第四十一節 髒毒(肛隱窩炎)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考【中醫肛腸科常見病診療指南】[1]

〔1〕以肛門部不適、疼痛、墜脹爲主症。

〔2〕無邪毒侵襲時無明顯不適，或有肛內隱痛墜脹，或有排便不盡感、肛內異物感，時輕時重。邪毒侵襲時可有肛管灼熱、墜脹、疼痛，排便時加重，伴有流膿、肛門潮濕、瘙癢等不適。

2.西醫診斷標準

參考【中國肛腸病診療學】[2]

〔1〕臨床症狀

自覺肛門部不適，伴排便不盡感、肛內異物感和肛門下墜感，排便時可感覺肛門疼痛，一般不甚劇烈，數分鐘內可消失。若括約肌受刺激致攣縮則疼痛加劇，常可出現不排便時短時間陣發性刺痛，並波及臀部和股後側。發作期在糞便表面常帶少許黏液，或於糞便前流出，有時混有血絲。若並發肛乳頭肥大，並從肛門脫出，可使肛門潮濕、瘙癢。

〔2〕專科檢查

①視診：外觀肛門周圍皮膚潮紅或正常。

②指診：肛門指檢可有肛門口緊縮感，肛內有灼熱感，肛隱窩病變處有明顯壓痛、硬結或凹陷，或可觸及腫大、壓痛的肛乳頭。

③肛門鏡：肛門鏡可見肛隱窩及肛門瓣充血、水腫、肛乳頭腫大，肛隱窩口有膿性分泌物或紅色肉芽腫脹。用探針探查肛隱窩時，可見肛隱窩變深，並有膿液排出。

④其他檢查：必要時行腸鏡檢查、腔內超聲等檢查。

〔二〕證候診斷

參考【中醫肛腸科常見病診療指南】[1]。

1.濕熱下注證：肛門墜脹不適，或可出現灼熱刺痛，便時加劇，糞便帶有黏液，肛門濕癢，伴口乾、便秘。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

2.熱毒蘊結證：肛內灼熱不適，大便中常帶有膿血，伴口乾、汗出、大便秘結、小便短赤等。舌紅，苔黃，脈數。

3.陰虛內熱證：肛門不適，隱隱作痛，便時加劇，肛門黏液溢出，伴見盜汗、口乾、大便乾結等。舌質紅，苔黃或少苔，脈細數。

二、治療方法

〔一〕手術療法

1.肛隱窩炎切開引流術

適應症：單純肛隱窩炎或已成膿者，或伴有瘺管者。

操作要點：麻醉成功後，常規消毒鋪巾，沿肛隱窩作縱行切口，使引流通暢，創口用油紗條壓迫止血引流。

術後創面處理：術後每日熏洗坐浴2次，或在每次排便後熏洗坐浴，每日換藥。

2.肛隱窩炎切除術

適應症：肛隱窩炎伴有肛乳頭肥大者。

操作要點：麻醉成功後，常規消毒鋪巾，沿肛隱窩作縱行切口，並剝離至肛乳頭根部，用止血鉗夾住肛乳頭基底部，貫穿結紮切除，創口用油紗條壓迫止血引流。

術後創面處理：術後每日熏洗坐浴2次，或在每次排便後熏洗坐浴，每日換藥。

〔二〕辨證論治

1.濕熱下注證

治法：清熱利濕，活血止痛

推薦方藥：止痛如神湯〔【外科啟玄】〕加減。秦艽、防風、澤瀉、蒼朮、當歸、皂角仁、桃仁等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.熱毒蘊結證

治法：清熱解毒，消腫止痛

推薦方藥：五味消毒飲〔【醫宗金鑒】〕加減。金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

3.陰虛內熱證

治法：滋陰清熱，涼血止痛

推薦方藥：涼血地黃湯〔【外科大成】〕加減。地黃、當歸、槐角、地榆、黃連、天花粉等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔三〕中醫特色外治療法

以下中醫醫療技術適用於所有證型。

1.中藥熏洗坐浴法：應用具有清熱解毒、燥濕止癢等功效的藥物外用熏洗坐浴。

推薦方藥：苦參湯〔【瘍科心得集】〕加減。苦參、蛇床子、白芷、金銀花

野菊花、黃柏、地膚子、石菖蒲等。每日1~2次，先熏後洗。

2.敷藥法：應用具有清熱利濕、涼血止痛功效藥物配製成的膏劑、散劑直接塗敷於患處。每日早晚各1次。

3.塞藥法：應用具有清熱解毒功效的栓劑塞肛，每日1~2次。

(四)物理療法

利用微波、紅光等物理方法進行肛門局部的照射治療。

(五)西藥治療

髒毒〔肛隱窩炎〕一般不需要西藥治療。如患者出現發熱、血象異常等，考慮存在全身性感染時，可根據細菌培養結果選用相應抗生素，或根據經驗選擇廣譜抗生素。

(六)護理調攝要點

1.飲食調理：鼓勵患者適當食用蔬菜、水果以及富含纖維素的食物，忌酒等辛辣刺激之品。

2.情志調理：囑患者調暢情志，保持情緒穩定，避免精神刺激。

3.調暢大便：保持大便通暢，避免大便乾燥或腹瀉。

三、療效評價

參考【中醫肛腸科常見病診療指南】[1]中肛隱窩炎的診斷和治療，擬定肛隱窩炎療效評價標準如下：

1.治癒：症狀消失，專科檢查正常。

2.好轉：症狀明顯減輕，肛門指診仍有小硬結，觸之有輕度疼痛，肛鏡下見局部正常。

3.無效：症狀稍減輕，但專科檢查結果均同治療前。

參考文獻

[1]中華中醫藥學會.中醫肛腸科常見病診療指南[S].北京:中國中醫藥出版社,2012:18-19

[2]韓寶,張燕生.中國肛腸病診療學[M].北京:人民軍醫出版社,2011：221-223

牽頭分會：

中華中醫藥學會肛腸分會

牽 頭 人：

石 榮〔福建中醫藥大學附屬人民醫院〕

主要完成人：

石 榮〔福建中醫藥大學附屬人民醫院〕

韓 寶〔中國人民解放軍301醫院、北京馬應龍長青肛腸醫院〕

賈小強〔中國中醫科學院西苑醫院〕

張虹璽〔遼寧中醫藥大學附屬第三醫院〕

高記華〔河北省中醫院〕

髒毒〔肛隱窩炎〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷爲肛隱窩炎的住院患者

一、髒毒〔肛隱窩炎〕中醫臨床路徑標準住院流程

(一)適用對象

中醫診斷：第一診斷爲髒毒(TCD編碼：BWG150)。

西醫診斷：第一診斷爲肛隱窩炎(ICD-10編碼：K62.801)。

(二)診斷依據

1.疾病診斷

(1)中醫診斷標準：參考【中醫肛腸科常見病診療指南】

(2)西醫診斷標準：參考【中國肛腸病診療學】

2.證候診斷

參照中華中醫藥學會發布的『髒毒〔肛隱窩炎〕中醫診療方案〔2018年版〕』。

髒毒〔肛隱窩炎〕的臨床常見證候：

濕熱下注證

熱毒蘊結證

陰虛內熱證

(三)治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發布的『髒毒〔肛隱窩炎〕中醫診療方案〔2018年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷爲髒毒〔肛隱窩炎〕。

2.患者適合併接受中醫治療。

(四)標準住院日爲≤14天

(五)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合髒毒(TCD編碼：BWG150)和肛隱窩炎(ICD-10編碼：K62.801)的患者。

2.有髒毒〔肛隱窩炎〕手術適應症，無手術禁忌症。

3.患者同時具有其他疾病，但在住院治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

4.伴有以下情況患者不進入本路徑。

(1)肛門有其他感染性疾病的患者。

(2)合併嚴重心血管、肝、腎、腦等原發性疾病且病情不穩定，需首要接受內科治療者。

(3)患有嚴重血液系統疾病或內分泌系統疾病者。

(4)妊娠期或哺乳期婦女。

(5)精神病等不能配合本治療的患者。

(六)中醫證候學觀察

主要觀察肛門局部墜脹、疼痛、潮濕等症狀的變化情況。

(七)入院檢查項目

1.必需的檢查項目：血常規、血型、肝功能、腎功能、電解質、尿常規、糞常規+隱血、心電圖、胸部X線正側位平片、凝血功能、感染性疾病篩查、肝膽脾胰彩超、肛門指診、肛門鏡檢查。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如電子腸鏡、肛門直腸壓力測定、盆腔CT平掃、直腸腔內超聲檢查等。

(八)治療方案

1.根據患者局部病變範圍選擇適當的手術方式，採用肛隱窩炎切開引流術或肛隱窩炎切除術。

2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

(1)濕熱下注證：清熱利濕，活血止痛。

(2)熱毒蘊結證：清熱解毒，消腫止痛。

(3)陰虛內熱證：滋陰清熱，涼血止痛。

3.中醫特色外治療法

〔1〕中藥熏洗坐浴法。

〔2〕敷藥法。

〔3〕塞藥法。

4.物理療法

5.西藥治療

6.護理調攝

(九)出院標準

1.手術創面疼痛輕微或無疼痛，創面肉芽組織生長良好，無紅腫，一般狀況良好。

2.排便正常，肛門無出血等不適。

3.沒有需要住院治療的併發症。

(十)變異及原因分析

1.病情無明顯改善或加重，需要延長治療時間，增加治療費用。

2.合併有嚴重心腦血管疾病、內分泌疾病等其他系統疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3.治療過程中發生了病情變化，出現嚴重併發症時，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行時，退出本路徑。

二、髒毒〔肛隱窩炎〕中醫臨床路徑住院表單

適用對象：第一診斷爲：髒毒〔肛隱窩炎〕〔TCD編碼：BWG150，ICD-10編碼：K62.801〕

患者姓名： 性別：年齡： 住院號：

發病時間：年月日 住院時間：年月日 出院時間：年月日

標準治療時間≤14天 實際住院日天

牽頭分會：

中華中醫藥學會肛腸分會

牽 頭 人：

石 榮〔福建中醫藥大學附屬人民醫院〕

主要完成人：

石 榮〔福建中醫藥大學附屬人民醫院〕

韓 寶〔中國人民解放軍301醫院、北京馬應龍長青肛腸醫院〕

賈小強〔中國中醫科學院西苑醫院〕

張虹璽〔遼寧中醫藥大學附屬第三醫院〕

高記華〔河北省中醫院〕