第二十四节 鼓胀(酒精性肝硬化腹水)

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断标准

参照全国高等中医药院校教材【中医内科学】〔张伯礼主编，中国中医药出版社2017年出版〕[1]，【肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)年】[2]拟定。

以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为主症。

初期腹部作胀，食后尤甚，叩之如鼓。继之腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突出。常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血表现，可见皮肤、巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕等。

腹部超声检查可见腹水。

2.西医诊断标准

参考【酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)】[3]、【肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南】[4]拟定。

〔1〕临床诊断

①有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d；

②肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等，移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体>1000ml，若阴性则不能排除腹水；

③肝硬化影像学诊断：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置〔肠间隙、下腹部等〕以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MRI检查；

〔2〕腹水的分级标准

临床上根据腹水的量可分为1级〔少量〕、2级〔中量〕、3级〔大量〕。

1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度<3cm；

2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移 动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3～10cm；

3级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度>10cm。

〔3〕腹水的分型标准：根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴 随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固〔难治〕型肝硬化腹水。

肝硬化顽固型腹水的推荐诊断标准：①限盐〔4～6g/d〕及强化利尿药物〔螺内酯400mg/d 、呋塞米160mg/d〕治疗至少1周或治疗性放腹水〔每次 ＞5000ml〕，腹水无治疗应答反应〔4d内体质量平均下降 ＜0.8kg/d，尿钠排泄少于50mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级〕；②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。

〔二〕证候诊断

参照【中医内科学】拟定[1]。

1.气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

2.水湿困脾证：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

3.水热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

4.瘀结水留证：脘腹坚满，青筋显露，胁痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩。

5.阳虚水盛证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈晄白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。

6.阴虚水停证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。

二、治疗方法

〔一〕辨证论治

1.气滞湿阻证

治法：疏肝理气，运脾利湿。

〔1〕推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。或具有同类功效的中成药。

〔2〕饮食疗法：饮食宜清淡，宜食易消化利湿类的食品，如冬瓜、薏米粥等。

2.水湿困脾证

治法：温中健脾，行气利水。

〔1〕推荐方药：实脾饮加减。白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮、茯苓、泽泻。或具有同类功效的中成药。

〔2〕饮食疗法：饮食宜清淡，宜食健脾利湿类的食品，如山药、扁豆、冬瓜、薏米粥等。

3.水热蕴结证

治法：清热利湿，攻下逐水。

〔1〕推荐方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。或具有同类功效的中成药。

〔2〕结肠透析机辅助中药灌肠疗法：选用通腑泄下、清热除湿中药。操作方法：患者取左侧卧位或仰卧位，暴露臀部，下垫橡胶垫、治疗巾，抬高臀部臀部10cm。先以结肠透析设备先行全结肠清洗，连接、润滑肛管前端，排气、夹管，显露肛门，肛管插入直肠20～30cm，用36.5～37.5℃温清水1000mL以上，废液自探头经另一管道自行流出后，再以37～40℃之间中药煎剂200ml行结肠灌注，注入药液后拔管，轻揉肛门，尽量保留药液1h以上。每日或隔日1次，7次为1个疗程。

〔3〕饮食疗法：饮食宜清淡，宜食清热利湿类的食品，如西瓜、番茄、冬瓜、薏苡仁、绿豆等。

4.瘀结水留证

治法：活血化瘀，行气利水。

〔1〕推荐方药：调营饮加减。当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔2〕饮食疗法：饮食宜稀软。

5.阳虚水盛证

治法：温补脾肾，化气利水。

〔1〕推荐方药：附子理中汤或济生肾气丸加减。附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴、茯苓、泽泻、葫芦巴、车前子。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔2〕饮食疗法：宜食温补脾肾且易消化的食品，如山药粥、栗子粥等。

6.阴虚水停证

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

〔1〕推荐方药：六味地黄丸合一贯煎加减。沙参、麦冬、生地黄、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须等。

〔2〕饮食疗法：宜食滋补肝肾的食品，如百合、枸杞、木耳、鸭肉、什么瘦肉等。

〔二〕其它中医特色疗法

以下中医特色疗法适用于所有证型。

中药穴位敷贴疗法：选用健脾疏肝、活血化瘀中药或随证加减，粉碎研末后加甘油调匀，采用巴布贴外敷；选取肝区或章门、期门、神阙等穴位。患者取坐位或平卧，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，每日一贴，每次6～8h，1周为1个疗程，连续1～2个疗程。

〔三〕运动疗法

病情活动期卧床，减少运动。恢复期适量散步、打太极拳、八段锦以增进体质，提高机体抗病能力。

〔四〕西药治疗

参考中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定【酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)】及2017年中华医学会肝病学分会制定【肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南】：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

〔五〕护理调摄要点

1.饮食调理：严格戒酒。低盐饮食；忌生冷、油腻、辛辣；适量优质蛋白食物为主。

2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病；心理疏导、调畅情志。

三、疗效评价

参照【中药新药临床研究指导原则】和【肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南】拟定[4]。

〔一〕评价标准

1.证候评价标准

(1)临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥ 95%；

(2)显效：主要症状、体征明显改善，70% ≤疗效指数 ＜95%；

(3)有效：主要症状、体征明显好转，30% ≤疗效指数 ＜70%；

(4)无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数 ＜30%。

主要症状分级与评分：0 级：无自觉症状，积0 分；Ⅰ级：症状轻微，不影响日常生活，积1分；Ⅱ级：症状中等，部分影响日常生活，积2分；Ⅲ级：症状重，影响日常生活，不能坚持正常工作，积3分。

采用尼莫地平法计算，疗效指数 =［(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分］×100%。

2.疗效指标

(1)临床痊愈：腹水及肢体水肿完全消退，超声检查未及腹水；24小时尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平。

(2)显效：腹水及肢体水肿大部分消退，超声检查腹水减少 ≥ 50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，24小时尿量1000ml以上，体重减轻2kg以上，或腹围缩小＞5cm。

(3)有效：腹水及肢体水肿有所消退，超声检查腹水减少 ＜ 50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但 ＜ 2kg，或腹围缩小3～5cm。

(4)无效：腹水、体重、腹围、症状、辅助检查无改善或加重者。

3.影像学指标评价标准

显效：疗程结束时，B超见腹水完全消退。

好转：疗程结束时，B超见腹水较前减少但未完全消退。

无效：疗程结束时，B超见腹水无明显减少或较前增多。

〔二〕评价方法

中医症状体征治疗前后的变化情况采用【中医四诊资料分级量化表】，影像学指标评价采用B超检查腹水前后变化情况的方法进行评价。

附表 主要症状积分量表

参考文献：

[1]张伯礼，吴勉华,第三作者？等，中医内科学[M].中国中医药出版社,2016.

[2]中华中医药学会脾胃病分会.肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)[J].临床肝胆病杂志,2017,33(9):1621-1626.

[3]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,酒精性肝病诊疗指南.中国肝脏病杂志(电子版),2010(4):49-53.

[4]中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2017,25(9):664-677.

牵头分会：

中华中医药学会肝胆病分会

牵 头 人：

徐春军〔首都医科大学附属北京中医医院〕

主要完成人：

徐春军〔首都医科大学附属北京中医医院〕

孙凤霞〔首都医科大学附属北京中医医院〕

王 琮〔首都医科大学附属北京中医医院〕

李秀惠〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

李 丽〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

鼓胀〔酒精性肝硬化腹水〕中医临床路径

2018年版

路径说明：本路径适用于西医诊断为酒精性肝硬化的住院患者

一、酒精性肝硬化中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断：第一诊断为鼓胀〔水鼓病〕〔TCD编码：BNG051〕。

西医诊断：第一诊断为酒精性肝硬化〔ICD-10编码：K70.301〕。

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

〔1〕中医诊断标准：参照【鼓胀〔酒精性肝硬化 腹水〕中医临床诊疗方案〔2018年版〕】。

〔2〕西医诊断标准：参照【鼓胀〔酒精性肝硬化 腹水〕中医临床诊疗方案〔2018年版〕】。

2.疾病分期和分型

临床上根据腹水的量可分为1级〔少量〕、2 级〔中量〕、3 级〔大量〕。

〔1〕1级或少量腹水

〔2〕2级或中量腹水

〔3〕3 级或大量腹水

分型诊断

〔1〕普通型肝硬化腹水

〔2〕顽固〔难治〕型肝硬化腹水

3.证候诊断

参照【鼓胀〔酒精性肝硬化 腹水〕中医临床诊疗方案〔2018年版〕】。

气滞湿阻证、水湿困脾证、水热蕴结证、瘀结水留证、阳虚水盛证、阴虚水停证

〔三〕治疗方案的选择

参照【鼓胀〔酒精性肝硬化 腹水〕中医临床诊疗方案〔2018年版〕】。

1.诊断明确，第一诊断为酒精性肝硬化并伴有腹水。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤21天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合酒精性肝硬化并伴有腹水的患者。

2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

〔六〕中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化，重点观察腹胀、乏力、纳差等症状改变及尿量变化。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目

血常规、肝功能、凝血项、腹部超声、甲胎蛋白、病原学筛查〔乙肝、丙肝等〕、尿常规、便常规、肾功能、血糖、血脂、电解质。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，自身抗体、免疫球蛋白检查、电子胃镜、肝脏瞬时弹性测定、寄生虫检查、遗传学检查、上腹部CT或MRI等。

〔八〕治疗方法

参照【鼓胀〔酒精性肝硬化 腹水〕中医临床诊疗方案〔2018年版〕】。

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

〔1〕气滞湿阻证：疏肝理气，运脾利湿。

〔2〕水湿困脾证：温中健脾，行气利水。

〔3〕水热蕴结证：清热利湿，攻下逐水。

〔4〕瘀结水留证：活血化瘀，行气利水。

〔5〕阳虚水盛证：温补脾肾，化气利水。

〔6〕阴虚水停证：滋肾柔肝，养阴利水。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.饮食疗法

4.运动疗法

5.西药治疗

6.护理调摄

〔九〕出院标准

1.病情好转，腹胀、乏力、纳差、肝区不适、黄疸、浮肿等主要症状、体征明显改善。

2.腹水消失或者明显减少。

〔十〕变异及原因分析

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等其他系统疾病者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中病情变化，出现肝癌、死亡等时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

二、酒精性肝硬化中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断中医鼓胀〔酒精性肝硬化 腹水〕(TCD编码：BNG051，ICD-10编码：K70.301〕

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日：≤21天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会肝胆病分会

牵 头 人：

徐春军〔首都医科大学附属北京中医医院〕

主要完成人：

徐春军〔首都医科大学附属北京中医医院〕

孙凤霞〔首都医科大学附属北京中医医院〕

王 琮〔首都医科大学附属北京中医医院〕

李秀惠〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

李 丽〔首都医科大学附属北京佑安医院〕