第三十四節 傷筋病(踝管症候群)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫診斷標準

採用【中醫病證診斷療效標準】[1]中『跖管症候群』的診斷依據〔ZY/T001.1-94〕

〔1〕有外傷史或慢性勞損史。

〔2〕好發於青壯年男性，多爲體力勞動者，一般呈單側性。

〔3〕足底和足跟內側疼痛，麻木，勞累後明顯，休息後減輕，趾管叩擊有向足底及足跟放射痛。

〔4〕肌電圖檢查：趾內側神經或趾外側神經所支配的足小肌震顫。

2.西醫診斷標準

參照【實用骨科神經傷病定位診斷學】〔2006年〕[2]及【臨床診療指南-疼痛分冊】〔2007年〕[3]『跖管症候群』，擬定標準如下：

〔1〕主訴足底或踝部麻木、疼痛，負重或運動後加重，休息後略緩解。

〔2〕查體見內踝後方有腫脹、壓痛，神經叩擊實驗〔Tinel征〕陽性，肌力一般不受影響；足部脛後神經的跟支和其主要分支跖內側神經和跖外側神經分布區感覺減退。

〔3〕肌電圖檢查：見患足神經傳導速度和感覺誘發電位潛伏期延長或消失，足拇短展肌出現自發纖顫電位等失神經改變。

(二)證候診斷

採用【中醫病證診斷療效標準】[1]中『跖管症候群』的證候分類〔ZY/T001.1-94〕

1.氣滯血瘀證：由外傷，勞損所致，輕者步行久或久坐後內踝後方出現酸脹不適，休息後消失，重者足底灼疼，麻木或蟻行感，夜重日輕。舌紅苔薄，脈弦。

2.肝血不足證：局部皮膚發白，發涼，或皮膚乾燥，漫腫或見皮膚發亮變薄，趾甲失澤變脆，足底肌萎縮，內踝後方可有脹硬感，或可捫及梭形腫脹，壓痛，伴放射狀麻木感。舌淡，脈弦細。

二、治療方法

(一)針刀閉合性手術〔或以針刀爲治療手段、以其他稱謂命名的治療方法〕

1.治療原則：疏通氣血，松解粘連，解除卡壓。

2.操作方法：

〔1〕體位：患者側臥於治療床，患側在下，患足內踝朝上，用枕頭將腳踝墊平穩。

〔2〕體表定位：

內踝尖與跟腱止點連線，該線與內踝後下緣的交點在分裂韌帶起點處，爲第1個進針點，該線與跟骨內緣的交點在分裂韌帶止點處，爲第2個進針點；內踝尖與跟骨結節連線，該線與內踝下緣的交點在分裂韌帶的起點處，爲第3個進針點，該線與跟骨內側緣的交點在分裂韌帶止點處，爲第4個進針點〔如圖所示〕。

〔3〕消毒與麻醉：施術部位常規消毒並用0.5%利多卡因局部注射麻醉，然後鋪無菌洞巾，治療點正對洞巾中間。

〔4〕針刀操作：

①用I型4號針刀沿進針刀四點對其松解。

②針刀體與皮膚垂直，刀口線與分裂韌帶走向平行，按針刀閉合性手術四步操作規程進針，針刀經皮膚、皮下組織、筋膜，直達骨面，沿骨面向下探尋，刀下有堅韌感時，即到達分裂韌帶，以橫行松解法及縱行剝離法松解2-3刀，範圍不超過0.5cm。

③術畢，拔出針刀，局部壓迫止血，視情況可用創可貼覆蓋針眼。

(二)辨證論治

1.氣滯血瘀證

治法：活血化瘀，通脈止痛

推薦方藥：小活絡丹加減。制天南星、制川烏、制草烏、地龍、乳香、沒藥等。或具有同類功效的中成藥。

2.肝血不足證

治法：養血柔肝，舒筋散結

推薦方藥：壯筋養血湯加減。當歸、川芎、白芍藥、續斷、紅花、生地黃、牛膝、牡丹皮、杜仲等。或具有同類功效的中成藥。

(三)特色療法

1.手法治療： 治以舒筋活血。

運用推、按、揉、彈撥、擦等手法。

具體操作：患者仰臥，患肢外旋，醫者點按陰陵泉、三陰交、太溪、照海、金門等穴。繼以一指禪推法或揉法於小腿內後側，由上而下推至踝部，重點在跖管局部，沿與踝管縱軸相垂直的方向推、揉5-10分鐘，同時在局部配合彈撥法疏理經筋，最後順肌腱方向用擦法放鬆。

2.針灸治療：選取湧泉、太溪、照海、三陰交、地機、水泉、築賓等穴，用平補平瀉手法，得氣後留針20分鐘，10次爲1療程，可治療2療程。

3.電針治療：主穴選取患側湧泉、太溪、然谷、公孫、商丘、三陰交穴，血瘀氣滯者配崑崙、承山穴；肝血不足足者配血海、足三里穴；用疏密波，3-20HZ，疏密周期6s，每次治療可持續30分鐘，10次爲1療程，可治療2療程。

4.中藥熱敷：主要選取當歸、炙乳香、赤芍、防風、海桐皮、骨碎補、紅花、沒藥、木瓜、川椒、獨活、透骨草、生杜仲、川斷、羌活、川牛膝、附子、大青鹽等；可於針刀閉合性手術3日後進行。

5.中藥泡洗：主要選取伸筋草、蘇木、防風、透骨草、劉寄奴、川芎、千年健、紅花、桂枝、威靈仙、荊芥、天麻等；可於針刀閉合性手術3日後進行。

6.康復活動訓練

〔1〕背屈：下肢伸直〔仰臥位或坐位〕只活動腳踝做背屈動作，腳尖指向鼻頭(同時保持膝蓋伸直)至最背屈的位置堅持5秒鐘。

〔2〕跖屈：下肢伸直〔仰臥位或坐位〕只活動腳踝做跖屈動作，腳尖向下(同時保持膝蓋伸直)至最跖屈的位置堅持5秒鐘。

〔3〕內翻：下肢伸直〔仰臥位或坐位〕腳趾向上，只活動腳踝使腳內翻，至極限的位置堅持5秒鐘。

〔4〕外翻：下肢伸直〔仰臥位或坐位〕腳趾向上，只活動腳踝使腳外翻，至極限的位置堅持5秒鐘。

(四)其他外治法

1.局部封閉：可用當歸紅花注射液2ml，或強的松龍25mg加2%的利多卡因10ml，可適當加入維生素B1注射液、維生素B12注射液，在分裂韌帶起止點各封閉1次，每周1-2次，2-3周爲一個療程。

2.物理治療：蠟療、半導體雷射、紅外線照射、電磁療法、超聲藥物透入、中頻治療等，可根據患者情況每日予以單項或者多項選擇性治療。

(五)西醫治療

1.西藥治療

〔1〕對於感覺異常和〔或〕麻木明顯者必要時給予營養神經藥物，如維生素B12、甲鈷胺等。

〔2〕對於伴有明顯疼痛者必要時給予非甾體類鎮痛消炎藥，解痙鎮痛，如布洛芬、阿司匹林等。

2.外科開放式手術治療

外科開放式手術治療適用於有以下情況之一者：患處有占位性病變；症狀嚴重久治無效或反覆發作；踝管內有骨痂或瘢痕形成等。

手術方式有單純屈肌支持帶切開術；踝管、跟管、內外側管松解術；脛後神經松解術及內鏡治療等。

(六)護理調攝要點

1.術後注意傷口衛生，避免感染。

2.使用支具可以緩解因踝管症候群引起的足部畸形。

3.減少患肢劇烈活動，適當休息，穿寬鬆的鞋襪，糾正足的不良姿勢。

4.穿長筒彈力襪可緩解下肢腫脹和靜脈曲張。

三、療效評價

(一)評價標準

參照1994年國家中醫藥管理局發布的中醫藥行業標準【中醫病證診斷療效標準】中『跖管症候群』的療效評價。

治癒：局部無腫脹，站立行走無酸脹疼痛，無麻木感，肌電圖檢查無異常。

好轉：局部腫痛減輕，步行過多或站立過久時仍有酸脹感，肌電圖檢查改。

未愈：症狀未改善，肌電圖檢查無改變。

(二)評價方法[4]

馬里蘭足部評分標準

總評分爲以上各項評分綜合：

優：95-100；良：75-89；可：50-74；差：＜50

參考文獻

[1] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994:218-219.

[2] 張樹檜，鄭召民.實用骨科神經病定位診斷學[M].鄭州：鄭州大學出版社,2006:183-184.

[3] 中華醫學會.臨床診療指南·疼痛學分冊[M].北京：人民衛生出版社,2007:149.

[4] Pfeiffer WH,CracchioloA.Clinical results after tarsal tunnel decompression[M].J Bone Joint Surg(Am),1994,76(8):1222.

牽頭分會：

中華中醫藥學會針刀醫學分會

牽 頭 人：

郭長青〔北京中醫藥大學〕

主要完成人：

郭長青〔北京中醫藥大學〕

牛志軍〔北京市宣武中醫醫院〕

趙瑞利〔北京市東城區第一人民醫院〕

韓 峰〔北京市和平里醫院〕

王思明〔北京市東城區社區衛生服務管理中心〕

傷筋病〔踝管症候群〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適用於中醫診斷爲傷筋病/西醫診斷爲踝管症候群的住院患者

一、傷筋病〔踝管症候群〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：傷筋病〔ICD編碼：BGS000〕

西醫診斷：踝管症候群〔ICD-10編碼：G57.502〕

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準

採用【中醫病證診斷療效標準】中『跖管症候群』的診斷依據〔ZY/T001.1-94〕。

〔2〕西醫診斷標準

參照【實用骨科神經傷病定位診斷學】〔2006年〕及【臨床診療指南-疼痛分冊】〔2007年〕擬定標準。

2.證候診斷

參照國家中醫藥管理局發布的『傷筋病〔踝管症候群〕中醫診療方案〔2017年版〕』。

〔1〕血瘀氣滯證

〔2〕肝血不足證

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發布的『傷筋病〔踝管症候群〕中醫診療方案〔2018年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷爲傷筋病〔踝管症候群〕。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日爲≤14日

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合傷筋病〔踝管症候群〕的患者。

2.病情頑固、病程1年以上、經非手術治療無效者不進入本路徑。

3.患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症特點。注意證候的動態變化。

詢問有病因與否如外傷、勞損，患者是否足底和足跟內側疼痛、麻木。氣滯血瘀輕者是否步行久或久坐後內踝後方出現酸脹不適、休息後消失，重者是否存在足底灼疼，麻木或蟻行感，夜重日輕；肝血不足證者是否局皮膚乾燥，漫腫或見趾甲失澤變脆，足底肌萎縮，內踝後方可有脹硬感，或可捫及梭形腫脹，壓痛，伴放射狀麻木感。

〔七〕入院檢查項目

1.必須的檢查項目

血常規、尿常規、便常規；肝功能、腎功能、血糖、電解質、出凝血時間、血沉；B肝、梅毒、愛滋病抗體；心電圖；胸片；踝關節正側位X線片；肌電圖。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如踝關節CT或MRI，B超，血脂、ASO、類風濕因子、CRP等。

〔八〕治療方案

1.針刀閉合性手術〔或以針刀爲治療手段、以其他稱謂命名的治療方法〕

2.辨證論治

〔1〕血瘀氣滯證、〔2〕肝血不足證

3.特色療法

〔1〕手法治療、〔2〕針灸治療、〔3〕電針治療、〔4〕中藥熱敷、〔5〕中藥泡洗

〔6〕康復活動訓練

4.其他外治法

〔1〕局部封閉、〔2〕物理治療

5.西醫治療

〔1〕西藥治療

①皮質類固醇藥物

②非甾類抗炎鎮痛藥

〔2〕外科開放式手術治療

6.護理調攝

〔九〕出院標準

1.踝足部症狀消失或明顯好轉。

2.無需繼續治療的併發症。

3.日常行走功能正常。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.治療無效，需要手術。

3.合併其他系統疾病，住院期間病情加重，需特殊處理，導致住院時間延長，費用增加。

4.住院期間發生嚴重併發症，退出本路徑。

5.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行，退出該路徑。

二、傷筋病〔踝管症候群〕中醫臨床路經標準住院表單

適用對象：第一診斷爲傷筋病〔踝管症候群〕〔編碼:BNG060 〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日≤14天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會針刀醫學分會

牽 頭 人：

郭長青〔北京中醫藥大學〕

主要完成人：

郭長青〔北京中醫藥大學〕

牛志軍〔北京市宣武中醫醫院〕

趙瑞利〔北京市東城區第一人民醫院〕

韓 峰〔北京市和平里醫院〕

王思明〔北京市東城區社區衛生服務管理中心〕