第三十六節 青少年特發性脊柱側彎症

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

西醫診斷標準

參照2009年中華醫學會發布的【臨床診療指南·骨科分冊】[1]。

1.年齡爲青少年，無外傷史，脊柱呈側彎畸形。

2.兩肩、兩肩胛、兩側髂嵴不等高。

3.腰前屈時兩側背部不對稱，即『剃刀背征』

4.脊柱站立位X線正位片可見側彎，Cobb角10度以上。

5.Adam前屈試驗陽性。

〔二〕診斷分型[2]

按照側彎主曲線頂點的解剖位置，結合臨床，將青少年特發性脊柱側彎症分爲以下三種類型。

1.胸椎單弧形：主弧由胸椎組成，腰椎側彎不明顯。〔如圖1〕

2.腰椎單弧形：主弧由腰椎組成，胸椎側彎不明顯。在青少年特發性脊柱側彎中很少超過60°，但會引起上半身向側方傾斜。〔如圖2〕

3.胸腰椎雙弧形：胸椎弧頂點在胸7，並凸向右側，腰椎弧頂點在腰1、2，胸腰椎側彎同時發生，彎度也大體相同。胸腰椎弧度交界處的移行椎體無旋轉移位。〔如圖3〕

〔三〕證候診斷[2-3]

1.腎氣不足證：脊柱側彎畸形，平時神疲乏力，氣短、易勞累。舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。

2.腎陽虧虛證：脊柱呈側彎畸形，坐久後腰部隱隱作痛，酸軟無力，肢冷，喜暖。舌質淡，脈沉無力。

3.脾腎陽虛證：脊柱呈側彎畸形，坐久後腰部隱隱作痛，酸軟無力，肢冷，喜暖，納差，倦怠懶言，氣短乏力，大便稀溏。舌質淡紅，舌體胖大，脈沉無力。

二、治療方法

〔一〕中醫整脊治療

治療原則：理筋、調曲、練功。

1.理筋療法[3]

〔1〕 中藥熱敷療法或熏蒸法：辨證應用中藥水煎後熨燙萎縮側肌肉或熏蒸萎縮側肌肉，以促進萎縮肌肉恢復，每次30分鐘，每日1次。

〔2〕針刺法：取脊柱凹側華佗夾脊穴爲主，輔以辨證取穴，配合脈衝治療儀治療，每次20分鐘，每日1次。

〔3〕推拿、捏脊法：沿脊柱兩旁自腰骶開始捏拿皮膚和肌肉，捏脊松筋，以強健脾胃，配合肌肉萎縮側滾、拿、揉、拍打等推拿手法。

〔4〕針刀治療

〔5〕其他外治療法：如走罐、拔罐、紅外線照射、氦氖雷射照射、超聲藥物透入、電磁療法、中藥離子導入法等。

2.正脊調曲法

〔1〕正脊骨法

胸腰旋轉法、腰椎旋轉法、提胸過伸法和腰骶側扳法，糾正椎體和骨盆的旋轉，進而改善側彎。

① 胸腰旋轉法：患者騎坐在整脊椅上，面向前，雙手交叉抱後枕部，略向前屈至以胸12腰1爲頂點。以右側爲例，助手固定患者左髖，醫者立於患者右側後方，右手經過患者右臂前、至頸胸背部〔大椎以下〕，左手固定於胸腰樞紐關節右側，右手旋轉患者胸腰部，待患者放鬆後，雙手相對同時瞬間用力，即右手向右旋轉的同時左手向左推，可聽到局部『咯嗒』聲。左側操作與右側相反。

② 腰椎旋轉法：患者騎坐在整脊椅上，面向前，雙手交叉抱後枕部，向前屈至棘突偏歪處爲頂點。以棘突右偏爲例，助手固定左髖，醫者立於患者右側後方，右手穿過患者右腋下至對側肩部，左手掌固定於偏歪棘突右側，右手搖動患者腰部，待患者放鬆後，雙手相對同時瞬間用力，即右手向右旋轉的同時左手向左推，可聽到局部『咯嗒』聲。左側操作與右側相反。

③ 提胸過伸法：有三種術式：一式：患者騎坐在整脊椅上，面向前，雙手十指交叉抱項部，醫者站在患者後方，用一膝頂上段胸椎，雙手自患者肩上伸向兩側脅部，然後雙手抱兩脅將患者向後上方提拉。一式： 患者騎坐在整脊椅上，面向前，雙手十指交叉抱項部，醫者站在患者背後，雙手自患者腋下穿過，向上反握其雙前臂，用前胸頂患者胸背，然後雙手用力，將患者向後上方提拉。三式：患者騎坐在整脊椅上，面向前，雙臂前胸交叉，雙手抱對側肩，醫者坐在患者背後，雙手從腋下拉患者對側肘關節，使肩胛拉開，然後將患者向後上方提起。

④ 腰骶側扳法：患者取側臥位。以左側臥位爲例，醫者面向患者站立，右手或前臂置於患者右腋前，左手前臂置於患者右臀部，在患者充分放鬆情況下，兩手相對同時瞬間用力，力的交點在腰骶樞紐關節處。右側臥位與此相反。

〔2〕牽引調曲法

根據脊柱側彎類型，使用四維整脊治療儀辨證行四維調曲法治療，以調椎體旋轉、側彎，恢復脊柱生理曲度。胸椎單弧形行四維調曲法，腰椎單弧形和胸腰椎雙弧形先行一維調曲法，3-7天後改行四維調曲法，如腰骶角異常，配合三維牽引調曲。

① 一維調曲法

患者俯臥於四維整脊治療儀上，將上端牽引帶束於胸下部，下端牽引帶束於髂骨上。然後根據病情、體重等來調整重量進行縱軸牽引。牽引時間爲30-40分鐘，牽引重量爲20-40公斤，每日1-2次。

② 四維調曲法

患者俯臥於四維整脊治療儀上，將上半身用環套過腋下，雙下肢牽引帶束於膝關節上下端。後用升降板將下半身托起，胸腰段與上半身呈25°-45°角，調整牽引儀，使雙下肢緩慢逐漸升起，下肢與下半身呈懸吊狀，再將托板放至離下肢約30厘米處，以下腹部離開托板爲宜。牽引時間爲20-30分鐘，以患者耐受爲度，每日1-2次。

③ 三維調曲法

患者仰臥於四維整脊牽引床上，將雙下肢牽引帶束於膝關節上下端。調整治療儀，使雙下肢緩慢逐漸升起，隨時觀察患者變化。角度以下肢伸直，髖關節與軀幹呈90°角爲標準。牽引時間爲20-30分鐘，以患者耐受爲度。

〔二〕辨證論治

〔1〕腎氣不足證

治法：益氣補腎。

推薦方藥：補骨脂丸〔【本草綱目】〕加減，補骨脂、菟絲子、胡桃肉、乳香、沒藥、沉香等。或選用具有同類功效的中成藥。

〔2〕 腎陽虧虛證

治法：補腎壯陽。

推薦方藥：右歸丸〔【景岳全書】〕加減，熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、制附子等。或選用具有同類功效的中成藥。

〔3〕脾腎陽虛證

治法：溫補脾腎。

推薦方藥：右歸丸〔【景岳全書】〕合附子理中丸〔【傷寒論】〕加減，熟地、山藥、山茱萸、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、制附子、黨參、枸杞子、白朮(炒)、乾薑等。或選用具有同類功效的中成藥。

〔三〕功能鍛鍊

以加強腰背肌及腰大肌功能鍛鍊爲主，選用『健脊強身十八式』中的第六式雙胛合攏式、第十四式前弓後箭式及第十六式過伸腰肢式進行功能鍛鍊。

〔四〕彈力腰圍支持療法

治療後選用型號合適的彈力腰圍進行固定，功能鍛練及臥床時取下彈力腰圍。

〔五〕預防與護理調攝要點

1.睡臥床軟硬適中，避免長期久坐，糾正不良坐姿。

2.心理調護：耐心細緻向患者講述疾病治療及康復的過程、注意事項，消除其緊張和顧慮。

三、療效評定標準_[4]

顯效：脊柱側彎度數改善30%以上者。

有效：脊柱側彎度數改善5°至30%者。

無效：經過兩周治療脊柱側彎度數無改善者。

參考文獻

[1]中華醫學會，臨床診療指南·骨科分[M].人民衛生出版社，2009:114

[2]中華中醫藥學會，中醫整脊常見病診療指南中華醫學會[M].中國中醫藥出版社，2012:76

[3]韋以宗.中國整脊學(第二版)[M].北京:人民衛生出版社,2012:636-657

[4]王秀光，韋春德，韋以宗，等.腰大肌康復法治療青少年特發性脊柱側彎症56例療效觀察[J].中國當代醫藥2012,19(16):35-37

牽頭分會：

中華中醫藥學會整脊分會

牽 頭 人：

王秀光〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

主要完成人：

王秀光〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

潘東華〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

韋春德〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

韋以宗〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

林遠方〔深圳市中醫院〕

青少年特發性脊柱側彎症中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷爲青少年特發性脊柱側彎症的住院患者

一、青少年特發性脊柱側彎症中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

西醫診斷：第一診斷爲青少年特發性脊柱側彎症〔ICD-10：M41.992〕。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

西醫診斷標準：參照2009年中華醫學會發布的【臨床診療指南·骨科分冊】。

2.診斷分型

參照2012年中華中醫藥學會發布的【中醫整脊常見病診療指南】。

按照側彎主曲線頂點的解剖位置，結合臨床，將青少年特發性脊柱側彎症分爲以下三種類型。

〔1〕胸椎單弧形、〔2〕腰椎單弧形、〔3〕胸腰椎雙弧形

3.證候診斷

參照中華中醫藥學會【中醫整脊常見病診療指南】。

青少年特發性脊柱側彎症臨床常見證候：

〔1〕腎氣不足證；〔2〕腎陽虧虛證；〔3〕脾腎陽虛證。

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會印發的『青少年特發性脊柱側彎症診療方案〔2018年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷爲青少年特發性脊柱側彎症。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日爲≤28天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合青少年特發性脊柱側彎症的患者。

2.患者同時患有其它疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌、脈特點。該病主症爲脊柱側彎畸形和腰痛，治療過程中主要觀察脊柱側彎畸形改變情況。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

全脊柱正側位、頸椎開口位及腰椎雙斜位X線片；血常規；血糖、血沉；心電圖；肌電圖檢查。

2.可選擇的檢查項目

根據病情需要，可選擇腰椎CT或MRI、肝功能、腎功能、血脂、抗『O』、類風濕因子、C-反應蛋白等。

〔八〕治療方法

1.中醫整脊治療

〔1〕理筋療法

①中藥熱敷療法或熏蒸治療；②針灸治療；③推拿、捏脊治療；④針刀療法；⑤其他外治療法

〔2〕 正脊調曲法

①正脊骨法；②牽引調曲法

2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕腎氣不足證：益氣補腎。

〔2〕腎陽虧虛證：補腎壯陽。

〔3〕脾腎陽虛證：溫補脾腎。

3.練功療法

4.彈力腰圍支持療法

5.預防與護理調攝

〔九〕出院標準

1.臨床症狀消失或明顯好轉。

2.側彎度數改善30%以上者。

〔十〕變異及原因分析

1.肌肉功能恢復慢，側彎恢復不理想者，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.住院期間並發其它系統疾病者，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3.治療過程中發生了病情變化，出現嚴重併發症，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行，退出該路徑。

二、青少年特發性脊柱側彎症中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷爲青少年特發性脊柱側彎症〔ICD-10：M41.992〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日：≤28天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會整脊分會

牽 頭 人：

王秀光〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

主要完成人：

王秀光〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

潘東華〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

韋春德〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

韋以宗〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

林遠方〔深圳市中醫院〕