第四十一节 脏毒(肛隐窝炎)

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断标准

参考【中医肛肠科常见病诊疗指南】[1]

〔1〕以肛门部不适、疼痛、坠胀为主症。

〔2〕无邪毒侵袭时无明显不适，或有肛内隐痛坠胀，或有排便不尽感、肛内异物感，时轻时重。邪毒侵袭时可有肛管灼热、坠胀、疼痛，排便时加重，伴有流脓、肛门潮湿、瘙痒等不适。

2.西医诊断标准

参考【中国肛肠病诊疗学】[2]

〔1〕临床症状

自觉肛门部不适，伴排便不尽感、肛内异物感和肛门下坠感，排便时可感觉肛门疼痛，一般不甚剧烈，数分钟内可消失。若括约肌受刺激致挛缩则疼痛加剧，常可出现不排便时短时间阵发性刺痛，并波及臀部和股后侧。发作期在粪便表面常带少许黏液，或于粪便前流出，有时混有血丝。若并发肛乳头肥大，并从肛门脱出，可使肛门潮湿、瘙痒。

〔2〕专科检查

①视诊：外观肛门周围皮肤潮红或正常。

②指诊：肛门指检可有肛门口紧缩感，肛内有灼热感，肛隐窝病变处有明显压痛、硬结或凹陷，或可触及肿大、压痛的肛乳头。

③肛门镜：肛门镜可见肛隐窝及肛门瓣充血、水肿、肛乳头肿大，肛隐窝口有脓性分泌物或红色肉芽肿胀。用探针探查肛隐窝时，可见肛隐窝变深，并有脓液排出。

④其他检查：必要时行肠镜检查、腔内超声等检查。

〔二〕证候诊断

参考【中医肛肠科常见病诊疗指南】[1]。

1.湿热下注证：肛门坠胀不适，或可出现灼热刺痛，便时加剧，粪便带有黏液，肛门湿痒，伴口干、便秘。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2.热毒蕴结证：肛内灼热不适，大便中常带有脓血，伴口干、汗出、大便秘结、小便短赤等。舌红，苔黄，脉数。

3.阴虚内热证：肛门不适，隐隐作痛，便时加剧，肛门黏液溢出，伴见盗汗、口干、大便干结等。舌质红，苔黄或少苔，脉细数。

二、治疗方法

〔一〕手术疗法

1.肛隐窝炎切开引流术

适应症：单纯肛隐窝炎或已成脓者，或伴有瘘管者。

操作要点：麻醉成功后，常规消毒铺巾，沿肛隐窝作纵行切口，使引流通畅，创口用油纱条压迫止血引流。

术后创面处理：术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后熏洗坐浴，每日换药。

2.肛隐窝炎切除术

适应症：肛隐窝炎伴有肛乳头肥大者。

操作要点：麻醉成功后，常规消毒铺巾，沿肛隐窝作纵行切口，并剥离至肛乳头根部，用止血钳夹住肛乳头基底部，贯穿结扎切除，创口用油纱条压迫止血引流。

术后创面处理：术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后熏洗坐浴，每日换药。

〔二〕辨证论治

1.湿热下注证

治法：清热利湿，活血止痛

推荐方药：止痛如神汤〔【外科启玄】〕加减。秦艽、防风、泽泻、苍术、当归、皂角仁、桃仁等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

2.热毒蕴结证

治法：清热解毒，消肿止痛

推荐方药：五味消毒饮〔【医宗金鉴】〕加减。金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

3.阴虚内热证

治法：滋阴清热，凉血止痛

推荐方药：凉血地黄汤〔【外科大成】〕加减。地黄、当归、槐角、地榆、黄连、天花粉等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔三〕中医特色外治疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.中药熏洗坐浴法：应用具有清热解毒、燥湿止痒等功效的药物外用熏洗坐浴。

推荐方药：苦参汤〔【疡科心得集】〕加减。苦参、蛇床子、白芷、金银花

野菊花、黄柏、地肤子、石菖蒲等。每日1~2次，先熏后洗。

2.敷药法：应用具有清热利湿、凉血止痛功效药物配制成的膏剂、散剂直接涂敷于患处。每日早晚各1次。

3.塞药法：应用具有清热解毒功效的栓剂塞肛，每日1~2次。

(四)物理疗法

利用微波、红光等物理方法进行肛门局部的照射治疗。

(五)西药治疗

脏毒〔肛隐窝炎〕一般不需要西药治疗。如患者出现发热、血象异常等，考虑存在全身性感染时，可根据细菌培养结果选用相应抗生素，或根据经验选择广谱抗生素。

(六)护理调摄要点

1.饮食调理：鼓励患者适当食用蔬菜、水果以及富含纤维素的食物，忌酒等辛辣刺激之品。

2.情志调理：嘱患者调畅情志，保持情绪稳定，避免精神刺激。

3.调畅大便：保持大便通畅，避免大便干燥或腹泻。

三、疗效评价

参考【中医肛肠科常见病诊疗指南】[1]中肛隐窝炎的诊断和治疗，拟定肛隐窝炎疗效评价标准如下：

1.治愈：症状消失，专科检查正常。

2.好转：症状明显减轻，肛门指诊仍有小硬结，触之有轻度疼痛，肛镜下见局部正常。

3.无效：症状稍减轻，但专科检查结果均同治疗前。

参考文献

[1]中华中医药学会.中医肛肠科常见病诊疗指南[S].北京:中国中医药出版社,2012:18-19

[2]韩宝,张燕生.中国肛肠病诊疗学[M].北京:人民军医出版社,2011：221-223

牵头分会：

中华中医药学会肛肠分会

牵 头 人：

石 荣〔福建中医药大学附属人民医院〕

主要完成人：

石 荣〔福建中医药大学附属人民医院〕

韩 宝〔中国人民解放军301医院、北京马应龙长青肛肠医院〕

贾小强〔中国中医科学院西苑医院〕

张虹玺〔辽宁中医药大学附属第三医院〕

高记华〔河北省中医院〕

脏毒〔肛隐窝炎〕中医临床路径

2018年版

路径说明：本路径适用于西医诊断为肛隐窝炎的住院患者

一、脏毒〔肛隐窝炎〕中医临床路径标准住院流程

(一)适用对象

中医诊断：第一诊断为脏毒(TCD编码：BWG150)。

西医诊断：第一诊断为肛隐窝炎(ICD-10编码：K62.801)。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断标准：参考【中医肛肠科常见病诊疗指南】

(2)西医诊断标准：参考【中国肛肠病诊疗学】

2.证候诊断

参照中华中医药学会发布的『脏毒〔肛隐窝炎〕中医诊疗方案〔2018年版〕』。

脏毒〔肛隐窝炎〕的临床常见证候：

湿热下注证

热毒蕴结证

阴虚内热证

(三)治疗方案的选择

参照中华中医药学会发布的『脏毒〔肛隐窝炎〕中医诊疗方案〔2018年版〕』。

1.诊断明确，第一诊断为脏毒〔肛隐窝炎〕。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤14天

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合脏毒(TCD编码：BWG150)和肛隐窝炎(ICD-10编码：K62.801)的患者。

2.有脏毒〔肛隐窝炎〕手术适应症，无手术禁忌症。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4.伴有以下情况患者不进入本路径。

(1)肛门有其他感染性疾病的患者。

(2)合并严重心血管、肝、肾、脑等原发性疾病且病情不稳定，需首要接受内科治疗者。

(3)患有严重血液系统疾病或内分泌系统疾病者。

(4)妊娠期或哺乳期妇女。

(5)精神病等不能配合本治疗的患者。

(六)中医证候学观察

主要观察肛门局部坠胀、疼痛、潮湿等症状的变化情况。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目：血常规、血型、肝功能、肾功能、电解质、尿常规、粪常规+隐血、心电图、胸部X线正侧位平片、凝血功能、感染性疾病筛查、肝胆脾胰彩超、肛门指诊、肛门镜检查。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电子肠镜、肛门直肠压力测定、盆腔CT平扫、直肠腔内超声检查等。

(八)治疗方案

1.根据患者局部病变范围选择适当的手术方式，采用肛隐窝炎切开引流术或肛隐窝炎切除术。

2.辨证选择口服中药汤剂、中成药

(1)湿热下注证：清热利湿，活血止痛。

(2)热毒蕴结证：清热解毒，消肿止痛。

(3)阴虚内热证：滋阴清热，凉血止痛。

3.中医特色外治疗法

〔1〕中药熏洗坐浴法。

〔2〕敷药法。

〔3〕塞药法。

4.物理疗法

5.西药治疗

6.护理调摄

(九)出院标准

1.手术创面疼痛轻微或无疼痛，创面肉芽组织生长良好，无红肿，一般状况良好。

2.排便正常，肛门无出血等不适。

3.没有需要住院治疗的并发症。

(十)变异及原因分析

1.病情无明显改善或加重，需要延长治疗时间，增加治疗费用。

2.合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

二、脏毒〔肛隐窝炎〕中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为：脏毒〔肛隐窝炎〕〔TCD编码：BWG150，ICD-10编码：K62.801〕

患者姓名： 性别：年龄： 住院号：

发病时间：年月日 住院时间：年月日 出院时间：年月日

标准治疗时间≤14天 实际住院日天

牵头分会：

中华中医药学会肛肠分会

牵 头 人：

石 荣〔福建中医药大学附属人民医院〕

主要完成人：

石 荣〔福建中医药大学附属人民医院〕

韩 宝〔中国人民解放军301医院、北京马应龙长青肛肠医院〕

贾小强〔中国中医科学院西苑医院〕

张虹玺〔辽宁中医药大学附属第三医院〕

高记华〔河北省中医院〕