第二十節 真性紅細胞增多症

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

西醫診斷標準

參考中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組2016年發布的【真性紅細胞增多症診斷與治療中國專家共識】[1]。

1.主要標準

〔1〕男性HGB＞165g/L、女性HGB＞160g/L，或男性HCT＞49%、女性HCT＞48%。

〔2〕骨髓活檢示三系高度增生伴多形性巨核細胞。

〔3〕有JAK2 突變。

2.次要標準

血清EPO水平低於正常參考值水平。

診斷需符合 3 條主要標準或第 1、2 條主要標準和次要標準。

〔二〕證候診斷

參考【實用中醫血液病治療學】〔王啟政主編，中國中醫藥出版社1994年出版〕[2]、【常見血液病中醫診療範例】〔陳信義主編，科技文獻出版社2005年出版〕[3]擬定。

1.熱毒血瘀證

面色紅赤，貌如醉酒，肌似溢血，發熱，口苦目眩，咽干舌燥，尿赤便干，心悸不寧，食欲不振，煩躁易怒，失眠多夢，皮膚瘙癢，或有骨痛，舌質紅絳，或伴瘀斑瘀點，苔薄黃或黃膩，脈弦滑有力。

2.氣滯血瘀證

面色暗紅或紫暗，口唇紫暗，胸脅滿悶，心下痞滿，肌膚甲錯，或呃逆不適，或脅下積塊，痛有定處，舌質暗紅，或有瘀點、瘀斑，脈弦細或澀。

3.陰虛血瘀證

顴紅耳赤，低熱虛煩，手足心熱，午後潮熱，口燥咽干，腰膝酸軟，衄血、便血、尿血、嘔血，血色鮮紅兼見血瘀證候，或有骨痛，舌紅或紅絳見瘀點瘀斑，脈細或兼數。

4.陽虛血瘀證

面目暗紅、虛浮，神疲乏力，畏寒肢冷，肢體麻木，或痿廢不用，或局部固定刺痛，便溏，陽痿，舌淡胖或有瘀點、瘀斑，脈沉遲或澀。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.熱毒血瘀證

治法：解毒清肝，活血化瘀。

推薦方藥：龍膽瀉肝湯合血府逐瘀湯加減。龍膽草、黃芩、山梔子、澤瀉、車前子、當歸、生地黃、柴胡、桃仁、紅花、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.氣滯血瘀證

治法：行氣止痛，活血化瘀。

推薦方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、柴胡、甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

3.陰虛血瘀證

治法：滋陰清熱，活血化瘀。

推薦方藥：知柏地黃湯合血府逐瘀湯加減。熟地黃、山茱萸、干山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、知母、黃柏、桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、柴胡、甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

4.陽虛血瘀證

治法：溫補腎陽，活血化瘀。

推薦方藥：右歸丸合血府逐瘀湯加減。熟地黃、附子〔炮附片〕、肉桂、山藥、山茱萸〔酒炙〕、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當歸、杜仲〔鹽炒〕、桃仁、紅花、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、柴胡、甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔二〕其它中醫特色療法

1.中藥足浴

當歸、紅花、血竭、赤芍、絡石藤、三棱、莪朮、透骨草等，將中藥加清水1500ml，煎煮30分鐘，將藥汁倒入盆中，待藥液降溫至40℃左右，進行泡洗及擦洗，每次30分鐘左右，每天1次，15天一療程，適用於下肢困重、麻木者。

2.穴位貼敷

以川芎、紅花、當歸、桃仁、大黃、青黛、冰片等中藥作爲基礎方，選取血海、足三里、三陰交、合谷穴等穴位，粉碎研末後加醋調勻塗於專用貼敷膜上，穴位局部常規消毒後，取藥貼於相應穴位上，4-12小時後取下即可，每天換藥1次，10天一療程。

3.針刺療法

選取血海、足三里、三陰交、合谷穴等穴位隨症加減。合併眩暈〔高血壓〕：聯合風池、合谷、太沖、內關、百會。合併頭痛：聯合太陽、百會、風池、崑崙、合谷。合併腹痛：聯合足三里、中脘、天樞、三陰交、太沖、合谷、關元。頭部穴位多予以斜刺或平刺，肢體穴位多直刺，每次留針20-30分鐘，每日1次，10天一療程。有出血者禁用。

4.中藥熨貼

予清熱解毒、軟堅散結藥物外敷，以活血消症止痛，適用於脾腫大者。將藥物裝在紗布袋內縫好或紮好，放在砂鍋或搪瓷盆內，加水〔約1500ml〕煮開以後，再繼續煮15-20分鐘後，待溫度適中時敷於脾區，每日1-2次，20天一療程。

5.靜脈放血

適用於疾病初期兼症較少時，年齡＜50歲且無栓塞病史患者可首選此種治療方法。開始階段每 2～4 d靜脈放血 400～500ml，HCT 降至正常或稍高於正常值後延長放血間隔時間，維持紅細胞數正常〔HCT＜45%〕。HCT＞64%的患者初期放血間隔期應更短，體重低於 50 kg 的患者每次放血量應減少，合併心血管疾患的患者應採用少量多次放血的原則。

〔三〕西藥治療

可參照【真性紅細胞增多症診斷與治療中國專家共識】〔2016 年版〕，規範應用：腸溶阿司匹林、羥基脲、α 干擾素〔IFN-α〕、白消安、阿拉格雷、沙利度胺、來那度胺、蘆可替尼等治療。並預防血栓或出血等併發症。

〔四〕護理調攝要點

1.飲食護理

易消化飲食，可少食多餐，忌食辛辣、生冷、腥膻、油膩及有刺激性食物。

2.生活護理

避風寒，慎起居，適勞逸，保持皮膚清潔,避免劇烈搔抓、挫傷、染髮、蚊蟲叮咬等。

3.情志護理

加強疾病常識宣教，幫助患者自我調節心理，避免情志刺激。

4.用藥指導

按照中藥湯劑、丸劑、注射劑等不同類型，給予護理專業指導。口服藥物根據藥物性能、功效、病情適時服藥。

三、療效評價

〔一〕疾病療效

參考【真性紅細胞增多症診斷與治療中國專家共識】〔2016年版〕擬定。

1.完全緩解〔CR〕

以下4條必須全部符合：①包括可觸及的肝脾腫大等疾病相關體徵持續〔≥12周〕消失，症狀顯著改善〔MPN-SAF TSS積分下降≥10分〕；②外周血細胞計數持續〔≥12周〕緩解，未行靜脈放血情況下HCT＜45%、PLT≤400×109/L、WBC＜10×109/L；③無疾病進展，無任何出血或血栓事件；④骨髓組織學緩解，按年齡校正後的骨髓增生程度正常，三系高度增生消失，和無＞1級的網狀纖維〔歐洲分級標準〕。

2.部分緩解(PR)

以下4條必須全部符合：①包括可觸及的肝脾腫大等疾病相關體徵持續〔≥12周〕消失，症狀顯著改善〔MPN-SAF TSS 積分下降≥10分〕；②外周血細胞計數持續〔≥12周〕緩解，未行靜脈放血情況下HCT＜45%、PLT≤400×109/L、WBC＜10×109/L；③無疾病進展和任何出血或血栓事件；④未達到骨髓組織學緩解，存在三系高度增生。

3.無效〔NR〕

療效未達到PR。

4.疾病進展〔PD〕

演進爲真性紅細胞增多症後骨髓纖維化〔post-PV MF〕、骨髓增生異常症候群或急性白血病。

〔二〕證候療效

參考【中藥新藥臨床研究指導原則〔2002版〕】[4]擬定。

1.痊癒：臨床症狀、體徵消失或基本消失，證候積分減少≥95%。

2.顯效：臨床症狀、體徵明顯改善，證候積分減少≥70%。

3.有效：臨床症狀、體徵均有好轉，證候積分減少≥30%。

4.無效：臨床症狀、體徵無明顯改善，證候積分減少不足30%。

註：計算公式：[〔治療前積分－治療後積分〕／治療前積分]×100%。

參考文獻

[1] 中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組.真性紅細胞增多症診斷與治療中國專家共識[J].中華血液學雜誌,2016,37(04): 265-268.

[2] 王啟政.實用中醫血液病治療學[M].北京:中國中醫藥出版社,1994:506-510.

[3] 陳信義.常見血液病中醫診療範例[M].科技文獻出版社,2005:261-269.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版社, 2002: 233-237.

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

楊淑蓮〔河北中醫學院附屬廊坊市中醫醫院〕

主要完成人：

楊淑蓮〔河北中醫學院附屬廊坊市中醫醫院〕

邸海俠〔河北中醫學院附屬廊坊市中醫醫院〕

劉學永〔河北中醫學院附屬廊坊市中醫醫院〕

王國姿〔河北中醫學院附屬廊坊市中醫醫院〕

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

真性紅細胞增多症中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷爲真性紅細胞增多症的住院患者

一、真性紅細胞增多症中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

第一診斷爲真性紅細胞增多症(ICD-10編碼：D45.X01)。

〔二〕診斷依據

疾病診斷

1.西醫診斷標準：參考中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組2016 年發布的【真性紅細胞增多症診斷與治療中國專家共識】。

2.證候診斷

參照中華中醫藥學會發布的『真性紅細胞增多症中醫診療方案〔2018年版〕』擬定。

真性紅細胞增多症常見臨床證候：

熱毒血瘀證

氣滯血瘀證

陰虛血瘀證

陽虛血瘀證

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發布的『真性紅細胞增多症中醫診療方案〔2018年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷爲真性紅細胞增多症。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日爲≤21天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合真性紅細胞增多症的患者。

2.繼發中風、胸痹、脈痹等嚴重併發症，需要特殊治療，不進入本路徑。

3.患者如同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種的不同證侯的主症、次症、舌脈特點，特別關注面色赤紅或面色暗紅或紫暗，口唇紫暗，胸脅滿悶，脅下症塊，肌膚甲錯等症狀動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需檢查項目：血常規、白細胞分類、尿常規+鏡檢、便常規＋潛血，血生化檢查，骨髓細胞形態學分析，骨髓活檢切片病理細胞學分析和網狀纖維〔嗜銀〕染色，JAK2 V617F和JAK2第12外顯子基因突變檢測，BCR/ABL融合基因定性、染色體核型分析，EPO水平，胸片、心電圖、腹部B超。

2.可選擇的檢查項目：

MPL、CALR突變基因檢測，EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA、BPGM等基因突變，骨髓細胞體外 BFU-E〔±EPO〕和 CFU-E〔±EPO〕培養，血管B超、頭顱MR或CT等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕熱毒血瘀證：解毒清肝，活血化瘀。

〔2〕氣滯血瘀證：行氣止痛，活血化瘀。

〔3〕陰虛血瘀證：滋陰清熱，活血化瘀。

〔4〕陽虛血瘀證：溫補腎陽，活血化瘀。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.其它中醫特色療法

〔1〕中藥足浴

〔2〕穴位貼敷

〔3〕針刺療法

〔4〕中藥熨貼

〔5〕靜脈放血

4.西藥治療

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.一般情況良好，病症好轉或穩定。

2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重或出現嚴重併發症，可適當延長住院時間。

2.因患者及家屬意願而影響本路徑的執行，退出本路徑。

二、真性紅細胞增多症中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷爲真性紅細胞增多症(ICD-10編碼：D45.X01)

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：

發病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日：≤21天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

楊淑蓮〔河北中醫學院附屬廊坊市中醫醫院〕

主要完成人：

楊淑蓮〔河北中醫學院附屬廊坊市中醫醫院〕

邸海俠〔河北中醫學院附屬廊坊市中醫醫院〕

劉學永〔河北中醫學院附屬廊坊市中醫醫院〕

王國姿〔河北中醫學院附屬廊坊市中醫醫院〕

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕