第二十三節 肝瘟(乙肝相關肝衰竭前期)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準：參照中華人民共和國國家標準【中醫臨床診療術語】及中華中醫藥學會【中醫內科常見病診療指南】擬定。

〔1〕以身目、小便色黃，且短期內迅速加深，重度乏力，納差為特徵。

〔2〕黃疸持續不退，色澤鮮亮或晦暗，或有嘔惡、腹脹、腹痛、尿少等。

〔3〕有疫毒感染者。

2.西醫診斷：參照2000年9月中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合制訂的【病毒性肝炎防治方案】, 及2012年中華醫學會感染病學會、肝病學會聯合制定的【肝衰竭診治指南】擬訂。

有明確的乙肝病毒〔HBV〕感染證據，如HBV血清檢測表面抗原〔HBsAg〕陽性、核心抗體〔抗HBc〕陽性，e抗原〔HBeAg〕可陽性或陰性；乙肝病毒核酸〔HBVDNA〕檢測陽性，並符合如下條件者：

〔1〕極度乏力，並有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道症狀；

〔2〕黃疸升高，總膽紅素〔TBil〕≥51μmol/L，但≤171μmol/L，且每日上升≥17μmol/L；

〔3〕有出血傾向，凝血酶原活動度〔PTA〕40%~50%，或國際標準化比值〔INR〕1.5~1.6。

〔二〕證候診斷

疫毒熾盛證：身、目、小便色黃、迅速加深，腹脹腹痛，口渴，心煩不寧，失眠多夢，大便乾結，舌質紅絳苔黃，脈數。

濕熱內蘊證：身、目、小便色黃，腹脹脘痞，倦怠乏力，口苦、心煩喜嘔、默默不欲飲食、大便多乾結或黏滯不暢。舌質紅、苔黃膩、脈弦滑數。

二、治療方案

〔一〕辨證論治

1.疫毒熾盛證

治法：清熱泄火、涼血解毒。

〔1〕推薦方藥：犀角地黃湯合茵陳蒿湯加減。水牛角、黃連、升麻、炒梔子、茵陳、生大黃、赤芍、蒲公英、金錢草、甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔2〕飲食療法：宜食甘涼，忌食辛辣、溫燥動火之食物。宜清熱養陰，潤腸通便之品，如：綠豆、冬瓜、木耳、香蕉、西瓜等。

2.濕熱內蘊證

治則：清熱利濕、通腑解毒。

推薦方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。柴胡、黃芩、赤芍、半夏、枳實、大棗、茵陳、梔子、大黃。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

飲食療法：宜食清淡，忌食肥甘厚味、助濕生熱之食物。宜健脾利濕，清熱通腑之品，如：山藥、薏米、百合、銀耳、酸奶等。可食用山藥薏米粥。

〔二〕其他中醫特色療法

以下中醫治療技術適用於所有證型。

1.結腸灌洗聯合中藥保留灌腸

藥物組成：生大黃〔後下〕10g、芒硝10g、虎杖15g、厚朴10g、枳實10g、赤芍30g、甘草6g。

適應證：肝衰竭前期合併有腸源性內毒素血症、肝性腦病患者。

禁忌證：肛門、直腸和結腸等手術後，嚴重痔瘡伴有出血或大便失禁病人不宜此項操作。

操作方法：患者取左側臥位或仰臥位，暴露臀部，下墊橡膠墊、治療巾，抬高臀部臀部10cm。先以結腸透析設備先行全結腸清洗，連接、潤滑肛管前端，排氣、夾管，顯露肛門，肛管插入直腸20～30cm，用36.5～37.5℃溫清水1000mL以上，廢液自探頭經另一管道自行流出後，再以37～40℃之間中藥煎劑200ml行結腸灌注，注入藥液後拔管，輕揉肛門，儘量保留藥液1小時以上。隔日1次，7次為1個療程。

2.中藥直腸滴入

方藥：大黃10g〔後下〕、赤芍10g、酒黃芩10g、白芍15g、茯苓15g、生薏苡仁15g、白及10g、烏梅30g。通腑解毒，減輕腸源性內毒素血症。用法：隔日1次。

適應證：肝衰竭前期合併有腸源性內毒素血症患者。

禁忌證：肛門、直腸和結腸等手術後，嚴重痔瘡伴有出血或大便失禁病人不宜此項操作。

操作方法：灌腸液溫度與腸腔溫度接近，一般在37～40℃之間。灌腸液劑量約120ml。患者取左側臥位或仰臥位，暴露臀部，下墊橡膠墊、治療巾，抬高臀部臀部10cm。將灌腸液置於可調節滴速灌腸器中，排氣、夾管，灌腸器下端連接一次性肛管。顯露肛門，潤滑肛管前端，肛管插入直腸20～30cm。灌腸液液面距離肛門不超過30cm，根據患者的耐受情況，調節灌腸速度為80～100滴/分鐘。灌腸結束後，取左側臥位30min、平臥位30min、右側臥位30min，後可去舒適體位。拔管後輕揉肛門，儘量保留藥液1h以上。每日1次。如同時行結腸灌洗聯合中藥保留灌腸，則與之交替進行。

3.肝區紅外線照射

可選擇應用肝病治療儀等中醫診療設備進行治療。

操作方法：患者平臥於病床，暴露肝區，以紅外探頭照射肝區，並根據患者的感覺調整距離，每天1次，每次30min，15天為1個療程。

注意事項：治療部位必須皮膚保持乾燥，以免紅外線、毫米波被水分吸收而不能進入人體。治療時，注意將紅外線及毫米波探頭對準治療部位再調節輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。

〔三〕西醫治療

參考【肝衰竭診治指南〔2012年版〕】，包括抗病毒、保肝、改善微循環、降低內毒素血症等內科治療。

〔四〕護理調攝要點

1.生活起居：主要包括臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。

2.飲食調理：宜清淡易消化食物，可進食高碳水化合物、低脂、植物蛋白為主的優質蛋白飲食及富含維生素果蔬。

3.情志調攝：提供心理支持，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，消除恐懼、焦慮和抑鬱等不良情緒，保持心情舒暢。

三、療效評價

參照【中藥新藥臨床研究指導原則】〔2002〕擬定肝衰竭前期臨床療效標準。

〔一〕 中醫證候療效評價

乙肝相關肝衰竭前期證候評分表見附表，證候療效評定標準：

1.顯效：症狀、體徵明顯改善，證候積分減少≥70％；

2.有效：症狀、體徵均有好轉，證候積分減少≥30％；

3.無效：症狀、體徵均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30％。

註：計算公式(尼莫地平法)為：證候積分減少〔％〕=[(治療前積分﹣治療後積分)／治療前積分]×100％。

〔二〕疾病療效評價指標和評價標準

參照【肝功能衰竭診療指南〔2012年版〕】擬定。

1.主要療效指標：生存率(4、12、24和48周生存率)。生存率計算：生存病例數/總病例數×100%。

2.次要療效指標：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染、腹水等臨床症狀和體徵的改善；生化指標提示總膽紅素下降、凝血指標恢復、白蛋白水平上升。

顯效：①症狀、體徵明顯改善；②TBiL較原水平下降≥70％，PTA≥50%；

有效：①症狀、體徵均有好轉；②TBiL較原水平下降≤70%，但≥30％，PTA≥40%；

無效：①症狀、體徵均無明顯改善，甚或加重；②TBiL較原水平下降≤30％，PTA≤40％。

附表 肝衰竭前期證候評分表

參考文獻

[1] 病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜誌,2001(01):55-61.

[2] 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診治指南(2012年版)[J].實用肝臟病雜誌,2013,16(03):210-216.

牽頭分會：

中華中醫藥學會肝膽病分會

牽 頭 人：

宗亞力〔江西省南昌市第九醫院〕

主要完成人：

宗亞力〔江西省南昌市第九醫院〕

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

李 麗〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

肝瘟〔乙肝相關肝衰竭前期〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適合於西醫診斷為乙肝相關肝衰竭前期住院患者

一、肝瘟〔乙肝相關肝衰竭前期〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷為肝瘟〔TCD 編碼：BNW220)

西醫診斷：第一診斷為乙肝相關肝衰竭前期〔ICD-10編碼:K72.004)

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

中醫診斷標準：參照【肝瘟〔乙肝相關肝衰竭前期〕中醫診療方案〔2018年版〕】。

西醫診斷標準：參照2000年9月中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合制訂的【病毒性肝炎防治方案】,及2012年中華醫學會感染病學會、肝病學會聯合制定的【肝衰竭診治指南】擬定。

2.證候診斷

疫毒熾盛證

濕熱內蘊證

〔三〕 治療方案的選擇

參照【肝瘟〔乙肝相關肝衰竭前期〕中醫診療方案〔2018年版〕】。

診斷明確，第一診斷為肝瘟〔乙肝相關肝衰竭前期〕。

患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤28天。

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合肝瘟〔乙肝相關肝衰竭前期〕；

2.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；

3.排除患者藥物中毒性肝炎，或除HBV之外的其他嗜肝病毒感染；

4.合併原發性肝癌、抗HIV陽性者及其他嚴重疾病(如心腦血管病等)和精神病等影響療效評價者，不進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種的不同證候特點，重點觀察本病的主要症狀如身目發黃、小便黃赤、納呆、腹脹、倦怠乏力等，次要症狀如發熱、口乾、口苦、噁心嘔吐、頭身困重、脅肋脹痛等，以及舌象、脈象的動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

〔1〕血常規、尿常規、便常規；

〔2〕凝血項；

〔3〕病毒標誌物檢查〔嗜肝病毒檢測及HBV DNA等〕；

〔4〕肝功能、腎功能、電解質、血糖等生化指標；

〔5〕血清甲胎蛋白；

〔6〕腹部超聲、心電圖、胸片。

2.可選擇的檢查項目：

根據病情需要而定，如血清內毒素定量、血氨、影像學檢查〔CT 或 MRI〕、HBV基因耐藥、甲狀腺功能、自身免疫性抗體等。

〔八〕 治療方法

參照【肝瘟〔乙肝相關肝衰竭前期〕中醫診療方案〔2018年版〕】。

1.辨證選擇口服中藥

〔1〕疫毒熾盛證：清熱泄火、涼血解毒。

〔2〕濕熱內蘊證：清熱利濕、通腑解毒。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.特色療法

〔1〕結腸灌洗和中藥保留灌腸

〔2〕中藥直腸滴注

4.其他療法

5.內科基礎治療

6.護理調攝

〔九〕出院標準

1.中醫臨床症狀、體徵明顯改善，證候積分減少。

2.肝功能檢查TBIL明顯下降，PTA上升或持續保持在40%以上。

〔十〕有無變異及原因分析

1.病情變化，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.治療期間合併其他疾病需要治療，退出本路徑。

3.病情加重，進展為肝衰竭，需要進一步住院治療，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響路徑的執行，退出本路徑。

二、肝瘟(乙肝相關肝衰竭前期〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷為肝瘟〔乙肝相關肝衰竭前期〕(TCD編碼：BNW220，ICD-10編碼:K72.004〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日：≤28天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會肝膽病分會

牽 頭 人：

宗亞力〔江西省南昌市第九醫院〕

主要完成人：

宗亞力〔江西省南昌市第九醫院〕

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

李 麗〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕