第三十七节 腰痹病(退变性腰椎管狭窄症)

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华中医药学会2012年发布的《中医整脊常见病诊疗指南》[1]及国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]。

〔1〕有下腰痛病史，多见于老年人。

〔2〕腰腿酸楚、重着、疼痛，下肢麻木不仁、痿软无力，二便失调。风寒痹阻者痛重着，时轻时重；气虚血瘀者腰腿痛如刺，痛有定处；肝肾亏虚者腰腿酸痛，无力，形羸气短，肌肉瘦削。

2.西医诊断标准

参照中华医学会2009年发布的《临床诊疗指南-骨科分册》[3]。

〔1〕有反复下腰痛病史，多见于中老年人。

〔2〕可有持续的下腰痛、骶部疼痛、下肢痛，症状的轻重常与体位有关。

〔3〕间歇性跛行是本病最典型临床特征，90%以上患者有此症状。直立或行走数十米至数百米后即出现腿痛无力等症状，弓腰或蹲坐后可缓解，被迫采取休息、下蹲后症状很快缓解，可继续行走，至出现同样症状时再休息。

〔4〕本病的症状与体征常常不一致，一般主观症状重，客观体征较轻。主要体征：脊柱侧弯，病变节段压痛，腰椎后伸受限，腰椎后伸试验阳性。病变节段神经支配区出现感觉减弱或消失，踇趾背伸或跖屈肌力减弱，下肢肌肉萎缩，膝腱反射、跟腱反射减弱或消失。马尾神经受压则可出现鞍区麻木、肛门括约肌松弛，提睾反射及肛门反射减弱。

〔5〕影像学检查

X线正位示左右关节突不对称，关节突肥大，椎体旋转、侧弯。侧位示椎间隙狭窄，椎体后缘牵张性骨刺，椎体间有前后滑移，椎曲异常。

CT检查可显示椎管骨性结构形态异常改变，椎管狭窄程度。

MRI检查显示病变节段硬脊膜囊及神经根受压程度。

〔二〕分型诊断[4]

1.椎间盘型：多个椎间盘退变，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚，引起椎管狭窄。特点为X线摄片示腰椎椎曲变直或反弓，CT或MRI检查示多个椎间盘膨出或突出，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚，关节突关节增生内聚，硬膜囊受压。

2.滑脱型：腰椎峡部裂，腰椎退行性变，关节突关节紊乱，周围韧带松弛，椎间隙不稳，椎体滑移，导致椎管狭窄。

3.骨质疏松型：椎体骨质疏松，压缩、塌陷，椎曲紊乱，导致椎管狭窄。

4.混合型：腰椎管狭窄同时存在颈椎管狭窄。

〔三〕证候诊断

参照1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》〔ZY/T001.1-94〕。

1.风寒痹阻证：腰腿酸痛重着，时轻时重，拘急不舒，得热痛缓。舌淡，苔白腻，脉沉紧。

2.气虚血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质瘀紫，苔薄，脉涩。

3.肝肾亏虚证：腰腿酸痛，腰膝无力，遇劳则重，卧则减轻，形羸气短，精神倦怠，肌肉瘦削。舌质淡，苔薄白，脉沉细。

二、治疗

〔一〕中医整脊治疗

治疗原则:理筋、调曲、练功

1.理筋疗法

〔1〕中药热敷疗法：辨证用中草药热敷或药熨腰部，致皮肤潮红，每天1次，每次30分钟。温度以患者舒适为宜，避免烫伤。所用药物尽量选择对皮肤刺激小的，若出现皮肤过敏反应，立即停用本法。也可用中药离子导入、中药泡洗、中药膏摩、中药熏蒸等治疗。

〔2〕针灸治疗：选用夹脊穴、八髎、秩边、委中、承山等膀胱经穴或辨证取穴，每天1次，每次30分钟。

〔3〕推拿治疗：运用推法、点按法、滚法、拿法、揉法、叩击法等手法松解颈胸腰骶部及下肢肌肉、筋膜。时间可持续5～10分钟。

〔4〕针刀治疗

〔5〕其它外治疗法：如走罐、拔罐、脉冲治疗仪治疗、红外线照射、氦氖激光照射、超声药物透入、电磁疗法、腰围或支具外固定等。

2.正脊调曲法

〔1〕正脊骨法

辨证选用：胸腰旋转法、腰椎旋转法和腰骶侧扳法。

①胸腰旋转法：患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手交叉抱后枕部，略向前屈至以胸12腰1为顶点。以右侧为例，助手固定患者左髋，医者立于患者右侧后方，右手经过患者右臂前、至颈胸背部〔大椎以下〕，左手固定于胸腰枢纽关节右侧，右手旋转患者胸腰部，待患者放松后，双手相对同时瞬间用力，即右手向右旋转的同时左手向左推，可听到局部“咯嗒”声。左侧操作与右侧相反。

②腰椎旋转法：患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手交叉抱后枕部，向前屈至棘突偏歪处为顶点。以棘突右偏为例，助手固定左髋，医者立于患者右侧后方，右手穿过患者右腋下至对侧肩部，左手掌固定于偏歪棘突右侧，右手摇动患者腰部，待患者放松后，双手相对同时瞬间用力，即右手向右旋转的同时左手向左推，可听到局部“咯嗒”声。左侧操作与右侧相反。

③腰骶侧扳法：患者取侧卧位。以左侧卧位为例，医者面向患者站立，右手或前臂置于患者右腋前，左手前臂置于患者右臀部，在患者充分放松情况下，两手相对同时瞬间用力，力的交点在腰骶枢纽关节处。右侧卧位与此相反。

〔2〕分型牵引调曲法

① 椎间盘型椎曲变直者辨证施行二维牵引调曲法和四维牵引调曲法。

② 滑脱型按腰椎滑脱辨证施牵引调曲复位。

③ 骨质疏松型辨证选用一维牵引调曲法和三维牵引调曲法。

④ 混合型一般先调理腰椎，辨证调理颈椎，颈椎按照颈椎管狭窄症处理。

退变性腰椎管狭窄症以老年患者居多，多合并有其他内科疾病，因此实施手法时注意掌握合适力度。牵引治疗时严格掌握牵引的适应症和禁忌症，注意控制牵引重量。牵引重量一般为体重1/4至1/3，每天1次，每次20分钟。

〔二〕辨证论治

1.风寒痹阻证

治法：祛风散寒，通络止痛。 推荐主方：三痹汤《张氏医通》加减，人参、黄芪〔酒炒〕、白术、当归、川芎、白芍、茯苓、甘草〔炙〕、桂心、防己、防风、乌头〔炮〕、细辛、生姜、红枣等。或具有同类功效的中成药。

2.气虚血瘀证

治法：补气活血，化瘀止痛。

推荐主方：补阳还五汤《医林改错》加减，赤芍、川芎、当归尾、地龙(去土)、黄芪、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药。

3.肝肾亏虚证

治法：滋补肝肾，疏通经脉。

推荐主方：健步虎潜丸《伤科补要》加减，熟地黄、龟板、锁阳、枸杞子、菟丝子、补骨脂、杜仲炭、人参、黄芪、秦艽、防风、当归、白芍、木瓜等。或具有同类功效的中成药。

〔三〕西药治疗

患者疼痛严重者，可配合非甾体类消炎药，麻木明显者可配合营养神经类药物。

〔四〕练功疗法

椎间盘型选用“健脊强身十八式”中第十四式、第十六式，滑脱型和骨质疏松型选用第十六式或第十七式[5]。

〔五〕预防与护理调摄要点

1.生活调摄：睡床软硬适中，不能过软过硬。避免腰部受风寒侵袭。正确用腰，如抬重物时应先蹲下。避免腰椎长时间处于一种姿势，防止腰肌劳损。

2.心理调护：耐心细致地向患者讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，消除紧张和顾虑。

3.饮食调护：多吃蔬菜水果，忌生冷、辛辣刺激及煎炸食品。

三、疗效评定标准[4]、 [6]

根据腰椎管狭窄症百分评定法，分别记录治疗前后百分表数值,以分数计算为指标，分为以下三个等级。

治愈：腰腿痛症状消失，功能基本恢复正常，下肢肌力恢复至4级。分数增加31分以上者，则以总分达80分以上者为治愈。

好转：腰腿痛减轻，腰腿酸胀重着平日减轻，遇冷偶有加重、得温痛减、劳累后仍有疼痛、不耐久坐、过劳乏力倦怠。分数增加5-31分者。

未愈：治疗前后症状、体征无改善，分数增加不足5分者。

表1 腰椎管狭窄症评分〔百分制〕

注：MRI和CT取单项积分

参考文献

[1]中华中医药学会.中医整脊常见病诊疗指南.[M].北京:中国中医药出版社,2012:39-42.

[2]国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M]．南京：南京大学出版社,1994：218．

[3]中华医学会.临床诊疗指南骨科分册.[M].北京:人民卫生出版社,2009:99-101.

[4]韦以宗.中国整脊学 [M].北京:中国中医药出版社,2016:377-384

[5]潘东华，陈文治，韦春德.韦以宗整脊手法图谱[M].北京:人民卫生出版社，2011：174-175

[6]韦以宗,王秀光,潘东华等. 调曲整脊法治疗腰椎管狭窄症90例疗效报告[J].中华中医药杂志,2012,02:498-503.

牵头分会：

中华中医药学会整脊分会

牵 头 人：

李俊杰〔国家电网公司北京电力医院〕

主要完成人：

李俊杰〔国家电网公司北京电力医院〕

王红东〔国家电网公司北京电力医院〕

赵宝力〔国家电网公司北京电力医院〕

丁洪磊〔国家电网公司北京电力医院〕

腰痹病(退变性腰椎管狭窄症)中医临床路径

2018年版

路径说明：本路径适用于西医诊断为退变性腰椎管狭窄症的住院患者

一、退变性腰椎管狭窄症中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断：第一诊断腰痹病〔TCD编码：BNQ010〕。

西医诊断：退变性腰椎管狭窄症〔ICD-10编码： M48.061〕。

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

〔1〕中医诊断标准：参照中华中医药学会2012年发布的《中医整脊常见病诊疗指南》。

〔2〕西医诊断标准：参照中华医学会2009年发布的《临床诊疗指南—骨科分册》。

2.诊断分型

〔1〕椎间盘型

〔2〕滑脱型

〔3〕骨质疏松型

〔4〕混合型

3.证候诊断

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中退变性腰椎管狭窄症证型标准。

腰痹病〔退变性腰椎管狭窄症〕临床常见证型：

风寒痹阻证

气虚血瘀证

肝肾亏虚证

〔三〕治疗方案的选择

参考中华中医药学会印发的“腰痹病〔退变性腰椎管狭窄症〕诊疗方案〔2018年版〕”

1.诊断明确，第一诊断为腰痹病〔退变性腰椎管狭窄症〕。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤21天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合腰痹病〔退变性腰椎管狭窄症〕的患者。

2.患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3.有以下情况者不能进入本路径

〔1〕有明确手术指征者、曾经接受腰椎手术治疗、腰椎滑脱Ⅱ°以上、严重腰椎骨质疏松者。

〔2〕合并先天性、发育性骨性椎管狭窄或其它严重畸形者。

〔3〕体质较弱，或者孕妇等；

〔4〕患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者。

〔5〕体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者。

〔6〕有出血倾向的血液病患者。

〔六〕中医证候学观察

该病主症为腰腿疼痛，根据次症及舌脉象辨证为不同的证，观察其动态变化。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目

腰椎正侧位、功能位和双斜位X线片、腰椎CT或腰椎MRI；血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、血糖；心电图；胸部X线片；肝胆胰脾肾超声；下肢动脉、静脉血管超声；肌电图。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉、HLA-B27、维生素D浓度测定等。

〔八〕治疗方法

1.中医整脊治疗

〔1〕理筋疗法

①中药热敷疗法、②针灸治疗、③推拿治疗、④针刀治疗、⑤其他外治疗法

〔2〕正脊调曲法

①正脊骨法、②牵引调曲法

2.辨证选择口服中药汤剂、中成药

〔1〕风寒痹阻证：祛风散寒，通络止痛。

〔2〕气虚血瘀证：补气活血，化瘀止痛。

〔3〕肝肾亏虚证：滋补肝肾，疏通经脉。

3.西药治疗

4.练功疗法

5.预防与护理调摄

〔九〕出院标准

1.腰部及下肢症状和体征消失或明显好转。

2.日常生活及工作能力基本恢复。

3.无需住院治疗的并发症。

〔十〕变异及原因分析

1.治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。

3.出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、腰痹病〔退变性腰椎管狭窄症〕中医临床路径住院表单

适用对象：腰痹病〔退变性腰椎管狭窄症〕〔TCD编码：BNQ010、ICD-10编码： M48.061〕

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日：≤21天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会整脊分会

牵 头 人：

李俊杰〔国家电网公司北京电力医院〕

主要完成人：

李俊杰〔国家电网公司北京电力医院〕

王红东〔国家电网公司北京电力医院〕

赵宝力〔国家电网公司北京电力医院〕

丁洪磊〔国家电网公司北京电力医院〕