第四十二節 足底病(跖骨痛)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照【中醫骨傷科學】【足踝外科學】【中西醫結合微創技術治療拇外翻】擬定診斷標準。

〔1〕前足第2~4跖趾關節單個或多個跖骨頭下胼胝體形成，行走時疼痛加重，勞累後明顯，休息後減輕，疼痛性質多為刺痛、脹痛、或隱痛等。

〔2〕慢性起病，逐漸加重或反覆發作。

〔3〕常見跖趾關節腫脹、壓痛，遇寒則重，常伴有拇外翻、跖趾關節脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形等，舌暗，苔白，脈弦緊。

〔4〕X線表現

足正位X線顯示跖趾關節間隙正常或消失，脫位者近節趾骨基底部與跖骨頭重疊，近節趾骨可向內或外傾斜。側位X線顯示脫位者可見跖趾關節背伸，近節趾骨脫位於跖骨頭背側，還可見到近端趾間關節屈曲等錘狀趾表現。

2.西醫診斷標準：

參考【外科學】【中西醫結合微創技術治療拇外翻】。

〔1〕主訴前足底疼痛，前足第2~4跖趾關節單個或多個跖骨頭下胼胝體形成疼痛，行走時疼痛加重。

〔2〕查體見相應跖骨頭下方壓痛。

〔3〕跖趾關節可有腫脹、疼痛、壓痛，常伴有拇外翻、跖趾關節失穩、脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形。

〔4〕X線表現

足正位X線顯示跖趾關節間隙正常或消失，脫位者近節趾骨基底部與跖骨頭重疊，近節趾骨可向內或外傾斜。側位X線顯示脫位者可見跖趾關節背伸，近節趾骨脫位於跖骨頭背側，還可見到近端趾間關節屈曲等錘狀趾表現。

〔二〕分期標準

根據臨床表現及X線表現將其分為四期：

Ⅰ期：前足第2~4跖趾關節單個或多個跖骨頭下疼痛，行走時疼痛加重，可見拇外翻。足X線顯示跖趾關節間隙大致正常。

Ⅱ期：前足第2~4跖趾關節單個或多個跖骨頭下疼痛，行走時疼痛加重，胼胝體形成，可見拇外翻。足非負重位X線顯示跖趾關節間隙大致正常，負重位X線顯示跖趾關節間隙變窄或消失；或足MRI顯示跖板有損傷。

Ⅲ期：前足第2~4跖趾關節跖側跖骨頭下疼痛，胼胝體形成，跖趾關節失穩，壓痛明顯，偶見叉狀趾畸形，可見中度拇外翻。足非負重位X線顯示跖趾關節間隙變窄或消失，負重位X線顯示近節趾骨基底部與跖骨頭稍重疊。

Ⅳ期：前足第2~4跖趾關節跖側跖骨頭下疼痛，常伴有跖趾關節失穩、脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形，影響正常行走，常合併有重度拇外翻。足非負重位X線顯示近節趾骨基底部與跖骨頭重疊。

〔三〕證候診斷

1.風寒痹阻證：前足第2~4跖趾關節跖側跖骨頭下串痛，跖趾關節僵硬，活動不利，惡寒畏風，遇寒加重。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

2.氣滯血瘀證：前足第2~4跖趾關節跖側跖骨頭下刺痛，痛處固定，常伴有外傷史。舌質暗，脈弦。

3.痰濕阻絡證：前足第2~4跖趾關節跖側跖骨頭下疼痛腫脹，頭暈目眩，頭重如裹，納呆，舌暗紅，苔厚膩，脈滑。

4.肝腎不足證：前足第2~4跖趾關節跖側跖骨頭下疼痛，伴有耳鳴耳聾，腰膝酸軟，失眠多夢。舌紅少苔，脈弦。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.風寒痹阻證

治法：祛風散寒，通絡止痛

推薦方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨活、藁本、防風、炙甘草、川芎、蔓荊子等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.氣滯血瘀證

治法：行氣活血，通絡止痛

推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、熟地黃、當歸、白芍、川芎等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

3.痰濕阻絡證

治法：祛濕化痰，通絡止痛

推薦方藥：半夏白朮天麻湯加減。半夏、天麻、白朮、茯苓、橘紅、生薑、大棗、甘草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

4.肝腎不足證

治法：補益肝腎，通絡止痛

推薦方藥：腎氣丸加減。附子、桂枝、干地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔二〕特色療法

1.非手術治療

採用動態三維個體化足墊、中藥內服外用、針刀、封閉、針灸、手法按摩等保守治療。

2.手術治療

術前進行體格檢查；實驗室檢查；心電圖、胸片檢查；填寫手術知情同意書；數碼相機拍攝雙足外觀像；步態檢查。

術前予三黃湯合五味消毒飲加減 清熱解毒浴足〔生大黃、黃連、黃柏、苦參、蛇床子、川牛膝、蒲公英、紫花地丁、甘草等〕。每天2次，每次20min，浴足2~3天，若有足癬，可適當延長浴足時間。

〔1〕手術方法

①【適應症】Ⅰ期跖骨痛〔經保守治療無效〕患者。

術A：責任跖骨頭頸微創截骨跖骨頭手法抬高術

【手術操作要點及步驟】用小圓刀在要進行截骨的跖骨頭頸背側做縱行切口。切開皮膚皮下後，小骨膜剝離器剝離骨膜，將削磨鑽在跖骨頭頸部進行橫行截骨，沖洗切口。手法抬高截骨遠端，跖側足底放置一小塊紗布，以給予適當的上抬力量，包紮。

②【適應症】Ⅱ期跖骨痛患者。

術B：責任跖骨頭頸切開截骨抬高術

【手術操作要點及步驟】於病變跖趾關節背側做切口，逐層分離顯露跖趾關節，松解關節囊，於背側切開關節囊，跖屈脫位跖趾關節，擺鋸自跖骨頭背側關節緣處行第一次截骨，截骨線與足底平行，再在第一次截骨線的近端2~3mm處行第二次截骨，截骨面與第一次截骨面成10°左右夾角，取下楔形骨片截骨完畢後將遠端跖骨塊向近端推移並抬高，推移距離與抬高程度根據疼痛程度及相鄰跖骨長度關係決定，垂直截骨面有限固定。如跖板損傷者，行跖板修復術。

③【適應症】Ⅲ期跖骨痛患者。

術C：責任跖骨基底截骨短縮內固定術

【手術操作要點及步驟】於相應跖骨近端背側做切口，顯露跖骨。擺鋸於跖骨基底部近端背側向遠端跖側呈30°~45°斜形截骨，在遠端跖骨近側平行於上一截骨線做二次截骨，取出中間跖骨塊，短縮長度視脫位的程度而定。對位跖骨截骨端，檢查跖趾關節復位與否，以及各跖骨的排列及橫弓恢復情況，將截骨端置於適當位置，垂直截骨面加壓固定。

④【適應症】Ⅳ期跖骨痛患者

術D：責任跖骨基底截骨短縮內固定+跖趾關節切開復位克氏針固定術

【手術操作要點及步驟】截骨方法與③同。於跖趾關節背側做切口，松解關節囊，復位跖趾關節，自截骨端穿入1枚1.5mm克氏針固定復位跖趾關節，調整好截骨遠端跖骨位置後，垂直截骨面加壓固定。合併固定性錘狀趾可在穿入克氏針前，行近節趾間關節成形術。

如合併拇外翻者可同時手術矯正之。

術後外固定：

①支具外固定

②裹簾外固定法：

術A：於責任跖骨頭跖側放置一1cm*1cm小塊紗布，厚約5mm，以給予責任跖骨頭適當的上抬力量，予4列寬繃帶纏繞前足3圈後繞踝從足背過責任跖骨頭一側趾蹼，由跖側從足內側縱弓繞回足背，再繞踝由足背過責任跖骨頭另一側跖蹼，以此反覆三圈，使責任跖趾關節保持中立位，最後用寬膠布固定紗布。

術B、術C、術D：予4列寬繃帶纏繞前足3圈後繞踝從足背過責任跖骨頭一側趾蹼，由跖側從足內側縱弓繞回足背，再繞踝由足背過責任跖骨頭另一側跖蹼，以此反覆三圈，使責任跖趾關節保持中立位，最後用寬膠布固定紗布。

〔2〕術後中藥的辨證應用

①桃紅四物湯加減桃仁、紅花、當歸、生地黃、赤芍、川芎、防風、黃柏、枳殼、乳香、川萆薢、生甘草等。活血化瘀、消腫止痛，手術後1~2周水煎內服，或口服顆粒劑。

②六味地黃湯加減熟地黃、山萸肉、淮山藥、茯苓、澤瀉、生黃芪、當歸、赤芍、續斷、骨碎補、枳殼、煅自然銅〔先煎〕、炙甘草等。補腎壯骨、調補氣血，手術後3~12周水煎內服，或口服顆粒劑。

③術後外洗方加減寬筋藤、鈎藤、金銀花藤、王不留行、劉寄奴、防風、大黃、荊芥等。術後6周去除外固定包紮後，水煎外洗足部，以活血消腫、舒筋活絡，增加關節活動度。每日2次，每劑藥可熏洗1~2天，7~10天為1個療程。

〔3〕術後『三結合』康復原則與理筋手法應用

術後練功遵循『三結合』原則，即醫患配合、主動與被動結合、動靜結合。

①擺動練習行踝關節伸屈活動及踝關節環繞運動，以活動踝關節及牽拉小腿肌肉，手術當日即可行，每天6~8次，每次5~10min。

②足趾背伸跖屈練習足趾主動背伸、跖屈，活動跖趾及趾間關節，重點以責任跖趾關節為主，每天6~8次，每次5~10min。

③患肢肌肉等長收縮訓練每日6~8次，每次時間以不引起肌肉過度疲勞為宜，一般需5~10min或更長。

④跖趾關節的理筋手法患者取仰臥位，患肢屈膝，術者面向患者站立，上方手放在跖骨上，拇指在足底，食指放在足背，下方手放在相應的趾骨近端，拇指在足底，食指在足背，上方手固定，下方手將趾骨上下推動並維持，使關節增加活動。此法一般在術後6周開始進行，指導患者自行操作。

⑤其他治療

針刺治療：體針療法、耳針療法、穴位貼敷療法、灸法、中藥熱奄包療法等。

〔三〕西藥治療

出現感染征者，合理應用抗生素；出現下肢靜脈血栓者，採用溶栓及抗凝治療；出現其他併發症採用對症治療。

〔四〕護理調攝要點

心理護理：耐心向患者講解跖骨痛的病因和治療方法等，使患者拋開顧慮，積極配合護理。

生活方式指導：〔1〕避免長期負重，術後6周內可下地，保持生活自理。〔2〕姿勢：平臥時抬高患肢，高於心臟水平。〔3〕飲食：宜清淡為主，避免膏粱厚味。

三、療效評價

〔1〕一般項目觀察方法跖痛症患者分別與治療前及手術後3、6、12個月複診4個時間點時進行檢查。檢查VAS疼痛評分、壓痛指數、ACFAS評分、關節活動度，觀察跖骨頭下壓力變化情況〔必要時可行步態測試〕。

〔2〕X線片的觀察方法

患者X線檢查非常重要，它決定了病情的分度和手術方案的選擇。患者術前常規拍攝足部負重位和非負重位兩套片子，以資對比。

1〕非負重位攝片方法受試者坐在椅子上，雙足垂直放於X線片盒上，膝關節屈曲，小腿垂直地面，X線投照方向與人體縱軸成15°，球管距片盒1米。如果單足攝片，則中心光束對準足舟骨外側部；如果雙足攝片，則中心光束對準兩舟骨之間位置。攝片條件：50KV，6mAs2。

2〕負重位攝片方法受試者站於X線片盒上，膝關節伸直，小腿垂直地面，X線投照方向與人體縱軸成15°，球管距片盒1米。如果單足攝片，則中心光束對準足舟骨外側部；如果雙足攝片，則中心光束對準兩舟骨之間位置。攝片條件：50KV，6mAs2。

X線檢查應於治療前及術後定期檢查。X線具體觀察和測量方法如下：①術前X線分度方法的判定由三名副高職稱以上從事足踝骨科醫師組成專門的X線觀察評判組，獨立對跖痛症跖趾關節的X線分度進行判定，判定結果採用簡單多數原則確定，有爭議的片子進行三方協商確定。②術後X線觀察手術後及術後2周主要觀察截骨端位置、跖趾關節復位情況、內固定物位置及是否恢復了協調的Maestro曲線等。術後主要觀察截骨端癒合情況，有無延遲癒合、不癒合和畸形癒合。同時觀察跖趾關節有無再脫位，內固定物有無鬆動、斷裂等。

〔3〕步態壓力檢測觀察方法

採用步態壓力測試系統，測試前記錄受試者性別、年齡、職業、住址等一般信息。測量受試者身高、體質量以及足長足寬等相關信息，並錄入系統存儲。

分別觀察患者術前及術後3、6、12個月複查時病變跖骨頭下壓力變化。①靜態測試觀察方法靜態站立時觀測病變跖骨頭下壓力，分別測量3次，記錄並取平均值。②動態測試方法步態周期中觀測病變跖骨頭下最大衝量，分別測量3次，記錄並取平均值。

〔4〕症狀積分統計

治療前積分：治療前各項得分之和。

治療後積分：最後就診各項得分之和。

療效指數＝〔治療前積分－治療後積分〕/治療前積分×100％

優：症狀體徵消失或基本消失，療效指數≥90％；ACFAS評分≥90分。

良：症狀體徵明顯改善，療效指數≥70％，＜90%；ACFAS評分≥80分，＜90分。

可：症狀體徵均有好轉，療效指數達≥30％，＜70%；ACFAS評分≥60分，＜80分。

差：症狀體徵無明顯改善，療效指數達30％以下；ACFAS評分＜60分。

參考文獻

[1]溫建民,張玉亮,孫衛東,等.微創截骨跖骨頭抬高術治療跖趾關節無脫位型跖痛症的臨床療效分析[J].中國中醫骨傷科雜誌,2016,24(7):44-46.

[2]孫衛東,李晏樂,溫建民,等.基於X線分度的跖痛症臨床治療方案研究[J].中國骨與關節損傷雜誌,2017,32(2):168-171.

[3]張玉亮,溫建民,孫衛東,等.責任跖骨頭斜行截骨術治療跖趾關節未脫位型跖痛症[J].中醫正骨,2016,28(2):55-58.

[4]韓金昌,溫建民,耿成武,等.跖骨近端短縮跖趾關節復位術治療跖痛症合併重度跖趾關節脫位臨床療效分析[J].中國骨與關節損傷雜誌,2013,28(8):740-742.

足底病〔跖骨痛〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷為跖骨痛需手術治療的住院患者

一、足底病〔跖骨痛〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象：

中醫診斷：足底病〔TCD編碼：BWC035〕

西醫診斷：跖骨痛〔ICD編碼：M77.401〕

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：

參照【中醫骨傷科學】【足踝外科學】【中西醫結合微創技術治療拇外翻】擬定診斷標準。

①前足第2~4跖趾關節單個或多個跖骨頭下胼胝體形成，行走時疼痛加重，勞累後明顯，休息後減輕，疼痛性質多為刺痛、脹痛、或隱痛等。

②慢性起病，逐漸加重或反覆發作。

③常見跖趾關節腫脹、壓痛，遇寒則重，常伴有拇外翻、跖趾關節脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形等，舌暗，苔白，脈弦緊。

④X線表現

足正位X線顯示跖趾關節間隙正常或消失，脫位者近節趾骨基底部與跖骨頭重疊，近節趾骨可向內或外傾斜。側位X線顯示脫位者可見跖趾關節背伸，近節趾骨脫位於跖骨頭背側，還可見到近端趾間關節屈曲等錘狀趾表現。

〔2〕西醫診斷標準：參考【西醫外科學】、【中西醫結合微創技術治療拇外翻】。

①主訴前足底疼痛，前足第2~4跖趾關節單個或多個跖骨頭下胼胝體形成疼痛，行走時疼痛加重。

②查體見相應跖骨頭下方壓痛。

③跖趾關節可有腫脹、疼痛、壓痛，常伴有拇外翻、跖趾關節失穩、脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形。

④X線表現

足正位X線顯示跖趾關節間隙正常或消失，脫位者近節趾骨基底部與跖骨頭重疊，近節趾骨可向內或外傾斜。側位X線顯示脫位者可見跖趾關節背伸，近節趾骨脫位於跖骨頭背側，還可見到近端趾間關節屈曲等錘狀趾表現。

2.分期標準：

根據臨床表現及X線表現將其分為四期：

Ⅰ期：前足第2~4跖趾關節單個或多個跖骨頭下疼痛，行走時疼痛加重，可見拇外翻。足X線顯示跖趾關節間隙大致正常。

Ⅱ期：前足第2~4跖趾關節單個或多個跖骨頭下疼痛，行走時疼痛加重，胼胝體形成，可見拇外翻。足非負重位X線顯示跖趾關節間隙大致正常，負重位X線顯示跖趾關節間隙變窄或消失；或足MRI顯示跖板有損傷。

Ⅲ期：前足第2~4跖趾關節跖側跖骨頭下疼痛，胼胝體形成，跖趾關節失穩，壓痛明顯，偶見叉狀趾畸形，可見中度拇外翻。足非負重位X線顯示跖趾關節間隙變窄或消失，負重位X線顯示近節趾骨基底部與跖骨頭稍重疊。

Ⅳ期：前足第2~4跖趾關節跖側跖骨頭下疼痛，常伴有跖趾關節失穩、脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形，影響正常行走，常合併有重度拇外翻。足非負重位X線顯示近節趾骨基底部與跖骨頭重疊。

3.證候診斷

〔1〕風寒痹阻證

〔2〕氣滯血瘀證

〔3〕痰濕阻絡證

〔4〕肝腎不足證

〔三〕治療方案的選擇

參考中華中醫藥學會印發的『跖骨痛診療方案〔2018年版〕』

1.診斷明確，第一診斷為跖骨痛

2.患者適合併接受中醫治療

〔四〕標準住院日為≤21天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合跖骨痛的患者。

2.經保守治療無效患者。

3.嚴重糖尿病病人；急性感染性疾病患者；嚴重的神經損傷者，不進入本路徑。

4.患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌、脈特點。特別要注意足部疼痛的性質、部位，跖趾關節的活動度及其『筋出槽、骨錯縫』的變化情況。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

雙足正側位〔負重位+非負重位〕；血常規、尿常規、便常規、生化全項、感染八項、凝血四項；心電圖；胸片；步態檢查。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如雙足CT或MRI、血沉、類風濕因子、C-反應蛋白等。

〔八〕治療方案

1.辨證論治

〔1〕風寒痹阻證：祛風散寒，通絡止痛

〔2〕氣滯血瘀證：行氣活血，通絡止痛

〔3〕痰濕阻絡證：祛濕化痰，通絡止痛

〔4〕肝腎不足證：補益肝腎，通絡止痛

2.特色治療

〔1〕手術治療

①針對Ⅰ期患者採用責任跖骨頭微創截骨加手法抬高術治療；

②針對Ⅱ期患者對責任跖骨頭採用開放截骨抬高術治療，如跖板損傷者，行跖板修復術；

③針對Ⅲ期患者採用責任跖骨近端短縮跖骨頭抬高內固定術治療；

④針對Ⅳ期患者採用跖趾關節切開復位克氏針固定加跖骨近端短縮跖骨頭抬高內固定術治療。

如合併拇外翻可同時矯正之。

所有患者均可：

①術前採用清熱解毒、殺蟲祛濕中藥外用；

②術後採用骨折二期辯證施治，給予活血利水、接骨續筋、補腎壯骨中藥口服；

③早中晚期給予不同方式的中醫康復手法治療；

④術後外固定採用『裹簾法』外固定或肢具外固定；

⑤術後用特製矯形鞋。

〔2〕其他治療

①針刺治療：體針療法，耳針療法

②穴位貼敷療法

③灸法

④中藥熱奄包療法

⑤促進骨折癒合療法

⑥康復療法

〔九〕出院標準

1.前足第2~4跖趾關節跖側跖骨頭下疼痛症狀消失或明顯好轉，跖趾關節畸形基本糾正，切口癒合良好。

2.日常生活能力基本恢復，能下地活動。

3.無需繼續住院治療的併發症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併有其他系統疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3.治療過程中發生了病情變化，出現嚴重併發症，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行，退出該路徑。

二、足底病〔跖骨痛〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷為足底病〔跖骨痛〕〔TCD編碼：BWC035、ICD編碼：M77.401〕

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

發病時間：年月日時分 住院日期：年月日 出院日期：年月日

標準住院日：≤21天 實際住院日：天

牽頭分會：

中華中醫藥學會外治分會

牽 頭 人：

溫建民〔中國中醫科學院望京醫院〕

主要完成人：

溫建民〔中國中醫科學院望京醫院〕

溫冠楠〔中國中醫科學院望京醫院〕

程 桯〔中國中醫科學院望京醫院〕

佟 雲〔北京市豐盛骨傷科醫院〕

鄭志永〔河北省秦皇島中醫醫院〕