第三十九節 鸛口疽(骶尾部藏毛竇)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考【中醫肛腸科常見疾病診療指南】[1] 。

〔1〕以骶尾部腫脹、疼痛、流膿為主症。

〔2〕無外邪侵襲感染時常無不適，或偶見骶尾部局部皮膚增厚或發硬。感受外邪時可見局部的紅腫熱痛、流膿，甚至伴見發熱、惡寒、周身不適。

〔3〕常有反覆發作病史。

2.西醫診斷標準

參考【盆底肛直腸外科理論與臨床】[2] 。

〔1〕症狀

①不典型症狀：在發生感染以前，往往沒有感覺，偶爾可捫及骶尾部皮膚有局部增厚或發硬。

②典型症狀：骶尾部反覆發作的急慢性膿腫或存在反覆溢出分泌物的竇道；如伴有與周圍皮膚不相連的毛髮從竇口長出，即可確診。

〔2〕體徵

①靜止期：在骶尾部中線皮膚上，可見不規則小孔，小如針尖，大者直徑可達3mm，周圍皮膚無紅腫觸痛，有的竇口內可見毛髮。反覆發作者可見瘢痕，局部皮膚增厚，可觸及皮下硬結及條索狀硬結向顱側行走，探針可探入皮下，深度數mm到10cm不等 ？？應是丟字了，擠壓時可排出稀淡臭液體。

②急性期：骶尾部紅、腫、熱、痛，排出更多膿性分泌物，有時有蜂窩組織炎，生成膿腫。

〔3〕理化檢查

病變局部竇道X線造影、盆腔或骶尾部X線平片、骶尾部B超、直腸腔內超聲及盆腔CT及MRI等，有助於診斷並排除骨質破壞性疾病〔如結核〕以及骶尾部畸胎瘤等。

〔二〕證候診斷

參考【中醫肛腸科常見疾病診療指南】[1] 。

1.火毒蘊結證：骶尾部紅腫，疼痛拒按，周身不適，惡寒、發熱。舌質紅，苔黃，脈滑數。

2.正虛邪戀證：骶尾部腫塊破潰，反覆流膿水，經久不愈，伴有精神萎靡、形體消瘦。舌質嫩紅，苔薄，脈細無力。

二、治療方法

〔一〕手術治療

根據竇道數量、分佈及有無急性化膿性感染選擇手術方式。

1.膿腫切開引流術

適應症：骶尾部藏毛竇急性期出現膿腫者。

操作要點：患者取折刀位或側臥位，麻醉成功後，常規消毒鋪巾，切開竇道排膿，切口要足夠大，儘量將膿腔內的肉芽組織和毛髮完全清除，切除組織標本術後送病理。

術後處理：術後每日局部清潔消毒換藥1~2次，外用去腐生肌類中藥局部換藥，保持骶尾部清潔。

2.竇道切除切口開放術

適應症：骶尾部藏毛竇傷口過大不能縫合和手術後反覆發作者。

操作要點：患者取折刀位或側臥位，麻醉成功後，常規消毒鋪巾，完全切除病變組織，切口敞開不予縫合。切除組織標本術後送病理。

術後處理：術後每日局部清潔消毒換藥1~2次，外用生肌類中藥局部換藥，保持骶尾部清潔。

3.竇道切除一期縫合術

適應症：骶尾部藏毛竇膿腫較小，感染病灶局限，或單一竇道及病變範圍較小者。

操作要點：患者取折刀位或側臥位，麻醉成功後，常規消毒鋪巾，完整切除纖維囊壁及周圍的肉芽腫，切除後縫合切口，若切除範圍大，可採用皮瓣轉移重建，減少切口張力。切除組織標本術後送病理。

術後處理：術後每日局部清潔消毒換藥1~2次，保持骶尾部清潔。

4.竇道切除部分縫合術

適應症：病灶範圍大，有較多竇口和竇道者。

操作要點：患者取折刀位或側臥位，麻醉成功後，常規消毒鋪巾，切除病變組織，切口兩側皮膚和骶骨筋膜縫合，使部分切口一期癒合，中間部分傷口由肉芽組織填充癒合。切除組織標本術後送病理。

術後處理：術後每日局部清潔消毒換藥1~2次，保持骶尾部清潔。

5.竇道切除袋狀縫合術

適應症：骶尾部藏毛竇病灶較大，縫合張力較小者。

操作要點：患者取折刀位或側臥位，麻醉成功後，常規消毒鋪巾，將竇道頂部皮膚切除，清理竇道後，將切緣皮膚與竇道殘腔間斷縫合，對側支竇道需分別切至末端，同樣袋形化。術後需用紗布敷料填塞在竇道上，使創口邊緣分開。

術後處理：術後每日局部清潔消毒換藥1~2次，保持骶尾部清潔。

6.不對稱切除皮內縫合術

適應症：骶尾部藏毛竇無局部紅腫及竇道流膿者。

操作要點：患者取折刀位，麻醉成功後，常規消毒鋪巾，在病灶處做一個縱行的偏離中心的梭形切口，游離皮下的增生肉芽組織直至骶筋膜，傷口的下段尤其是靠近臀溝的部分應向深部分離4cm左右，完整切除病變組織，切除的範圍依增生的肉芽組織而定，創面深部放置負壓吸引，可吸收縫合線縫合皮下組織，皮膚做皮內縫合，縫合後傷口後中線被牽向一側，偏離1.5~2cm，手術疤痕由中線被牽向一側，使臀溝和〔或〕後正中溝變平。

術後處理：術後每日局部清潔消毒換藥1~2次，保持骶尾部清潔。

〔二〕辨證論治

1.火毒蘊結證

治法：清熱解毒透膿

推薦方藥：仙方活命飲〔【女科萬金方】〕加減。金銀花、白芷、貝母川貝母或浙貝母？、防風、赤芍、當歸、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒藥、陳皮、甘草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.正虛邪戀證

治法：扶正祛邪

推薦方藥：托裏消毒散〔【校注婦人良方】〕加減。人參、黃芪、當歸、川芎、赤芍、白朮、陳皮、茯苓、金銀花、連翹、白芷、甘草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔三〕其他中醫特色療法

中藥外敷及熏洗：術後開放創面給予促進排膿、去腐生肌藥物外敷，止痛如神湯〔【外科啟玄】〕熏洗。藥物組成：秦艽、桃仁、皂角、蒼朮、防風、黃柏、當歸、澤瀉、檳榔、制大黃等。

〔四〕物理療法

可予微波治療儀、紅外線照射燈等創面局部照射。

〔五〕西藥治療

一般不需要應用西藥治療，當出現發熱、血象異常等，考慮存在全身性感染時，可根據細菌培養及藥敏結果選用相應抗生素，或根據經驗選用廣譜抗生素類藥物治療。

(六)護理調攝要點

1.飲食調理：鼓勵患者適當多飲水，多進食蔬菜、水果以及富含纖維素的食物，如：蘋果、梨、白菜、芹菜、蘿蔔等，忌煙酒、辛辣等刺激之品。

2.情志調理：指導患者注意調暢情志，保持情緒穩定，避免精神刺激。

3.注意保持骶尾部的清潔衛生。

三、療效評價

參考國家中醫藥管理局1994年發佈發中華人民共和國中醫藥行業標準【中醫病證診斷療效標準】[3]擬定，標準如下：

1.治癒：症狀消失，腫塊消失或完全切除後傷口癒合。

2.好轉：症狀減輕，腫塊縮小或未能完全切除或殘留竇道。

3.未愈：症狀及體徵均無變化。

參考文獻

[1]中華中醫藥學會肛腸分會.中醫肛腸科常見疾病診療指南[S].北京:中國中醫藥出版社,2012:57-58.

[2]張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床[M].北京:人民軍醫出版社,2011: 143-147.

[3]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準【中醫病證診斷療效標準】[S].南京:南京大學出版社,1994:135.

牽頭分會：

中華中醫藥學會肛腸分會

牽 頭 人：

陳 敏〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

主要完成人：

陳 敏〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

韓 寶〔中國人民解放軍301醫院、北京馬應龍長青肛腸醫院〕

賈小強〔中國中醫科學院西苑醫院〕

張虹璽〔遼寧中醫藥大學附屬第三醫院〕

黃德銓〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

鸛口疽〔骶尾部藏毛竇〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適合於西醫診斷為骶尾部藏毛竇的住院患者

一、鸛口疽〔骶尾部藏毛竇〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷為鸛口疽。

西醫診斷：第一診斷為骶尾部藏毛竇。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參考【中醫肛腸科常見疾病診療指南】。

〔2〕西醫診斷標準：參考【盆底肛直腸外科理論與臨床】〔張東銘主編，人民軍醫出版社2011年出版〕。

2.證候診斷

參照中華中醫藥學會發佈的『鸛口疽〔骶尾部藏毛竇〕中醫診療方案(2018年版)』。

鸛口疽〔骶尾部藏毛竇〕臨床常見證候：

火毒蘊結證

正虛邪戀證

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發佈的『鸛口疽〔骶尾部藏毛竇〕中醫診療方案(2018年版)』。

1.診斷明確，第一診斷為鸛口疽〔骶尾部藏毛竇〕。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤14天。

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合鸛口疽〔骶尾部藏毛竇〕的患者。

2.有骶尾部藏毛竇手術適應症，無手術禁忌症。

3.患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

4.患者同意接受手術。

5.伴有以下情況患者不進入本路徑：

〔1〕伴有肛門及骶尾部其他感染性疾病的患者。

〔2〕病變引起骶尾部骨質破壞的患者。

〔3〕伴有嚴重心、肺疾病的患者。

〔4〕伴有嚴重肝、腎疾病或血液病的患者。

〔5〕伴有脊柱裂及腦脊液漏的患者。

〔6〕妊娠期或哺乳期婦女。

〔7〕不配合手術的患者。

〔六〕中醫證候學觀察

主要觀察骶尾部疼痛、腫脹、流膿水等症狀的變化情況。

〔七〕入院檢查項目。

1.必需的檢查項目：血常規、血型、尿常規、糞常規+隱血、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、心電圖、胸部X線正側位片、感染性疾病篩查、腹部超聲、肛門指檢及肛門鏡檢查。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如盆腔CT或MRI、局部竇道X線造影檢查、腔內超聲檢查等。

〔八〕治療方法

1.根據患者局部病變範圍選擇適當手術方式

2.辨證選擇口服湯劑或中成藥

〔1〕火毒蘊結證：清熱解毒透膿。

〔2〕正虛邪戀證：扶正祛邪。

3.術後根據患者創面情況選用中藥外敷

4.術後視情況合理使用抗生素藥物

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.局部病灶切除，炎症可控。

2.有縫合線時縫合線完全拆除。

3.患者大小便正常，無其他需要住院治療併發症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併有其他系統疾病者，治療期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。

3.治療過程中發生了病情變化，出現嚴重併發症時，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行時，退出本路徑。

二、鸛口疽〔骶尾部藏毛竇〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷為鸛口疽〔骶尾部藏毛竇〕

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：

病程： 年 月 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日≤14天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會肛腸分會

牽 頭 人：

陳 敏〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

主要完成人：

陳 敏〔成都中醫藥大學附屬醫院〕

韓 寶〔中國人民解放軍301醫院、北京馬應龍長青肛腸醫院〕

賈小強〔中國中醫科學院西苑醫院〕

張虹璽〔遼寧中醫藥大學附屬第三醫院〕

黃德銓〔成都中醫藥大學附屬醫院〕