒血瘀证：解毒清肝，活血化瘀。

〔2〕气滞血瘀证：行气止痛，活血化瘀。

〔3〕阴虚血瘀证：滋阴清热，活血化瘀。

〔4〕阳虚血瘀证：温补肾阳，活血化瘀。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.其它中医特色疗法

〔1〕中药足浴

〔2〕穴位贴敷

〔3〕针刺疗法

〔4〕中药熨贴

〔5〕静脉放血

4.西药治疗

5.护理调摄

〔九〕出院标准

1.一般情况良好，病症好转或稳定。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

〔十〕变异及原因分析

1.病情加重或出现严重并发症，可适当延长住院时间。

2.因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、真性红细胞增多症中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为真性红细胞增多症(ICD-10编码：D45.X01)

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：

发病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日：≤21天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会血液病分会

牵 头 人：

杨淑莲〔河北中医学院附属廊坊市中医医院〕

主要完成人：

杨淑莲〔河北中医学院附属廊坊市中医医院〕

邸海侠〔河北中医学院附属廊坊市中医医院〕

刘学永〔河北中医学院附属廊坊市中医医院〕

王国姿〔河北中医学院附属廊坊市中医医院〕

陈信义〔北京中医药大学东直门医院〕